V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak

ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya (WHO) V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak Proses pengambilan keputusan untuk mulai ART pada bayi dan anak tergantung pada penilaian klinis dan imunologis. Agar memudahkan peningkatan pada akses universal terhadap ART, WHO menekankan pentingnya parameter klinis. Pendekatan ini bertujuan untuk memungkinkan ketersediaan pengobatan untuk semua anak yang membutuhkannya, walau diagnosis HIV adalah presumptif dan bila CD4 tidak tersedia. Namun, bila mungkin, penggunaan hasil pengukuran CD4 bermanfaat, terutama untuk keputusan mengenai permulaan terapi pada anak yang tidak begitu sakit, dan WHO mendorong program nasional untuk meningkatkan akses pada teknologi tes CD4. Pengambilan keputusan mengenai permulaan terapi terutama penting untuk anak berusia di bawah 12 bulan karena kemungkinan kematian pada anak terinfeksi HIV yang tidak diobati adalah tinggi: angka mortalitas sampai dengan 40 persen pada usia 1 tahun pernah dilaporkan (2,3, 39, 40). Keputusan mengenai kapan mulai ART juga harus meliputi penilaian lingkungan sosial anak yang mungkin membutuhkan terapi. Hal ini harus termasuk mengidentifikasikan seorang pengasuh yang jelas, yang mengerti prognosis HIV dan implikasi ART (yaitu terapi seumur hidup, ketidakpatuhan, pemberian obat, toksisitas dan penyimpanan obat). Akses pada dukungan gizi (lihat Bagian XIII) dan kelompok dukungan untuk keluarga, terutama termasuk mengidentifikasikan pengasuh sekunder (cadangan) yang diberikan informasi juga diusulkan. Status pengungkapan pada anak dan di antara keluarga juga penting saat membuat keputusan mengenai permulaan ART. Penilaian klinis anak terinfeksi HIV Klasifikasi Klinis Pediatrik WHO untuk penyakit terkait HIV baru ini diperbarui dan sekarang disesuiakan dengan sistem klasifikasi orang dewasa (Tabel 3). Tabel 3. Klasifikasi WHO penyakit klinis terkait HIV a Klasifikasi penyakit klinis terkait HIV Stadium klinis WHO Tanpa gejala 1 Ringan 2 Lanjut 3 Berat 4 a Lampiran B memberi informasi lebih lanjut mengenai peristiwa stadium dan kriteria untuk mengetahuinya. Stadium klinis adalah untuk digunakan bila infeksi HIV sudah dikonfirmasi (yaitu bukti serologis dan/atau virologis infeksi HIV). Stadium ini menginformasikan penilaian pada awal atau saat masuk perawatan HIV dan juga dapat dipakai untuk membantu pengambilan keputusan mengenai kapan harus mulai profilaksis kotrimoksazol pada anak terinfeksi HIV atau tindakan lain terkati HIV, termasuk kapan mulai, mengubah atau berhenti ART pada anak terinfeksi HIV, terutama bila CD4 tidak tersedia. Lampiran B menyediakan informasi lebih lanjut mengenai peristiwa stadium dan kriteria untuk mengetahuinya. Analisis sementara stadium WHO direvisikan yang didasari tanda klinis pada awal dan riwayat penyakit pada anak yang terlibat dalam uji coba klinis CHAP (Children with HIV Antibiotic Prophylaxis) (41) menunjukkan bahwa stadium klinis tanpa ART dapat memprediksikan mortalitas. Namun, hal ini tergantung pada kriteria kekurangan gizi dalam definisi stadium (D. Gibb, pengamatan yang belum diterbitkan, 2005). Oleh karena itu stadium klinis menunjukkan desaknya untuk mulai ART (Tabel 4). Pengobatan dengan sebuah rejiman ARV uang manjur dan efisien memperbaiki status klinis dan secara efektif memundurkan stadium klinis. Ada kebutuhkan yang mendesak untuk melakukan penelitian mengenai penggunaan kriteria klinis (yaitu peristiwa stadium klinis waktu diobati) untuk kapan harus mengubah rejimen ARV bila tidak ada tes viral load (lihat Bagian X). Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/

