Psikoterapi Singkat Pada Pasien Dengan Kondisi Medis Umum

Psikoterapi Singkat Pada Pasien Dengan Kondisi Medis Umum Andri Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) andri@ukrida.ac.id PENDAHULUAN Psikoterapi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari kemampuan psikiater dalam merawat pasien-pasiennya. Beberapa kasus psikiatri yang ditemukan di klinik malahan lebih mengedepankan psikoterapi daripada psikofarmaka. Psikiater yang bekerja di rumah sakit umum sebagai bagian dari tenaga konsultan ataupun sebagai anggota tim dari suatu tim medis khusus juga akan sering melakukan psikoterapi pada pasiennya. Hanya saja biasanya psikoterapi yang dilakukan oleh psikiater pada pasien dengan kondisi medis umum agak berbeda dengan apa yang dilakukan pada pasien psikiatri yang tanpa mengalami kondisi medis umum. (Wise and Rundell,2005) Pasien dengan kondisi medis umum sering kali mengalami gangguan mental emosional karena menderita sakitnya. Mereka juga sering kali menggunakan mekanisme adaptasi yang kurang dewasa walaupun pada banyak kondisi keadaan sakit berat pun dapat diterima dengan baik oleh pasien. Laporan dari Academy of Psychosomatic Medicine yang dipaparkan pada presentasi berjudul Value Added by CL/PM Services to Prevention & Treatment of Mental Disorders in the General Hospital mengatakan bahwa faktor psikososial bertanggung jawab terhadap 18-20% hari perawatan pasien di rawat inap (Saravay et al, 2010). Walaupun demikian pasien biasanya tidak menyadari adanya kondisi mental emosional yang dialaminya. Hal ini yang membuat proses konsultasi dan psikoterapi oleh psikiater biasanya terjadi karena permintaan dokter yang merawat pasien dan bukan dari pasiennya sendiri. PSIKOTERAPI MEDIS Psikoterapi yang dilakukan oleh pasien dengan kondisi medis umum di rumah sakit umum pada banyak kepustakaan dikenal dengan istilah psikoterapi medis atau medical psychoterapy (Wise and Rundell, 2005). Psikoterapi yang dilakukan oleh psikiater biasanya dilakukan di ruang praktek psikiatri yang terjamin kerahasiaan dan

kenyamanannya. Hal ini sering kali tidak terjadi pada saat kondisi psikoterapi yang dilakukan pada pasien dengan kondisi medis umum di ruang rawat. Psikoterapi yang dilakukan di praktek psikiatri dengan yang dilakukan di ruang rawat agak berbeda baik dari segi kebutuhan pasien dan kondisi yang terkait dengan tindakan psikoterapi itu sendiri. Pada psikoterapi yang dilakukan pada pasien dengan gangguan medis umum di ruang rawat inap maka biasanya kebutuhan akan konsultasi psikiatri termasuk di dalamnya psikoterapi adalah atas keinginan dokter yang merawat pasien. Pada kondisi ini psikiater yang memilih pasien dan bukan sebaliknya. Hal yang mendorong dokter untuk mengkonsultasikan kepada psikiater untuk dilakukan psikoterapi biasanya berhubungan dengan kondisi mental emosional pasien yang mempersulit penyembuhan dan perawatan pasien. Kondisi mental emosional yang dimaksud biasanya berhubungan dengan ciri kepribadian tertentu yang dimiliki pasien. Selain itu pasien dikonsulkan kepada psikiater untuk dilakukan psikoterapi jika terdapat masalah hubungan komunikasi antara pasien dan staf rumah sakit yang sekiranya dianggap dapat menghambat terapi pasien. Pada kenyataan di praktek sehari-hari, pasien sering kali banyak yang tidak mengetahui dirinya dikonsulkan kepada psikiater. Walaupun seharusnya ada informasi sebelumnya dari pihak dokter yang merawat kepada pasien akan kepentingan konsultasi ke psikiater, tapi banyak juga pasien baru menyadari dirinya dikonsulkan ke psikiater saat psikiater sudah ada di samping tempat tidurnya. Inilah yang membuat pasien kurang termotivasi untuk menjalani psikoterapi yang diberikan atas saran dokter yang merawat karena bukan atas keinginan pasien sendiri. Namun demikian banyak pasien yang menyenangi proses psikoterapi ini. Pasien sering menganggap bahwa konsultasi dengan psikiater dalam cakupan psikoterapi adalah suatu bonus dalam perawatan medisnya. Banyaknya hal yang mempengaruhi proses psikoterapi pada pasien dengan kondisi umum di perawatan inap membuat psikiater biasanya melakukan psikoterapi secara singkat. Singkat dalam hal ini diartikan dari waktu pertemuan dan jumlah sesi psikoterapi yang diberikan. PSIKOTERAPI SINGKAT Psikoterapi singkat adalah suatu teknik psikoterapi yang dilakukan dengan keterbatasan waktu untuk tiap sesi dan keterbatasan jumlah sesi yang direncanakan.

