BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Nyeri Persalinan Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialami. Berikut ini pengertian nyeri : 1. Wolf Weifsel Feurst (1974), mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan. 2. Secara umum, nyeri diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Musrifatul., Hidayat. 2008). Rasa nyeri pada persalinan kala I terjadi karena aktivitas besar di dalam tubuh guna mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan sebagai peregangan pelebaran mulut rahim. Kejadian itu terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi untuk mendorong bayi keluar. Otot-otot rahim menegang selama kontraksi. Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum, tulang belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim. Berat dari kepala bayi ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung, kemudian menyebar ke bagian bawah perut mugkin juga menyebar ke 7
8 kaki. Rasa sakit dimulai seperti sedikit tertusuk, lalu mencapai puncak, kemudian menghilang seluruhnya (Danuatmadja., Meiliasari, 2004). Pada persalinan kala I sebelum atau sesudah terjadi kontraksi, sering kali muncul lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal ini disebabkan oleh karena terlepasnya sumbatan pelindung pada leher rahim, karena serviks mulai membuka dan mendatar sedangkan darah itu berasal dari pembuluh darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang peka akibat pergesaran yang terjadi sewaktu serviks membuka. Masa kala I pada ibu primigravida terjadi sekitar 13 jam sedangkan pada ibu multigravida sekitar 7 jam. Kala pertama selesai apabila pembukaan serviks lengkap. Intensitas kontraksi uterus meningkat sampai kala pertama dan frekuensi menjadi 2 sampai 4 kontraksi dalam 5 sampai 10 menit, juga lamanya his meningkat mulai dari 20 detik pada awal partus ibu sampai mencapai 60 sampai 90 detik pada kala pertama (Wiknjosastro, 2002). Pada awal persalinan, kontraksi mungkin terasa seperti nyeri punggung bawah yang biasa atau kram saat haid. Kontraksi awal ini biasanya berlangsung singkat dan lemah. Datangnya kira-kira setiap 15-20 menit. Namun, beberapa persalinan dimulai dengan kontraksi-kontraksi kuat yang lebih dekat jarak waktunya. Banyak wanita yang awalnya merasa sakit di bagian punggung mereka, yang kemudian merambat ke bagian depan. Bila kontraksi-kontraksi terus datang, tetapi hanya berlangsung kurang dari 30 detik, atau jika tidak begitu kuat, dan jika tidak berdekatan waktunya, berarti masih dalam tahap pra persalinan atau memasuki persalinan awal. Dalam persalinan sejati, kontraksi akan bertambah kuat, panjang, dan makin berdekatan waktunya (Whalley., Simkin., & Keppler. 2008).
9 B. Etiologi Nyeri dalam Persalinan a. Persepsi Nyeri Persepsi tentang nyeri bergantung pada jaringan kerja neurologis yang utuh. Neurofisiologi nyeri mengikuti proses yang dapat diperkirakan : 1. Rangsangan bahaya diketahui melalui reseptor yang ditemukan di kulit, jaringan subkutan, sendi, otot, periosteum, fascia, dan visera. Nosiseptor (reseptor nyeri) adalah terminal serat delta A kecil yang diaktivasi oleh rangsangan mekanis atau panas dan serat aferen C yang diaktivasi oleh rangsangan mekanis, termal, dan kimiawi ( Bonica dan McDonald. 1995). Rangsangan nosiseptif di bawah tingkat kepala ditransmisikan melewati serat-serat aferen ini ke kornu dorsal medula spinalis. 2. Rangsangan kemudian ditransmisikan melalui struktur yang sangat rumit yang mengandung berbagai susunan neuron dan sinaptik yang memfasilitasi derajat tinggi pemprosesan input sensori. Beberapa impuls kemudian ditrasmisikan melalui neuron internunsial ke sel kornu anterior dan anterolateral, tempatnya merangsang neuron yang mempersarafi otot skelet dan neuron simpatik yang mempersarafi pemuluh darah, visera, dan kelenjar keringat. Impuls nosiseptif lain ditransmisikan ke sistem asenden yang berarktikulasi dengan batang otak. 3. Implus yang naik ke otak kemudian masuk ke hipotalamus yang mengatur sistem autonomik dan respons neuroendokrin terhadap stres dan ke korteks serebral yang memberi fungsi kognitif yang didasarkan pada pengalaman masa lalu, penilaian, dan emosi.