Penilaian imunologis anak terinfeksi HIV Juga adalah mungkin untuk mengukur parameter imunologis anak terinfeksi HIV dan menilai keparahan kekurangan kekebalan (immunodeficiency) agar menuntun pengambilan keputusan mengenai permulaan ART. Hasil tes CD4 harus dipakai bergabungan dengan penilaian klinis. CD4 dan limfosit total (TLC) pada bayi yang sehat yang tidak terinfeksi HIV lebih tinggi secara bermakan dibandingkan angka yang diamati pada orang dewasa yang tidak terinfeksi dan pelan-pelan menurun menjadi angka orang dewasa pada usia kurang lebih 6 tahun; angka persentase CD4 (yaitu CD4%) mengubah lebih sedikit berdasarkan usia. Bila mempertimbangkan hasil parameter imunologis, harus juga mempertimbangkan usia. Pada anak berusia di bawah 5 tahun jumlah CD4 mutlak cenderung lebih berubah-ubah pada anak tertentu dibandingkan CD4%. Oleh karena itu, saat ini angka CD4% diperkirakan lebih bermanfaat pada anak berusia di bawah 5 tahun. Jumlah CD4 mutlak individu dan (walaupun tidak sama besar) CD4% berubahubah dan angka dapat tergantung pada penyakit bersamaan, perubahan fisiologis, waktu tes atau sifat tes. Oleh karena itu, tes berulang memberi lebih banyak informasi dibandingkan angka tunggal dan juga mencerminkan kecenderungan sesuai waktu. Bila mungkin, penilaian ini seharusnya membandingkan parameter yang sama, yaitu jumlah CD4 mutlak atau CD4%. Seperti dengan status klinis, pemulihan imunologis terjadi dengan ART yang berhasil. Bila mungkin, karena baik CD4 maupun CD4% dapat berubah-ubah, dua angka di bawah ambang sebaiknya diambil sebelum mulai ART hanya berdasarkan kriteria imunologis, terutama sebelum mulai ART pada anak tanpa gejala atau dengan gejala ringan (yaitu stadium klinis 1 atau 2) (5, 42-44). Hasil tes CD4 juga bermanfaat untuk memantau tanggapan pada pengobatan. Tingkat ambang CD4 untuk kekurangan kekebalan yang parah (yaitu di bawah 25 persen untuk bayi berusia di bawah 12 bulan, di bawah 20 persen untuk anak berusia 12-35 bulan, atau di bawah 15 persen untuk anak berusia di atas 3 tahun) (Tabel 5) diambil dari data longitudinal pada bayi dan anak terinfeksi HIV, dan kecuali pada bayi berusia di bawah 1 tahun, terkait dengan risiko mortalitas dalam 12 bulan paling tinggi 5 persen (45). Harus dicatat bahwa pada bayi berusia di bawah 6 bulan CD4% atau jumlah CD4 mutlak kurang prediktif mortalitas, karena ada risiko tinggi kematian walau dengan CD4% yang tinggi (yaitu CD4 tidak lebih dari 25 persen atau 1500). Data ini berdasarkan penelitian pada anak terinfeksi HIV dalam rangkaian kaya sumber daya. Penelitian bertujuan pada mensahihkan ambang ini pada anak terinfeksi dalam rangakaian terbatas sumber daya dibutuhkan secara mendesak (i). Ambang ini juga menunjukkan tingkat untuk indikasi ART. Bila CD4% tidak tersedia, ambang CD4 mutlak dapat dipakai (yaitu di bawah 1500 untuk bayi berusia di bawah 12 bulan, di bahwa 750 untuk anak berusia 12-35 bulan, atau di bawah 350 untuk anak berusia 36-59 bulan). Untuk anak berusia 5 tahun ke atas, angka yang sama dengan orang dewasa, yaitu di bawah 200, dapat dipakai (Tabel 5). Anak terinfeksi HIV tanpa gejala (yaitu mereka dengan penyakit stadium