Psikoterapi singkat juga biasanya hanya membahas satu atau dua topik utama saja di setiap sesi psikoterapinya (Lolak, 2010). Hal ini dilakukan karena pasien dalam kondisi medis umum sering dalam kondisi yang tidak memungkinkan untuk bertemu dengan psikiater dalam waktu yang cukup dan dengan tingkat privasi yang diharapkan. Beberapa hal yang menghambat dan perlu mendapatkan modifikasi ketika melakukan psikoterapi pada pasien dengan gangguan medis umum adalah keterbatasan waktu dan kondisi medis serta kognitif pasien. Keterbatasan waktu saat melakukan psikoterapi pada pasien gangguan medis umum sebenarnya juga disebabkan karena kondisi medis umum serta kognitif pasien sendiri. Kita mengetahui bahwa pasien seringkali dikonsultasikan ke psikiater biasanya jika dokter yang merawat pasien menemukan adanya suatu gejala-gejala demoralisasi yang biasanya diterjemahkan dengan permintaan konsultasi Apakah terdapat depresi pada pasien?. Mohon tata laksana di bidang sejawat (Griffith JL dan Gaby L, 2005) Demoralisasi mengacu pada berbagai hal yang berhubungan dengan ketidakberdayaan, putus asa, kebingungan dan perasaan tidak mampu yang subyektif yang dirasakan seseorang. Mereka merasa gagal memenuhi harapan diri sendiri dan harapan orang lain terhadap mereka dalam mengatasi kondisi yang menantang hidup. (Griffith JL dan Gaby L, 2005). Sering kali kita menemukan pasien yang menjadi tidak nyaman karena menjadi beban bagi keluarga yang merawatnya. Pasien demikian biasanya merasakan dirinya tidak mampu untuk memenuhi harapan dirinya untuk tetap sehat. Sering kali kondisi ini memicu suatu afek depresi pada pasien. Demoralisasi sering kali disamakan dengan depresi yang juga sering dikemukakan pasien sebagai gejala-gejala yang berhubungan dengan gangguan tidur, kurangnya nafsu makan dan kelelahan. Hal ini bisa dibedakan dari gangguan depresi karena respon mood terhadap perubahan situasi masih ada terutama untuk hal-hal yang menyenangkan pasien. Kunjungan teman, berita yang baik akan prognosis penyakit dan membaiknya gejala adalah hal-hal yang bisa secara cepat mengubah mood pasien. Seorang ahli bernama De Figueiredo menyatakan bahwa demoralisasi adalah lebih kepada perasaan inkompeten yang subyektif tentang apa yang bisa dilakukan pasien terhadap dirinya. Gambaran klinis apati merupakan yang paling sering digambarkan pada pasien yang mengalami demoralisasi. (Griffith JL dan Gaby L, 2005).