10 Banyak penelitian yang mendukung bahwa nyeri persalinan kala-satu adalah akibat dilatasi serviks dan segmen uterus bawah, dengan distensi lanjut, peregangan, dan trauma pada serat otot dan ligamen yang menyokong struktur-struktur ini (Bonika dan McDonald), menyatakan bahwa faktor berikut mendukung teori tersebut : 1. Peregangan otot polos telah ditunjukan menjadi rangsangan pada nyeri versal. Intensitas yang dialami pada konntraksi dikaitkan dengan derajat dan kecepatan dilatasi serviks dan segmen uterus bawah. 2. Intensitas dan waktu nyeri dikaitkan dengan terbentuknya tekanan intrauterin yang menambah dilatasi struktural tesebut. Pada awal persalinan, terdapt pembentukan tekanan perlahan, dan nyeri dirasakan kira-kira 20 detik setelah mulai kontraksi uterus. Pada persalinan selanjutnya, terdapat pembentukan tekanan lebuh cepat yang mengakibatkan waktu kelambatan minimal sebelum adanya persepsi nyeri. 3. Ketika serviks dilatasi cepat pada wanita yang tidak melahirkan, mereka mengalami nyeri serupa dengan yang dirasakan selama kontraksi uterus. Rangsangan persalinan kala-satu ditransmisikan dari serat aferen melalui pleksus hipogastrik superior, inferior dan tengah, rantai simpatik torakal bawah, dan lumbal, ke ganglia akar saraf posterior. Nyeri dapat disebar dari area pelvik ke umbilikus, paha atas, dan area midsakral (Patree., Walsh. 2007). b. Ekspresi Nyeri Rasa nyeri muncul akibat respons psikis dan refleks fisik. Kualitas rasa nyeri fisik dinyatakan sebagai nyeri tusukan, nyeri terbakar, rasa sakit, denyutan, sensasi tajam, rasa mual, dan kram. Rasa nyeri dalam persalinan menimbulkan
11 gejala yang dapat dikenali. Peningkatan sistem saraf simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan dan warna kulit. Serangan mual, muntah dan keringat berlebihan juga sangat sering terjadi ( Bobak, 2004). C. Klasifikasi Nyeri Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua yaitu : 1. Nyeri akut Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang. Tidak melebih enam bulan, serta ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot. 2. Nyeri kronis Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara berlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari enam bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis (Musrifatul., Hidayat. 2008). D. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Nyeri yang dialami oleh pasien dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk pengalaman masa lalu dengan nyeri, usia, budaya dan pengharapan tentang penghilang nyeri. Faktor-faktor ini dapat meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, meningkat dan menurunnya toleransi terhadap nyeri dan pengaruh sikap respon terhadap nyeri ( Suddarth., Brunner. 2001).
12 E. Pengukuran Intensitas Nyeri Alat-alat pengkajian nyeri dapat digunakan untuk mengkaji persepsi neyri seseorang. Agar alat-alat pengkajian nyeri dapat bermanfaat, alat tersebut harus memenuhi kriteria sebagai berikut : (1) mudah dimengerti dan digunakan, (2) memiliki sedikit upaya pada pihak pasien, (3) mudah dinilai, dan (4) sensitif terhadap perubahan kecil dalam intensitas nyeri. Individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat tingkatnya ( Suddarth., Brunner. 2001). SKALA INTENSITAS NYERI 1. Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana Tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Paling Nyeri Ringan Sedang Hebat Sangat Hebat Hebat Pendeskripsian ini diranking dari tidak nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini memungkinkan klien memilih sebuah ketegori untuk mendeskripsikan nyeri.