klinis 1 dan 2) dapat dipertimbangkan untuk ART saat angka imunologis turun menjelang angka ambang yang disebut di atas. Harus dihindari angka tersebut menurun di bawah ambang. Harus ditekankan bahwa penyakit terkait HIV yang berat selalu membutuhkan ART, tidak memandang apakah didefinisikan secara klinis atau imunologis. Penyakit HIV lanjut juga membutuhkan permulaan ART, sekali lagi tidak memandang apakah didefinisikan secara klinis atau imunologis (lihat Tabel 3 dan Lampiran C). Namun pada anak berusia 12 bulan di atas dengan penyakit klinis HIV lanjut yang mempunyai penyakit klinis stadium 3 tertentu, termasuk TB, pneumonia interstitial limfositik, trombositopenia atau oral hairy leukoplakia, angka CD4 berguna untuk menentukan kebutuhan mendesak untuk terapi: CD4 di bawah 20% pada anak berusia 12-35 bulan atau di bawah 15% atau 200 pada anak berusia 5 tahun ke atas dapat memberi kesan bahwa adalah masuk akal untuk menunda permulaan ART. Untuk anak dengan TB paru atau kelenjar, hasil tes CD4 dan status klinis dapat berguna sebagai penuntun apakah ART dibutuhkan secara mendesak atau dapat ditunda (Bagian XII). Lampiran C memberi klasifikasi imunologis baru WHO. Seperti pada pada orang dewasa terinfeksi HIV limfosit total (TLC) secara bermakna memprediksikan risiko mortalitas pada anak terinfeksi HIV (46). Ambang yang diusulkan (yaitu TLC di bawah 400 untuk anak berusia di bawah 12 bulan, di bawah 3000 untuk anak berusia 12-35 bulan, di bawah 2500 untuk anak berusia 3-5 tahun, di bawah 2000 untuk anak berusia 5-8 tahun) (Tabel 6) mendefinisikan risiko mortalitas yang serupa untuk risiko berdasarkan ambang CD4 (47). Seperti dengan CD4% atau jumlah i Di AS, dengan tes virologis dilakukan secara umum pada masa setelah lahir, oleh karena nilai prediktif angka CD4 kebanyakan pakar cenderung memberi ART pada semua bayi terinfeksi HIV. V 2

CD4 mutlak nilai prediktif TLC untuk mortalitas pada anak yang sangat muda (yaitu di bawah usia 6 bulan) adalah kurang baik, karena mortalitas tinggi dapat terjadi walau TLC tinggi. Bila CD4 tidak tersedia, TLC dapat dipakai sebagai indikasi akan kebutuhan untuk mulai ART pada bayi dan anak berusia sampai 8 tahun dengan penyakit klinis pediatrik WHO stadium 2. Gambar pada Lampiran D menggambarkan risiko mortalitas 12 bulan pada beberapa ambang CD%, CD4 mutlak dan TLC tertentu. Tabel 4 merangkum usulan untuk permulaan ART pada bayi dan anak terinfeksi HIV tergantung pada stadium klinis dan ketersediaan tanda imunologis. Tabel 5 mendaftarkan kriteria CD4 untuk kerusakan yang parah pada kekebalan dan Tabel 6 menunjukkan kriteria TLC untuk memulai ART pada bayi dan anak. Tabel 4. Usulan untuk mulai ART pada bayi dan anak terinfeksi HIV tergantung pada stadium klinis dan ketersediaan tanda imunologis Stadium Pediatrik WHO 4 a CD4 Ketersediaan tes CD4 Usulan pengobatan berdasarkan usia [A(II)]* Di bawah 12 bulan 12 bulan ke atas 3 a 2 1 CD4 b CD4 b b Dituntun oleh CD4 d Dituntun oleh TLC d Dituntun oleh CD4 d Tidak mengobati, dituntun on CD4 untuk anak dengan TB c, LIP, OHL, trombositopenia a Menstabilkan infeksi oportunistik yang ada sebelum mulai ART. b CD4 pada awal bermanfaat untuk memantau ART walau tidak dibutuhkan untuk mulai ART. c Pada anak dengan TB paru atau kelenjar jumlah CD4 dan status klinis harus dipakai untuk menentukan kebutuhan akan ART dan waktu dimulai terkait dengan pengobatan untuk TB (lihat Bagian XII). d