Enzim jantung Troponin Troponin I jantung (ctni) dan troponin T jantung (ctnt) adalah protein dalam sel otot lurik yang merupakan penanda spesifik kerusakan jantung. Bila terjadi cedera pada jaringan miokardium, protein ini dilepaskan kedalam aliran darah dilihat dalam 1 jam terjadinya infark miokard (M 3 ) dan menetap selama satu minggu atau lebih. Tujuan untuk meneteksi dan mendiagnosis AMI dan reinfarksi. Serta untuk menilai kemungkinan penyebab nyeri dada. Nilai rujukan Hasil laboratorium dapat bervariasi. Beberapa laboratorium mungkin menyebut hasil positif jika uji tersebut memperlihatkan kadar yang dapat dideteksi, dan laboratoeium lain mungkin memberikan kisaran hasil yang abnormal. Normalnya, kadar ctni < 0,35 μg/l (SI, < 0,35μg/L). kadar ctni > 2,0μg/L (SI, >2,0 ug/l) member kesan adanya cedera jantung. Hasil immunoassay cepat ctnt kualitatif yang > 0,1μg/L (SI, >0,1 μg/l) dianggap positif terhadap cedera jantung. Selama cedera jaringan berlanjut, kadar troponin akan tetap tinggi. Temuan abnormal Kadar troponin meningkat secara cepat dan terdeteksi dalam 1 jam terjadinya cedera sel miokard. Kadar ctni tidak terdeteksi pada orang yang mempunyai cedera jantung. Factor yang mempengaruhi Olaharaga berat yang berlangsung lama (meningkatkan kadar troponin darah meskipun tanpa kerusakan jantung yang berarti). Obat-obat kardiotoksik seperti doksorubisin (meningkatkan kadar troponin darah). Penyakit ginjal, prosedur bedah tertentu (mungkin meningkatkan kadar troponin darah). Mioglobin
Mioglobin, yang biasanya ditemukan pada otot rangka dan otot jantung, berfungsi sebagai protein otot pengikat oksigen. Mioglobin dilepaskan kedalam aliran darah pada keadaan iskemia, trauma, dan inflamasi otot. Tujuan Sebagai uji yang nonspesifik, untuk memperlihatkan adanya kerusakan pada jaringan otot rangka dan otot jantung. Untuk meprediksi terjadinya eksaserbasi polimiositis. Secara spesifik, untuk menentukan apakan infark miokard (MI) telah terjadi. Nilai rujukan Nilai mioglobin normal adalah 0 sampai 0,09 μg/ml (SI, 5-70μg/L). Temuan abnormal Selain MI, kadar mioglobin yang meningkat dapat terjadi pada intoksikasi alcohol akut, dermatomiositis, hipotermia (dengan keadaan menggigil yang lama), distrofi otot, polimiositis, rabdomielitis, luka bakar berat, trauma, gagal jantung berat, dan lupus eritematosa sistemik. Factor yang memengaruhi Hemolisis atau scan radioaktif yang dilakukan dalam 1 minggu setelah diuji. Angina yang baru terjadi, kardioversi, atau saat uji yang tidak sesuai (mungkin meningkatkan kadar mioglobin). Injeksi I.M (mungkin memberikan hasil positif semu). Keratin kinase Keratin kinase (CK) adalah enzim yang berfungsi sebagai katalisator jalur metabolic kreatinin-kreatinin dalam sel-sel otot dan jaringan otak. Karena peranannya yang erat dalam produksi energy, CK mencerminkan katabolisme jaringan yang normal; kadar dalam serum yang meningkat menunjukkan trauma sel. Fraksinasi dan pengukuran ketiga isoenzim CK yang berbeda CKBB (CK1), CK-MB (CK 2 ) dan CK-MM (CK 3 ), telah menggantikan kadar CK total untuk menunjukkan lokasi