Karena hal itu maka pada psikoterapi yang dilakukan pada pasien dengan kondisi medis umum, psikiater bahkan bisa memberikan pasien kenyamanan dalam satu kali pertemuan saja (Lolak, 2010). Hal ini disebabkan karena psikiater CL diharapkan dapat mengkombinasikan wawancara diagnostik, menentukan kepribadian, menentukan diagnosis dinamik dan melakukan psikoterapi dalam satu kali pertemuan saja. Salah satu teknik wawancara yang dianggap cocok apalagi bagi psikiater CL adalah anamnesis asosiatif yang merupakan turunan dari proses psikoanalitik asosiasi bebas.(wise and Rundell, 2005). Penggagasnya Deutsch dan Murphy (1955) menemukan bahwa data psikologis dan fisiologis bisa didapatkan dengan membiarkan pasien berbicara panjang lebar tentang gejala-gejalanya. Mereka melihat bahwa pasien pada saat melakukan anamnesis asosiatif tersebut terbawa dalam komunikasi yang tanpa sadar mencampurkan keluhan-keluhan emosional dan fisik. Lebih lanjut mereka mengatakan bahwa pada kondisi ini sangat mungkin mengobservasi keluhan fisik dan keluhan psikis secara bersamaan. Lewat pengulangan kata-kata kunci yang berhubungan dengan suasana perasaan dan keluhan fisik, pasien secara aktif distimulasi oleh psikiater untuk memberikan informasi yang dibutuhkan. (Wise and Rundell,2005). Beberapa komponen yang dilakukan pada saat psikiater melakukan psikoterapi singkat kepada pasiennya perlu memenuhi beberapa hal di bawah ini : A. Mengidentifikasikan masalah dan tujuan Beberapa masalah yang dapat merespon baik psikoterapi singkat yang dilakukan oleh psikiater CL adalah depresi, gangguan penyesuaian, kehilangan dan kedukaan, beradaptasi dengan kondisi sakit dan berita-berita terkaitnya, konflik dengan staf rumah sakit dan keluarga, ketakutan akan prosedur pengobatan dan tindakan serta demoralisasi. Sedangkan tujuan yang biasanya ditetapkan dalam melakukan psikoterapi singkat adalah mengurangi intensitas gejala, lebih mampu beradaptasi dengan menggunakan mekanisme pertahanan yang lebih adaptif, meningkatkan kepercayaan diri, meningkatkan hubungan baik dengan staf serta meningkatkan kerjasama pasien untuk proses penyembuhan yang lebih baik.

B. Mengevaluasi Kepribadian dan Psikodinamika Pasien Salah satu hal yang bisa ditentukan saat wawancara pertama dalam proses psikoterapi pasien dengan gangguan medis umum adalah menentukan kekuatan egonya (ego strength) apakah termasuk yang baik atau tidak. Hal ini akan menentukan sekiranya jenis psikoterapi apa yang bisa dilakukan. Selain itu juga seorang psikiater CL yang terampil dapat menentukan ciri kepribadian pasien, kemampuan kognitif saat ini dan mekanisme pertahanan yang biasa digunakan pasien. Kebanyakan pasien yang dikonsulkan untuk menjalani psikoterapi singkat dengan seorang psikiater CL di rumah sakit biasanya memiliki ego strength yang kurang baik. Beberapa hal yang bisa dilakukan oleh seorang psikiater CL pada kondisi ini adalah melakukan atau memberikan saran-saran yang aktif dan berusaha melatih pasien menjalankan saran-saran itu. Psikiater juga berusaha untuk memanipulasi lingkungan di sekitar pasien salah satunya dengan memberikan bantuan religius, bantuan dari keluarga dan berbicara dengan dokter atau staf yang merawat pasien. Komunikasi antar pasien dan dokter serta staf rumah sakit harus diefektifkan yang sayangnya hal ini kadang tidak terjadi pada kenyataan sehari-hari. Sering kali pasien kebingungan akan apa yang terjadi pada dirinya, untuk itu psikiater CL yang bertugas juga perlu memahami tentang kondisi medis pasien dan dampaknya terhadap kondisi mental emosional pasien. Pasien juga dibantu untuk mengekspresikan apa yang dialami atau bagaimana mengungkapkan hal tersebut dengan cara yang lebih sehat. Psikiater CL dapat memberikan ijin kepada pasien untuk mengungkapkan kemarahan dan frustasinya tentang kondisi sulit yang dialaminya. Prinsip yang perlu diketahui oleh psikiater CL yang melakukan psikoterapi singkat adalah bahwa hal-hal yang dialami pasien itu mempunyai makna dan kesuksesan terapi itu didasarkan pada kemampuan untuk memahami hal-hal tersebut. Kondisi medis pasien saat ini juga memicu konflik-konflik di masa lalu yang belum selesai berhubungan dengan diri sendiri dan keluarga yang terkadang terkait dengan trauma masa lalu. Dalam hal ini seorang psikiater CL di ranah medis lebih sering menggunakan teknik psikoterapi suportif yang juga berfungsi sebagai penghubung antar berbagai aspek pada diri pasien. Intervensi yang dilakukannya juga berhubungan dalam meningkatkan rasa percaya diri pasien terhadap kondisi yang dialaminya.