13 2. Skala Intensitas Nyeri Numerik 0 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak Nyeri Nyeri paling Nyeri Sedang Hebat Skala penilaian numerik lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi. 3. Skala Analog Visual (VAS) Tidak ada Nyeri Nyeri Sehebat Yang dapat terjadi Skala analog visual ( Visual Analog Scale) merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsian verbal pada setiap ujungnya. Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala numerik yaitu:
14 1. 0 : Tidak nyeri 2. 1 2 : Nyeri ringan 3. 3 5 : Nyeri sedang 4. 6 7 : Nyeri berat 5. 8 10 : Nyeri sangat berat (Perry., Potter. 2005). F. Relaksasi Pernapasan 1. Defenisi Relaksasi Relaksasi adalah membebaskan pikiran dan beban dari ketegangan yang dengan sengaja diupayakakan dan dipraktekkan. Kemampuan untuk relakasasi secara disengaja dan sadar dapat dimanfaatkan sebagai pedoman mengurangi ketidaknyamanan yang normal sehubungan dengan kehamilan (Salmah, 2006 ). Relaksasi sadar telah ditemukan berkaitan dengan penurunan tegangan otot dam menurunkan laju metabolisme. Relaksasi sadar terhadap seluruh tubuh selama persalinan tampak meningkatkan keefektifan kontraksi uterus. Ketika dikombinasikan dengan pernapasan, relaksasi dapat membantu ibu bersalin mengatasi nyeri lebih efektif pada setiap kontraksi dan istirahat lebih penuh di antara kontraksi (Patree., Walsh. 2007). Rasa nyeri bersalin tidak selalu berarti ada sesuatu yang salah ( seperti rasa sakit yang disebabkan oleh cidera atau penyakit). Nyeri adalah bagian yang normal dari proses melahirkan. Biasanya, itu berarti bayi dalam kandungan sedang mengikuti waktunya untuk dilahirkan. Mengetahui beberapa metode mengatasi rasa sakit akan membantu ibu untuk tidak merasa begitu takut. Tak
15 hanya itu, menggunakan beberapa keterampilan ini selama persalinan akan membantu ibu merasa lebih kuat (Whalley., Simkin., & Keppleer. 2008). Wanita yang mampu menghadapi persalinan dengan baik selalu menggunakan relaksasi, baik selama atau di antara kontraksi atau terus menerus. Adalah umum bagi para wanita yang sedang dalam awal persalinan untuk membiarkan otot-ototnya lemas selama kontraksi dan menggerakkannya di antara waktu kontraksi. Pada persalinan lebih lanjut, beberapa wanita akan menjadi lebih aktif selama kontraksi (bergoyang, mengayun, dibelai). Relaksasi (melepaskan ketegangan otot) adalah bagian yang penting dalam persalinan, di saat rileks, ibu dapat mengurangi ketegangan yang memperburuk rasa nyeri. Mencoba untuk rileks selama suatu kontraksi persalinan dapat membantu mengurangi rasa nyeri sekalipun ibu tidak benar-benar rileks. Memang, tidak mudah untuk betul-betul rileks dalam persalinan. Namun, dapat dilakukan dengan teknik dan bantuan sederhana khususnya dari pendamping persalinan. Kebanyakan ibu terbebas dari rasa sakit dan rasa tidak nyaman di antara dua kontraksi. Inilah saat tepat memeriksa tubuh, khususnya di bagian yang tegang, istirahatkan bagian itu. Pendamping dapat memeluk dan mencium agar ibu lebih tenang. Tetap pokus pada latihan pernapasan, baik saat terjadi kontraksi atau antara kontraksi juga dapat membantu. Menurut beberapa penelitian, orang yang rajin mempraktekkan relaksasi secara berkala cenderung lebih tenang, lebih mampu mengendalikan emosi dan lebih sehat. Salah satu cara yang paling umum digunakan adalah kontrol pernapasan (Indriarti, 2009).
16 2. Manfaat Relaksasi a. Menyimpan energi dan mengurangi kelelahan Jika tidak secara sadar merelakskan otot-otot, ibu cenderung membuat otot selama kontraksi. Ketegangan ini meningkatkan nyeri yang dirasakan, memboroskan energi, menurunkan pasokan oksigen ke rahim dan bayi, serta membuat ibu lelah. b. Menenangkan pikiran dan mengurangi stres Tubuh yang relaks membuat pikiran relaks, yang pada gilirannya membantu mengurangi respons stres. Ada bukti bahwa distres pada wanita yang sedang mengalami persalinan yang disebabkan oleh kecemasan, amarah, ketakutan, atau penyakit yang menghasilkan ketekolamin (hormon stres). Kadar katekolamin yang tinggi di dalam darah dapat memperpanjang persalinan dengan mengurangi efisiensi kontrasi rahim dan dapat berpengaruh buruk pada janin dengan mengurangi aliran darah kerahim dan plasenta. c. Mengurangi rasa nyeri Relaksasi mengurangi ketegangan dan kelelahan yang mengintensifkan nyeri yang ibu rasakan selama persalinan dan pelahiran. Juga memungkinkan ketersediaan oksigen dalam jumlah maksimal untuk rahim, yang juga mengurangi nyeri, karena otot kerja (yang membuat rahim berkontraksi) menjadi sakit jika kekurangan oksigen. Selain itu, konsentrasi mental yang terjadi saat ibu secara sadar merelakskan otot membantu mengalihkan perhatian ibu dari rasa sakit waktu kontraksi dan karena itu, akan mengurangi kesadaran ibu akan rasa sakit (Whalley., Simkin., & Keppleer. 2008).
