PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN Nomor : 427/354

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Jalan Ki Mangunsarkoro No Telpon : (024) Faximile (024) Semarang 50136

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA PENGUMUMAN

PENGUMUMAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 800/736 / /2018

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 9721 / 03.1 / 35 / TAHUN 2016 TENTANG

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 7877 / 03.1 / 16.7 TENTANG

- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/ /2013

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 771 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor : 03/TPTK.BPR BKK LS/IV/2017

LOWONGAN. Kualifikasi Pendidikan. 1. Apoteker Apoteker Perawat S1 Keperawatan + Ners 3. D3 Keperawatan Bidan D3 Kebidanan 10

PENGUMUMAN Nomor : 02/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

BUPATI BOYOLALI Jalan Merbabu No. 48, Telp (0276) , Fax (0276) , Boyolali Provinsi Jawa Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

SEKRETARIAT DAERAH Jl. Kabupaten No. 1 Telp. (0281) , Fax. (0281) P U R W O K E R T O

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN Nomor : 05/TPTK.BPR BKK LS/IV/2015

PANITIA SELEKSI. PENGUMUMAN Nomor : Ol/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PENGUMUMAN. Nomor : 814 / 069 / / 2015 Tanggal : 13 Januari 2015 TENTANG

PENGUMUMAN NOMOR : 810/ 1648 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL RSUD SLEMAN TAHUN 2012

PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN SELEKSI PEGAWAI NON PNS BRT TRANS JATENG BALAI TRANSPORTASI JAWA TENGAH, DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018

P E N G U M U M A N Nomor : 810/194/2009

P E N G U M U M A N NOMOR : 814/1996-SET/DINKES

P E N G U M U M A N PENERIMAAN PEGAWAI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

WALIKOTA PEKANBARU. A. Nama Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN / JURUSAN FORMASI

PENGUMUMAN Nomor : 810/4844/2013. Tentang PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KOTA SURAKARTA FORMASI TAHUN 2013

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

WALIKOTA MALANG PENGUMUMAN NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PEDOMAN UMUM SELEKSI DAN PENGANGKATAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN Jln. Simpang Laksda Adisucipto no.45 (0341)

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

SEKRETARIAT KABUPATEN

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp , Telex Faximile. (0271) Surakarta

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

P E N G U M U M A N Nomor : 810/1950/34/2009

SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. A. Yani No. 32 Telp. (0293) Fax. (0293) Kode Pos 56216

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN PERTANAHAN NASIONAL SEKRETARIAT JENDERAL

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUMDA TRMS SERULINGMAS KAB. BANJARNEGARA

Perpanjangan Penerimaan Direksi Taman Rekreasi Margasatwa Serulingmas

P E N G U M U M A N. Nomor : 814/1074 TENTANG PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARA TAHUN 2013

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

P E M E R I N T A H K O T A S A B A N G SEKRETARIAT DAERAH KOTA Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang Telepon (0652) 21040, Fax (0652) 22202

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311

PENGUMUMAN NOMOR : 800/08/ /2017

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gatot Subroto No. 6 Telp. ( 0292 ) (Hunting), Fac PURWODADI.

PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

1 Pramubhakti (Petugas Laboratorium) D3/D4 Analis Kesehatan 6 orang

PANITIA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI KONTRAK PD BPR BKK WONOGIRI TAHUN 2018 P E N G U M U M A N

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

P E N G U M U M A N NOMOR : 800 / 1.3 / / II / 2018

DINAS PERHUBUNGAN Jl. KHA. Dahlan Km. 2,2 Triharjo Wates Kulon Progo (0274)

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH P E N G U M U M A N

PENGUMUMAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS TAHUN 2013 RSUP DR KARIADI SEMARANG

BUPATI GUNUNGKIDUL PENGUMUMAN

- 1 - Lampiran. Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ...,

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA. PENGUMUMAN Nomor : /,,,,,,,,,,,,,

PENGUMUMAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS RSUP DR KARIADI SEMARANG TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN Nomor : 814/ TENTANG LOWONGAN TENAGA TEKNIS DINAS PARIWISATA KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2018

PENGUMUMAN Nomor : 800 / 2536 / / 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN

P E N G U M U M A N. Nomor : 810/001/BKD

S E K R E T A R I A T D A E R A H

PENGUMUMAN PENERIMAAN CPNS BADAN INTELIJEN NEGARA (BIN)