peningkatan dektruksi jaringan secara akurat. CK-BB paling sering ditemukan dijaringan otak. CK-MM dan CK-MB ditemukan terutama di otot rangka dan otot jantung. Sebagai tambahan, sub-unit dari CK-MB dan CK-MM, yang disebut isoform atau isoenzim, dapat diperiksa untuk meningkatkan sensitivitas uji. Tujuan Untuk mendeteksi dan mendiagnosis infark miokard akut (MI) dan reinfark (yang digunkan terutama CK-MB). Untuk menilai penyebab nyeri dada yang mungkin dan memantau beratnya iskemia miokard setelah operasi jantung, kateterisasi jantung, dan kardioversi (yang digunakan terutama CK- MB). Untuk mendeteksi dermatomiokaletal yang penyebabnya bukan neurogenik seperti distrofi otot Duschenne ( yang digunakan terutama CK total). Nilai rujukan Nilai CK total ditentukan oleh sinar ultraviolet atau pengukuran kinetic berkisar antara 55 170 U/L (SI, 0,94 sampai 2,89 μkat/l) pada lelaki dan antara 30 135 U/L (SI, 0,51 sampai 2,3 μkat/l) pada perempuan. Kadar CK mungkin secara berarti lebih tinggi pada orang yang berotot. Bayi sampai usia 1 tahun yang mempunyai kadar 2 sampai 4x lebih tinggi daripada kadar pada orang dewasa, mungkin mencerminkan trauma kelahiran dan perkembangan otot lurik. Kisaran normal dari kadar isoenzim adalah sebagai berikut: CK-BB, tidak terdeteksi; CK-MB, <5% (SI, < 0,05); CK-MM, 90% sampai 100% (SI, 0,90 1,00). Temuan abnormal CK-MM menentukan 99% dari CK total yang normalnya terdapat dalam serum. Isoenzim CK-BB yang terdeteksi mungkin menunjukkan, tapi tidak memastikan, suatu diagnosis cedera jaringan otak, tumor ganas yang menyebar, syok berat, atau gagal ginjal. Kadar CK-MB >5% dari CK total menunjukkan MI, khususnya jika rasio isoenzim laktat dehidrogenase >1 (LD yang melonjak). Pada MI akut dan setelah operasi jantung, CK-MB mulai meningkat dalam 2-4 jam, mencapai puncaknya dalam 12-24 jam; peninggian yang persisten dan kadar yang meningkat menunjukan adanya kerusakan miokardium yang sedang berlangsung. Kadar CK total secara kasar mengikuti pola yang sama, tapi kemudian sedikit
meningkat. Kadar CK-MB mungkin tidak meningkat pada gagal jantung atau selama angina pectoris yang tidak disertai oleh nekrosis sel miokard. Cedera otot rangka yang serius yang terjadi pada distrofi otot tertentu, poliomyelitis, dan mioglobinuria berat mungkin mengakibatkan peningkatan CK-MB yang ringan karena isoenzim tersebut dalam jumlah kecil terdapat dalam beberapa otot rangka. Nilai CK-MM meningkat mengikuti kerusakan otot rangka akibat trauma, seperti operasi dan injeksi I.M. akibat penyakit-penyakit, seperti dermatomiositis dan distrofi otot (kadarnya mungkin 50-100 kali normal). Peningkatan kadar CK-MM yang moderat terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme; peningkatan yang tajam terjadi pada aktivitas otot yang disebabkan oleh agitasi, seperti selama suatu episode psikotik akut. Kadar CK total mungkin meningkat pada pasien dengan hipokalemia, hipertemia maligna, dan kardiomiopati alkoholik. Kadar CK mungkin juga meningkat setelah kejang dan kadangkala pada pasien yang menderita infark paru dan otak. Troponin I dan troponin C jantung terdapat pada sel-sel kontraktil dari jaringan miokardium, dan dilepaskan pada keadaan cedera jaringan miokardium. Kadar troponin meningkat dalam 1 jam terjadinya infrak dan mungkin tetap tinggi sampai 14 hari. Factor yang memengaruhi Hemolisis akibat perlakuan yang kasar terhadap sampel. Tidak mengirimkan sampel ke laboratorium segera atau tidak membekukan serum jika uji ditunda selama lebih dari 2 jam (mungkin akan menurunkan konsentrasi Kreatin Kinase) Tidak mengambil sampel pada waktu yang dijadwalkan (mungkin akan menghilangkan kadar puncak). Halotan dan suksinilkolin, alcohol, litium, asam amiokaproat dalam dosis besar, prosedur diagnosis invasive, olahraga berat atau pijatan otot yang baru dilakukan, batuk hebat, dan trauma. Operasi yang melibatkan otot rangka (menigkatkan kadar CK total). Dapus enzim jantung Muttaqin H, Ramadhani D, editor. Buku pegangan uji diagnostic. Edisi ke-3. Jakarta; Penerbit buku kedokteran EGC. 2010.h191-99.