Lihat Tabel 5 untuk jumlah CD4 dan Tabel 6 untuk TLC. Tabel 5. Kriteria CD4 untuk kerusakan kekebalan yang berat Tanda kekebalan a Usulan mulai ART berdasarkan usia b [A(I)]* Di bawah 12 bulan 12-35 bulan 36-59 bulan 5 tahun ke atas CD4% c <25% <20% <15% <15% Jumlah CD4c <1500 <750 <350 <200 a Tanda kekebalan menambah pada penilaian klinis dan oleh karena itu harus dipakai bergabung stadium klinis. CD4 sebaiknya diukur setelah sudah stabil dengan kondisi akut pada awal. b ART sebaiknya dimulai dengan tingkat terendah ini, tidak memandang stadium klinis; penurunan CD4 di bawah tingkat ini meningkatkan risiko kelanjutan penyakit dan mortalitas secara bermakna. c CD4% lebih dipilih untuk anak berusia di bawah 5 tahun. V 3

Tabel 6. Kriteria TLC untuk kerusakan kekebalan yang berat yang membutuhkan permulaan ART; diusulkan untuk dipakai pada bayi dan anak dengan penyakit stadium klinis 2 dan bila CD4 tidak tersedia Tanda kekebalan a Usulan mulai ART berdasarkan usia b [C(II)]* Di bawah 12 bulan 12-35 bulan 36-59 bulan 5-8 tahun c TLC <4000 <3000 <2500 <2000 a Tanda kekebalan menambah pada penilaian klinis dan oleh karena itu harus dipakai bergabung stadium klinis. b Penurunan TLC di bawah tingkat ini meningkatkan risiko kelanjutan penyakit dan mortalitas secara bermakna. c Ada lebih sedikit data tersedia yang dapat dipakai untuk mendasari usulan mengenai penggunaan TLC untuk pengambilan keputusan pada anak berusia di atas 8 tahun. Penilaian viral load (mis. dengan memakai tingkat RNA HIV-1 dalam darah) tidak dianggap perlu sebelum memulai terapi. Karena tes viral load mahal dan rumit, saat ini WHO tidak mengusulkan penggunaannya untuk membantu pengambilan keputusan mengenai kapan mulai terapi dalam rangkaian terbatas sumber daya. Namun diharapkan akan disediakan cara yang semakin terjangkau untuk menentukan viral load agat pelengkap ini pada pemantauan pengobatan dapat dipakai secara lebih luas. Kriteria ntuk mulai ART pada bayi dan anak dengan diagnosis presumptif penyakit HIV yang parah Bila tes virologis belum tersedia, WHO dengan tuntunan dari pendapat para ahli, sudah mengembangkan kriteria klinis untuk diagnosis penyakit HIV yang parah secara presumptif dalam anak berusia di bawah 18 bulan, agar memungkinkan penatalaksanaan yang sesuai untuk anak yang mungkin terinfeksi HIV. Diagnosis penyakit terkait HIV yang parah secara presumptif membutuhkan penatalaksanaan penyakit akut yang ada secara sesuai lebih dulu, dan permulaan atau rujukan untuk penatalaksanaan infeksi HIV yang dicurigai, yang mungkin termasuk permulaan ART. Penggunaan diagnosis klinis infeksi secara presumptif pada anak berusia di bawah 18 bulan supaya dapat mulai ART harus dilengkapi dengan upaya mendesak untuk memastikan diagnosis HIV dengan tes yang terbaik tersedia secara nasional atau lokal untuk usianya, tetapi paling lambat dengan tes antibodi HIV pada usia 18 bulan. Keputusan mengenai pengobatan lanjutan harus disesuaikan pada saat itu tergantung pada hasilnya. Pada bayi dan anak yang mulai ART berdasarkan diagnosis klinis penyakit HIV yang parah secara presumptif, terapi harus dipantau secara ketat. ART harus dihentikan pada bayi dan anak bila infeksi HIV dapat dikesampingkan secara yakin dan yang tidak alig terpajan HIV (yaitu melalui ASI dari ibu terinfeksi HIV). Permulaan ART berdasarkan diagnosis klinis penyakit HIV yang parah secara presumptif tidak diusulkan untuk dipakai oleh petugas layanan kesehatan yang belum terlatih dalam perawatan untuk HIV atau penatalaksanaan ART. Penggunaan kriteria klinis untuk membuat diagnosis infeksi HIV secara presumptif tidak dibutuhkan untuk anak berusia 18 bulan ke atas karena tes antibodi memastikan status infeksi HIV-nya. Boks 1 menunjukkan kriteria untuk diagnosis klinis presumptif dan Boks 2 merangkum usulan WHO untuk mulai ART pada bayi dan anak. V 4