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

PENGUMUMAN. : KU /PPLP-Riau/II/2015 Tanggal : 9 Februari 2015

Jakarta, 14 Juli 2014


PENGUMUMAN Nomor : B-6700/Kw.10/I.2/KP.00.1/10/2016

PENGUMUMAN. Nomor : KU CL.11/

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016

PETUNJUK DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KENDAL

No. KUALIFIKASI FORMASI SLTA ATAU SEDERAJAT SARJANA (SI) 6 KETEl [langan : 30 FORMASI TERDIRI DARI 20 LAKI-] LAKI10 WANITA

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

P E N G U M U M A N NOMOR KP.03.03/3/2403/2018

Transkripsi:

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN PARIWISATA Jalan Ki Mangunsarkoro No. 10-12 Telpon : (024) 8419960 Faximile (024) 8419960 Semarang 50136 PENGUMUMANN Nomor : 42/163 TENTANG PENDAFTARAN PENERIMAAN CALON PESERTA PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPORAN PEMUDA (PKKP) PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah (Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata) membutuhkan 200 (Dua Ratus) orang lulusan sarjana (S-1) untuk ditugaskan di Desa sebagai peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) dengan masa kontrak 10 (sepuluh) bulan dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN 1. Jenis Penugasan : Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) bertugas di desa penugasann sebagai motivator, fasilitator, akselerator, dinamisator dan penggerak ekonomi mandirii masyarakat desa terutama pemuda desa. 2. Kriteria Calon Peserta : a. Penduduk Provinsi Jawa Tengah (memiliki KTP Provinsi Jawa Tengah); b. Usia Maksimal 28 (dua puluh delapan) tahun pada tanggal 1 Maret 2018; c. Lulusan Sarjana (S-1) semua disiplin ilmu; d. Tidak sedang menjalani pendidikan S-2 di Universitas Negeri atau swasta manapun; e. Mempunyai kemampuan menulis dan mendokumentasikan laporan melalui teknologi informasi (internet); f. Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba; g. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan; h. Belum menikah dan sanggup tidak menikah selama menjalani kontrak sebagai Peserta Program PKKP; i. Belum memiliki pekerjaan atau terikat kontrak dengan lembaga/instansi lain; j. Tidak menuntut diangkat menjadi PNS; k. Bersedia menandatangani kontrak kerja; l. Bersedia ditempatkan di desa lokasi penugasan dan tidak meninggalkan desa lokasi penugasan selama masa kontrak; m. Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Peserta Program PKKP. n. Belum pernah mengikuti Program PKKP dan PSP3 yang diselenggarakan oleh Disporapar Provinsi Jawaa Tengah maupun Kemenpora RI. 3. Kabupaten Penugasan PKKP Angkatan IX Tahun 2018 NO KABUPATEN PENUGASAN DESA PENEMPATAN 1 KAB. BREBES 2 KAB. PEMALANG 3 KAB. BANYUMAS 4 KAB. CILACAP 5 KAB. KEBUMEN 6 KAB. DEMAK KAB. KLATEN ALOKASI FORMASI (ORANG)