ELEKTROKARDIOGRAM [EKG] Alat ini merekam aktivitas listrik sel di atrium dan ventrikel serta mernbentuk gelombang dan kompleks yang spesifik. Aktlvitas listrik tersebut didapat dengan menggunakan elektroda di kulit yang dihubungkan dengan kabel ke mesin EKG. Jadi EKG merupakan voltmeter yang merekarn aktivitas listrik akibat depolarisasi sel otot jantung. INTERPRETASI EKG Secara sistematis, interpretasi EKG dilakukan dengan menentukan: Ritme atau irama jantung Frekuensi (laju QRS) Morfologi gelombang P (cari tanda kelainan atrium kiri atau atrium kanan} Interval PR Kompleks QRS: - Aksis iantung - Amplitudo (cari tanda hipemofi ventrikel kirifventrikel kanan) - Durasi - Morfologi [ada atau tidak gelombang Q patologis atau gefombang R tinggi di V1] Segrnen ST [apakah ada tanda iskernia, injuri atau infark miokard] Gelombang T lntervai QT Gelombang U A. Menentukan irama jantung Karakterislik sinus ritme: Laju : 60-100x/menit. Ritme : Interval P-P regular, interval R-R regular. Gelombang P : Positif (upright) di sadapan II, selalu diikuti kompleks ORS. PR interval : 0,12 0,20 detik dan konstan dari beat to beat. Durasi QRS : kurang dari 0,10 detik kecuali ada gangguan konduksi intraventrlkel.
B. Menentukan frekuensi jantung [ Laju QRS ] Ada 3 metode yaitu: 1. Tiga ratus (300) dibagi jumlah kotak besar antara R-R. 2. Seribu lima ratus (1500) dibagi jumlah kotak kecil antara R-R. 3. Hitung jumlah gelombang QRS dalam 6 detik, kemudian dikalikan 10, atau dalam 12 detik dikalikan dengan 5. C. Morfologi gelombang P Berbagai morfologi gelombang P dapat dilihat dibawah ini :
D. Menentukan interval PR E. Analisis kompleks QRS Analisis terdiri dari: - Menentukan aksis jantung Sumbu jantung (aksis) ditentukan dengan menghitung jumlah resultan defleksi positif dan negatif kompleks QRS rata-rata di sadapan I sebagai sumbu X dan sadapan avf sebagai sumbu Y (gambar dibawah ini). Aksis normal berkisar antara -30 sampai+110. Beberapa pedoman yang dapat digunakan untuk menentukan aksis jantung adalah: a. Bila hasil resultan sadapan I pasitif dan avf positif, maka sumbu jantung (aksis) berada pada posisi normal. b. Bila hasil resultan sadapan I positifdan avf negatif jika resultan sadapan II positif : aksis normal. tetapi jika sadapan ll negatif maka deviasi aksis ke kiri {LAD= left axis deviation} berada pada sudut -30 sampai -90. c. Bila hasil resultan sadapan I negatif dan avf positif, maka deviasi aksis ke kanan {RAD=right axis deviation} berada pada sudut +110 sarnpai +180. d. Bila hasil resultan sadapan I negatif darn avf negatif, maka deviasi aksis kanan atas, berada pada sudut -90 sampai +180. Disebut juga daerah no man's land. - Hitung durasi kompleks QRS - Evaluasi tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri/kanan serta cari apakah terdapat morfologi blok cabang berkas kiri atau blok cabang berkas kanan.