Untuk itu sering kali psikiater CL perlu lebih aktif, fleksibel dan kadang bersikap informal untuk meningkatkan hubungan terapeutik yang lebih baik dengan pasiennya. Kemampuan mengkomunikasikan kepada pasien bahwa psikiater mengerti akan apa yang dialami pasien mampu membuat pasien merasa lebih dihargai, meningkatkan mawas dirinya dan mengurangi perasaan terisolasi. (Lolak, 2010) C. Hal Yang Harus Dipenuhi Terapis Ada beberapa hal yang harus dipenuhi oleh seorang psikiater yang bekerja melakukan psikoterapi singkat untuk pasiennya di ruang rawat inap medis. Beberapa di antaranya adalah : C.1. Efisien Karena waktu yang singkat maka psikiater CL yang melakukan psikoterapi pada pasien di ruang rawat harus segera menjalin hubungan terapeutik yang baik. Rapport yang baik dapat terbina dengan melakukan aturan tata cara bedside yang baik. Ada dua belas cara yang disarankan untuk melakukan tata cara bed side yang baik. 1. Mengambil tempat duduk dan melakukan terapi sambil duduk 2. Bersalaman dengan pasien, menyentuh atau tersenyum 3. Merespon terhadap kebutuhan dasar pasien ; mengambilkan air, menutupi tubuh pasien dengan selimut atau membantu posisi pasien yang nyaman 4. Memulai dengan mengatakan kepada pasien apa yang kita ketahui dan tanyakan respon pasien terhadap hal itu. 5. Tanyakan kepada pasien apa yang menjadi perhatiannya saat ini dan yang paling membuatnya tidak nyaman 6. Tanyakan kepada pasien tentang apa yang dia ketahui dan apa yang menjadi perhatiannya terhadap asal, penyebab dan prognosis penyakitnya 7. Tanyakan tentang dampak dari penyakit yang diderita pasien terhadap hubungannya dan perannya dalam kehidupan sehari-hari. 8. Tanyakan tentang hal-hal yang berkaitan dengan pencapaian pasien dalam proses terapi dan berikan pujian atas hal itu 9. Menyadari dan memperhatikan adanya penderitaan yang dialami pasien 10. Peka terhadap latar belakang pasien terkait budaya, agama, latar belakang politik. Jika kita tidak yakin tanyakan

11. Jelaskan kebutuhan untuk melakukan pemeriksaan MMSE 12. Mengakhiri wawancara dengan sesuatu yang konkret dan hindarkan penggunaan jargon medis yang membingungkan Efisiensi waktu juga diharapkan terjadi pada proses wawancara. Terutama untuk pasien yang mengalami gangguan nyeri dan kesulitan untuk berbicara lama, maka psikiater perlu untuk membatasi diri dan waktu dalam melakukan wawancara. Selain itu juga psikiater juga diharapkan mengerti bahwa kebanyakan pasien di ruang rawat inap seringkali disibukkan oleh adanya keluarga atau teman yang ingin mengunjungi pasien. C.2 Fleksibel Teknik yang digunakan mungkin akan berbeda untuk tiap sesi yang dimungkinkan untuk melakukan psikoterapi. Gunakan segala prinsip psikoterapi yang baik walaupun demikian kita harus tetap mampu untuk memodifikasi hal-hal yang sesuai dengan kenyataan di praktek. Psikiater yang bekerja di ruang rawat inap juga harus siap jika wawancaranya diganggu oleh sesuatu hal dan tetap merasa nyaman walaupun psikoterapi yang dia lakukan tidak tuntas. Untuk itu psikiater CL yang melakukan psikoterapi ini perlu untuk mampu menyesuaikan tujuan dan strategi tergantung situasi pasien. Terkadang juga psikiater tidak langsung memfokuskan terapi pada pasien yang dikonsulkan tetapi lebih kepada lingkungan pasien yang sekiranya bisa membantu tujuan membantu pasien tercapai. C.3. Ekletik Psikoterapi dalam konteks Consultation Liaison lebih mendasarkan pada bunga rampai dari ekletisme dengan tujuan agar lebih memahami pasien (dikutip dari Lipsitt 2002 oleh Lolak 2010). Psikiater dalam melakukan psikoterapi pada pasien dengan konteks CL memilih dan menggunakan berbagai macam keterampilan dan teknik yang sesuai sehubungan dengan kondisi pasien dan tujuan dari pengobatan. Kondisi ini akan membuat psikiater membutuhkan lebih dari satu pendekatan atau pendekatan yang berbeda di setiap kunjungannya (Lolak, 2010)