a. b. c. 8 KAB. BANJARNEGARA 9 KAB. GROBOGAN 10 KAB. PURWOREJO 11 KAB. SRAGEN 6 12 12 KAB. PURBALINGGA 6 12 13 KAB. REMBANG 6 12 KAB. WONOSOBO 6 12 15 KAB. BLORA 6 12 JUMLAH 100 200 B. JADWAL DAN KETENTUAN SELEKSI 1. Jadwal Pelaksanaan NO KEGIATAN TEMPAT TANGGAL PELAKSANAAN 1. Pendaftaran Online Website : 25-30 Jan 2018 2. Pengiriman Berkas Lamaran Calon Peserta PKKP. Disporapar 15 Kabupaten Pendaftaran/Penempatan 25 s.d. 30 jan 2018 3. Pengiriman Berkas dari Kab ke Disporapar Prov. Jateng 1 Peb 2018 Provinsi 4. Pengumuman Hasil Seleksi Website : 6 Peb 2018 Administrasi 6. Daftar Ulang Peserta Seleksi Website : 6 s.d 8 peb 2018 Tertulis dan Wawancara. Seleksi Tertulis/wawancara Aula Badan Diklat BKK Jateng Jl. Supriyadi No. 3 Semarang Gelombang 1 (350 peserta) Gelombang 2 (350 peserta) Gelombang 3 (300 peserta) 13 Peb 2018 Peb 2018 15 Peb 2018 8. Pengumuman Hasil Seleksi Website : 20 Peb 2018 Tertulis 10. Daftar Ulang Peserta PKKP Website : 20 s.d. 22 Peb 2018 11. Pembekalan Peserta PKKP Menyusul 26 s.d. 28 Peb 2018 12. Penempatan Peserta PKKP 15 Kabupaten Lokasi Penempatan PKKP 1 Maret 2018 2. Pendaftaran dan Seleksi Berkas Lamaran a. Pendaftaran dilakukan secara online apabila Calon Peserta PKKP tidak mendaftar secara online akan dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi. b. Pengiriman berkas lamaran mulai tanggal 25 s.d. 30 Januari 2018 pada hari dan jam kerja di 15 (lima belas) kabupaten Penugasan (alamat tempat pendaftaran sebagaimana terlampir), dengan membawa berkas sebagai berikut : 1) Bukti Pendaftaran online (dicetak pada saat mendaftar online); 2) Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani tanpa materai ditujukan kepada Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah di Semarang dengan perihal Lamaran sebagai Calon Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018; 3) Foto copy Ijasah S-1 dan transkrip nilai 1 lembar (dilegalisir); 4) Foto copy KTP (diperbesar) 1 lembar (dilegalisir); 5) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku (dilegalisir) diserahkan apabila sudah lulus seleksi pada saat Pembekalan Peserta; 6) Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemeritah/Puskesmas (ASLI);

) Surat Keterangan bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah/Kepolisian diserahkan apabila sudah lulus seleksi pada saat Pembekalan Peserta. 8) Surat Keterangan Belum Menikah dari Kepala Desa/Lurah setempat (ASLI); 9) Surat Pernyataan sanggup tidak menikah selama menjalani masa kontrak sebagai Peserta Program PKKP bermaterai Rp.6.000,- (format sebagaimana terlampir); 10) Surat Pernyataan : a) Saat ini tidak terikat kontrak dengan Lembaga/Instansi manapun; b) Tidak akan menuntut diangkat sebagai PNS setelah masa kontrak Peserta Program PKKP berakhir; c) Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Peserta Program PKKP sebelum masa kontrak berakhir; d) Bersedia menepati Kontrak Kerja selama 10 (sepuluh) bulan sebagai Peserta Program PKKP; 11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar (bagian belakang) foto ditulis nama, Kab. penugasan); c. Setiap Pendaftar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) kabupaten penugasan; d. Pendaftar yang berasal dari luar 15 (lima belas) kabupaten penugasan sebagaimana tersebut di atas, diperbolehkan ikut mendaftar, berkas lamaran dikirim melalui 15 (lima belas) kabupaten penugasan yang dipilih; Contoh : Falin Fanesa, Sarjana Perikanan, ber-ktp Kota Semarang, yang bersangkutan memilih lokasi penugasan di Kab. Klaten (Karena Kota Semarang tidak membuka pendaftaran) e. Untuk lebih memperdayakan potensi pemuda lokal dalam membangun daerahnya, maka pendaftar yang ber-ktp kabupaten lokasi penugasan akan diutamakan untuk ditempatkan di lokasi penugasan dimaksud. 3. Seleksi Tertulis dan Wawancara Calon Peserta Program PKKP yang DINYATAKAN LULUS Seleksi Administrasi, BERHAK mengikuti Seleksi Tertulis dan Wawancara yang akan dilaksanakan pada : Hari/tanggal : - Gelombang I : Selasa, 13 Pebruari 2018 - Gelombang II : Rabu, Pebruari 2018 - Gelombang III : Kamis, 15 Pebruari 2018 Tempat : Aula Badan Diklat BKK Jawa Tengah Jl. Supriyadi No. 3 Semarang Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. selesai 4. Materi Seleksi Tertulis a. Dasar-Dasar Pemberdayaan dan Pengembangan Masyarakat di Pedesaan (Teori tentang pembangunan dan Pemberdayaan); b. Undang-Undang No. 40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan; c. Pemahaman Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda; d. Pengembangan Kewirausahaan dan Potensi Ekonomi Desa; 5. Materi Wawancara a. Motivasi dan Minat Terhadap Program PKKP; b. Kepemimpinan dan Kerja Sama; c. Kepeloporan dan Kesukarelawanan; d. Potensi Kewirausahaan; e. Kompetensi Akademik. C. LAIN-LAIN 1. Seleksi Penerimaan Calon Peserta PKKP Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 tidak dipungut biaya. 2. Berkas yang sudah dikirim menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali;