GAMBARAN EKG PADA ISKEMIA, INJURI, DAN INFARK MIOKARD Sindroma koroner akut {SKA} merupakan suatu sindroma klinis yang terdiri dari angina pektoris tidak stabil. infark miokard akut (IMA) tanpa elevasi segmen ST dan IMA dengan elevasi segmen ST. Keadaan ini ditandai dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dan kemampuan pembuluh darah koroner menyediakan oksigen yang cukup untuk rnetabolisme rniokard. Mekanisme dasar SKA berupa disrupsi plak dan pembentukkan trombus akut pada arteri koroner. Segmen ST dan gelombang T pada iskemia miokard Iskemia miokard akan memperlambat proses repolarisasi, sehingga pada EKG dijumpai perubahan segmen ST (depresi) dan ge ombangt(inversi) tergantung beratnya iskernia serta waktu pengambilan EKG. Spesifisitas perubahan segrnen ST pada iskemia tergantung morfologinya. Diduga iskemia jika depresi segmen ST lebih dari 0.5 mm [setengah kotak kecil) dibawah garis baseline (garis isoelektris) dan 0,04 detik dari J point. Pada uji latih jantung dengan beban, jika terdapat depresi segmen ST tipe horisontal atau downslope sebesar 1 mm darn 80 rnilidetlk dari J point, maka disebut respon iskemia positif.
Perubahan EKG pada injuri miokard Sel miokard yang mengalami injuri tidak akan berdepolarisasi sempurna, secara elektrik lebih bermuatan positif dibanding daerah yang tidak mengalami injuri dan pada EKG tampak gambaran elevasl segmen ST pada sadapan yang berhadapan dengan lokasi injuri. Elevasi segmen ST berrnakna jika elevasi 1 mm (1 kotak kecil) pada sadapan ekstrernitas dan 2 mm pada sadapan prekordial di dua atau lebih sadapan yang menghadap daerah anatomi jantung yang sama. Perubahan segmen ST, gelombang T dan kompleks QRS pada injuri dan infark mempunyai karakteristik tertentu sesuai waktu dan kejadian selama infark. Aneurisma vemrikel harus dipikirkan jika elevasi segmen ST rnenetap beberapa bulan setelah infark miokard.
Dapus EKG Dharma S. Sistematika interpretasi EKG: pedoman praktis. Edisi ke-1. Jakarta; EGC. 2010.hal 7, 11-8. Dapus radiologi yg dibawah Patel PR. Lecture notes: radiologi. Edisi ke-2. Jakarta; Penerbit Erlangga. 2007.h.66-70. Pemeriksaan penunjang kardiovaskular Film polos Film polos dapat rnengevaluasi ukuran jantung dan pembesaran ruang jantung. Pada proyeksi Foto PA dada standar, rasio diameter jantung dengan diameter interna rnaksimal dari dada harus tidak lebih besar dari 50% pada film dengan inspirasi penuh. Film saat ekspirasi dapat memberikan kesan yang salah tentang adanya kardimegali dan kongesti pulmonal. Film pada posisi supine juga memberikan gambaran yang serupa. Foto rontgen dada pada angina pectoris sering menunjukkan bentuk jantung yang normal; pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang tampak adanya pengapuran pembuluh darah aorta.
Ultrasonografi Pemeriksaan ekokardiografi dan Doppler dapat menunjukkan berbagai kelainan anatornis dan gangguan yang menyertainya serta membantu dalam memeriksa katup yang inkompeten dan stenotik serta fungsi ventrikel; ekokardiografi juga dapat mendiagnosis aneurisma arkus aorta; aneurisma diseksi; kardiomiopati, dan efusi perikardium.