Boks 1. Kriteria klinis untuk diagnosis penyakit HIV yang parah secara presumptif pada bayi dan anak berusia di bawah 18 bulan yang membutuhkan ART bila tes virologis tidak tersedia [B(IV)]* Diagnosis penyakit HIV yang parah secara presumptif sebaiknya diambil bila: bayi dipastikan antibodi HIV-positif dan dapat diambil diagnosis adanya kondisi indikator AIDS a atau bayi bergejala dengan dua atau lebih yang berikut: - kandidiasis oral b ; - pneumonia parah b ; - sepsis parah b. Faktor lain yang mendukung diagnosis penyakit HIV yang parah pada bayi yang antibodi HIV-positif termasuk: kematian ibu baru ini terkait HIV atau penyakit HIV lanjut pada ibu: CD4% di bawah 20 c. Konfirmasi diagnosis harus dicari secepat mungkin. a Kondisi indikator AIDS termasuk tetapi tidak semua penyakit HIV klinis pediatrik stadium 4, misalnya pneumonia Pneumocystis, meningitis kriptokokal, wasting HIV, sarkoma Kaposi, TB luar paru. b Sesuai definisi IMCI: Kandidiasis oral: Plak kecil lembek berwarna putih krem sampai kuning di atas mukosa berwarna merah atau normal yang sering dapat cabut dengan digores (pseudomembranous), atau belang berwarna merah pada lidah atau lapisan mulut, biasanya nyeri atau perih. Pneumonia parah: Batuk atau sesak napas pada anak dengan pengempasan dada, stridor atau tanda berbahaya umum IMCI apa pun, yaitu lesu atau tidak sadar, tidak mampu minum atau disusui, muntah, dan adanya riwayat kejang selama penyakit saat ini; menanggapi antibiotik. Sepsis parah: Demam atau suhu badan rendah dapa bayi muda dengan tanda parah apa pun, mis. napas cepat, pengempasan dada, fontanelle yang menonjol, lesu, kekurangan gerakan, tidak makan atau mengisap ASI, kejang. c Tidak jelas seberapa sering CD4 ditekankan oleh kondisi ini pada anak tidak terinfeksi HIV. Boks 2. Rangkuman usulan WHO untuk mulai ART pada bayi dan anak 1. Bayi dan anak dengan infeksi HIV yang dipastikan (per Bagian IV) harus mulai ART bila mereka mempunyai: penyakit pediatrik stadium 4 WHO (tidak memandang CD4); penyakit pediatrik stadium 3 WHO (tidak memandang CD4, walaupun CD4 mungkin mennjadi nilai penuntun); untuk anak berusia di atas 12 bulan dengan TB, LIP, OHL atau trombositopenia, ART boleh ditunda bila CD4 tersedia dan di atas nilai ambang a untuk mulai ART; penyakit pediatrik stadium 2 WHO dan CD4 atau TLC b tidak di atas ambang a ; penyakit pediatrik stadium 1 WHO dan CD4 tidak di atas ambang a. 2. Bila tes virologis tidak tersedia untuk memastikan infeksi HIV, bayi dan anak berusia di bawah 18 bulan yang antibodi HIV-positif harus pertimbangkan untuk mulai ART bila mereka didagnosis klinis penyakit HIV parah yang presumptif c. a Nilai ambang untuk CD4 disediakan di Tabel 5. b Nilai ambang untuk TLC disediakan di Tabel 6. TLC berguna untuk pengambilan keputusan untuk bayi dan anak dengan stadium klinis 2 dan hanya dapat dipertimbangkan bila tes CD4 tidak tersedia. c Kriteria untuk diagnosis klinis penyakit HIV yang parah secara presumptif disediakan di Boks 1. V 5