C.4. Kreatif Psikiater CL yang melakukan psikoterapi kepada pasien diharapkan mampu untuk berlaku kreatif sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan kepada pasien. Mendayagunakan segala potensi yang dimiliki rumah sakit adalah salah satunya. Kerjasama dengan tim lain di dalam rumah sakit misalnya terapis okupasi dalam hal meminta tanggapan balik atas apa yang telah dilakukan. Pada kondisi tertentu misalnya berhubungan dengan pasien yang memiliki kepribadian narsisistik atau yang memiliki rasa percaya diri yang rendah, psikiater bisa membuat pasien menjadi sarana belajar bagi yang lain misalnya mahasiswa kedokteran atau residen. C.5. Apa Adanya Seringkali psikiater tidak menyadari dirinya telah terlalu lelah atau kelebihan beban dalam kehidupan prakteknya sehari-hari. Untuk itu dia harus sadar bahwa hal tersebut bisa terjadi. Menerima kondisi ini sebagai bagian dari suatu hal yang biasa terjadi pada praktek sehari-hari akan membuat psikiater lebih mampu melayani pasiennya dengan baik. Psikiater juga perlu untuk mengetahui gayanya sendiri, kekuatan dan keterbatasannya. Kondisi ini sebenarnya berhubungan dengan ketika berhubungan dengan pasien karena pasien mengetahui jika psikiaternya tidak tulus dan tidak berlaku apa adanya. Untuk itulah psikiater diharapkan dapat menjaga dirinya sendiri agar hal-hal yang tidak nyaman berhubungan dengan diri sendiri dan pasien bisa diatasi. KESIMPULAN Psikoterapi singkat yang dilakukan oleh psikiater CL di rumah sakit umum pada pasien rawat inap adalah hal yang mungkin dan bisa dilakukan. Keterbatasan waktu, tempat dan privasi adalah hal-hal yang bisa menjadi hambatan dalam terapi. Namun demikian dengan melakukan tata laku bedside yang baik maka hal itu bisa dimungkinkan. Psikiater yang melakukan psikoterapi singkat pada pasien juga perlu memiliki sifat-sifat efisien, fleksibel, eklektik, kreatif, dan apa adanya agar proses dan tujuan psikoterapi tercapai. Referensi : Brief Bedside Psychotherapy in the Medically Ill ; Practical Steps and Suggestions by Sermsak Lolak, MD. Presented in Academy of Psychosomatic Medicine Meeting 2010.

Clinical Manual of Psychosomatic Medicine ; A Guide to Consultation Liaison Psychiatry. Wise MG,Rundel JR editors. American Psychiatric Publishing, Washington,2005. Griffith JL, Gaby L. Brief Psychotherapy at the Bedside: Countering Demoralization From Medical Illness Psychosomatics 2005; 46:109 116 Saravay SM,Pazuelo L, Kathol R, Kunkel E, Desan P, Steinberg M, Wulsin L. Value Added by CL/PM Services to Prevention & Treatment of Mental Disorders in the General Hospital in Adding Value to Healthcare Through Consultation-Liaison Psychiatry, Academy of Psychosomatic Medicine Module, 2007. Wyszynski AA. Psychological Issues in Medical Patients Autonomy, Fatalism, and Adaptation to Illness. in Manual of Psychiatric Care for the Medically Ill. Wyszynski AA, Wyszynski B. editors. American Psychiatric Publishing, Washington,2005.