3. Informasi dan perkembangan Penerimaan Calon Peserta Program PKKP Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 dapat dilihat melalui website Dinas Kepemudaan K Olahraga dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah (Website : ). Contact Person : NAMA JABATAN ADELIO LUIS B. ANJOS, SH. MM. Staf Seksi Pengembangan Kepemudaan SURYA WIJAYA, S.STP. Staf Seksi Pengembangan Kepemudaan NO HP 0818293068 08194443 4. Pendaftaran online akan ditutup secara otomatis apabila Jumlah umlah pendaftar sudah mencapai 00 (Seribu empat ratus) orang. 5. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Semarang, 22 Januari 2018 KEPALA DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGA DAN PARIWISATA PROVINSI JAWA TENGAH URIP SIHABUDIN,SH. MH Pembina Utama Madya NIP. 19661224 199103 1 005

Lampiran I Nomor : 42/163 Tanggal : 22 Januari 2018 LOKASI PENGIRIMAN BERKAS LAMARAN PENDAFTARAN CALON PESERTA PROGRAM PENGEMBANGAN KEPEDULIAN DAN KEPELOPORAN PEMUDA (PKKP) PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018 NO NAMA DINAS ALAMAT NO TELPON 1 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. BREBES 2 DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB PEMALANG 3 DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA, BUDAYA DAN PARIWISATA KAB. BANYUMAS 4 DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA KAB. CILACAP 5 DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN PARIWISATA KAB. KEBUMEN 6 DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KAB. DEMAK DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. KLATEN 8 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA KAB. BANJARNEGARA 9 DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KAB. GROBOGAN 10 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KAB. PURWOREJO 11 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PAIWISATA KAB. SRAGEN 12 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA KAB. PURBALINGGA 13 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. REMBANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. WONOSOBO 15 DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, BUDAYA DAN PARIWISATA KAB. BLORA Jl. Jendral Sudirman 18 Brebes Jl. Laksda Yosudarso No. 1 Pemalang Jl. Prof. Dr Soeharso No. 45 Purwokerto Jl. Jendral A. Yani No.8 Cilacap Jl. Pahlawan No. 136 Kebumen Jl. Sultan Hadiwijoyo No. 45 Demak Jl.Sulawesi No. 3 Klaten 5413 Jl. DI Panjaitan 5 Banjarnegara 53411 Jl. Bhayangkara No. 1 Purwodadi Jl. Mayjen. Sutoyo No. 69 Purworejo 0283-6115 0284-32843456 0281-63629 0282-534481/531988 0281-381988 0291-6905626 022-328055 0286-594846 0292-421008 025-321112 Jl. Diponegoro 46 Sragen 021-8916 Jl. Kapten Tendean No 10, Kab. Purbalingga 0281-893269 Jl. Pemuda KM 02 Rembang 0295-691326 Jl. Letjen S Parman No. 8 B, 0286-32108 Wonosobo 56311 Jl. Gor No.2 Blora 0854295298

Lampiran II Nomor : Tanggal : SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir :...,... Jenis Kelamin : L / P *(Lingkar yang sesuai) Agama : Alamat : No. Telpon/HP :.../... Menyatakan bahwa Saya sanggup tidak menikah / kawin selama masa kontrak sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya...,... 2018 Mengetahui; Orangtua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000...... *Harap diisi dengan huruf balok

Lampiran III Nomor : Tanggal : SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir :...,... Jenis Kelamin : L / P *(Lingkar yang sesuai) Agama : Alamat : No. Telpon/HP :.../... Menyatakan bahwa : 1. Saat ini tidak terikat kontrak dengan Lembaga/Instansi manapun; 2. Tidak akan menuntut untuk dianggakat sebagai PNS setelah masa kontrak sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP) berakhir; 3. Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah jika mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloran Pemuda (PKKP); 4. Bersedia menepati Kontrak Kerja Selama 10 (SEPULUH) bulan sebagai Peserta Program Pengembangan Kepedulian dan Kepeloporan Pemuda (PKKP). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2018 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000... *Harap diisi dengan huruf balok