17 3. Penatalaksanaan Teknik Relaksasi Ada banyak cara untuk mengatasi rasa nyeri dan stres bersalin. Keterampilan mengatasi nyeri dan langkah-langkah kenyamanan ini dapat ibu gunakan selama persalinan. Mengatasi persalinan dengan baik berarti ibu tidak kewalahan atau panik saat menghadapi rangkaian kontraksi. Itu berarti ibu mampu rileks dan menangani rasa nyeri (Whalley., Simkin.,Keppleer. 2008) Ada beberapa posisi relaksasi yang dapat dilakukan selama dalam keadaan istirahat atau selama proses persalinan 1. Posisi relaksasi dengan telentang Berbaring telentang, kedua tungkai kaki lurus dan terbuka sedikit, kedua tangan rileks di samping di bawah lutut dan kepala diberi bantal. 2. Pososi relaksasi dengan berbaring miring Berbaring miring, kedua lutut dan kedua lengan ditekuk, di bawah kepala diberi bantal dan di bawah perut sebaiknya diberi bantal juga, agar perut tidak menggantung. 3. Posisi relaksasi dalam keadaan berbaring terlentang Kedua lutut ditekuk, berbaring terlentang, kedua lutut ditekuk, kedua lengan di samping telinga. 4. Posisi relaksai dengan duduk Duduk membungkuk, kedua lengan diatas sandaran kursi atau diatas tempat tidur. Kedua kaki tidak boleh mengantung. Keempat posisi tersebut dapat dipergunakan selama ada his dan pada saat itu ibu harus dapat mengonsentrasikan diri pada pernapasan atau pada sesuatu yang menyenangkan (Salmah, 2006).
18 Tahap pertama untuk belajar relaks adalah menyadari bagaimana rasanya tubuh dan pikiran ibu ketika beristirahat atau tidur karena tubuh dan pikiran saling mempengaruhi satu sama lain. Keadaan pikiran ibu mempunyai pengaruh yang besar terhadap seberapa rileks atau tegangnya tubuh ibu. Jika ibu cemas atau takut, tubuh akan merefleksikan perasaan ini dengan cara menegang. Jika ibu merasa percaya diri dan positif, tubuh akan tetap relaks. Saat ibu mulai berlatih relaksasi, cobalah berbaring menyamping dengan tumpukan bantal. Atau duduk untuk membuat ibu merasa nyaman. Setelah belajar rileks dalam posisi ini, praktikkan relaksasi pernapasan (Whalley., Simkin., & Keppleer. 2008). Dibawah ini tiga alternatif panduan untuk ibu melakukan teknik pernapasan sederhana yaitu : 1. Pikirkan kata rileks yang terdiri dari dua suku kata, yaitu ri dan leks. Selanjutnya, cobalah latihan ini. Ketika menarik napas, pikirkan kata ri,saat menghembuskan, pikirkan kata leks. Jangan alihkan pikiran dari kata rileks tersebut. Ketika menghembuskan napas, singkirkan segala ketegangan dari tubuh, khususnya otot-otot yang biasanya mudah tegang setiap kali stres. 2. Cobalah menghitung pernapasan. Begitu bernapas, hitung tiga sampai empat, atau lebih secara perlahan-lahan. Ketika menghembuskan napas, hitung sampai tiga atau empat lagi. 3. Cobalah bernapas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut. Embuskan napas dari mulut dengan lembut. Banyak ibu merasa lebih enak mengeluarkan suara saat menghembuskan napas, misalnya fuuuuuuuuuh (Danuatmadja., Meiliasari, 2004).
19 Pernapasan dan relaksasi saling ketergantungan, pernapasan, dan relaksasi akan sangat baik jika dilakukan bersamaan. Latihan pernafasan dapat efektif jika pikiran dan tubuh tenang, sehingga oksigen bersama darah mengalir ke seluruh tubuh (Whalley., Simkin., & Keppleer. 2008).