KERASIONALAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA ANAK PENDERITA INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA) DI INSTALASI RAWAT JALAN RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU MUCHSON, YETTI OKTAVIANINGTYAS K, AYU WANDIRA INTISARI Penggunaan antibiotik pada pasien anak yang terdiagnosis ISPA perlu mendapat perhatian agar tidak terjadi ketidakrasionalan penggunaan antibiotik. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional akan menyebabkan masalah resistensi dan menambah biaya pengobatan. Tujuan penelitian untuk mengetahui pola penggunaan antibiotik pada anak penderita Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Di Instalasi Rawat Jalan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu. Metode yang digunakan yaitu deskriptif dengan pendekatan waktu retrospektif. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah simple random sampling. Jumlah sampel dalam penelitian sebesar 98 rekam medik anak pasien rawat jalan yang terdiagnosis ISPA. Analisis data menggunakan distribusi frekuensi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu sudah rasional. Kerasionalan meliputi jenis antibiotik, variasi jumlah antibiotik, cara pemberian, bentuk sediaan, dosis dan frekuensi pemberian. Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut adalah frekuensi pemberian dan dosis Kotrimoksasol serta lama pemberian antibiotik. Kesimpulan menunjukkan bahwa 76,19 % penggunaan antibiotik di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu sudah rasional. Kata Kunci : Antibiotik, ISPA, Anak Muchson, dkk., Dosen Prodi DIII Farmasi STIKES Muhammadiyah Klaten 42
43 I. PENDAHULUAN Penggunaan terapeutik antimikroba bertujuan membasmi mikroba penyebab infeksi. Antimikroba digunakan untuk mengobati penyakit infeksi dengan gejala berat, telah berlangsung untuk beberapa waktu lamanya, lebih dari beberapa hari dan dapat menimbulkan akibat cukup berat. Sedang untuk penyakit infeksi dengan gejala klinik ringan, tidak perlu segera mendapatkan antimikroba karena menunda pemberian antimikroba justru akan memberi kesempatan merangsang mekanisme kekebalan tubuh. Sebagian besar infeksi yang terjadi pada hospes dapat sembuh dengan sendirinya tanpa memerlukan antimikroba (Anonim, 2007). Sebelum pemberian antimikroba dimulai, selalu harus dipertanyakan lebih dulu apakah ada kerasionalan penggunaan antibiotik yang menyangkut obat yang akan digunakan, dosis, frekuensi, cara, dan lama pemberian. Pemilihan antimikroba ditentukan oleh keadaan klinis pasien, kuman yang berperan dan sifat antibiotik itu sendiri (Anonim, 1999). Salah satu penyakit infeksi yang disebabkan bakteri sehingga diobati dengan terapi antibiotik adalah Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). ISPA hingga saat ini merupakan salah satu masalah utama kesehatan dari pusat kesehatan dasar. ISPA adalah penyakit akut yang disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur. Menurut rekapitulasi data rekam medik selama tahun 2009 tercatat 2916 kasus ISPA yang menjalani rawat jalan di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu. Kasus ini menempati urutan pertama dari seluruh kasus pasien rawat jalan di rumah sakit tersebut. Dari seluruh jumlah pasien ISPA tersebut, sebanyak 1559 kasus terjadi pada anak usia 1-12 tahun dengan prosentase pasien anak laki-laki sebanyak 53,82% dan pasien anak perempuan sebanyak 46,18%. Atas dasar hal tersebut di atas, maka perlunya dilakukan penelitian mengenai kerasionalan penggunaan antibiotik pada anak penderita ISPA di Instalasi Rawat Jalan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu.
44 II. METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah penelitian non eksperimental dengan metode deskriptif. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder. Metode penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif (Notoatmodjo, 2002). Penelitian ini menggunakan pendekatan waktu retrospektif. Retrospektif adalah penelitian untuk menggali dan menjelaskan data-data pada masa lampau (memandang ke belakang) (Arief, 2003). Metode pengumpulan data dengan cara : 1. Instrumen Instrumen penelitian yang digunakan adalah Lembar Pengumpul Data (LPD). 2. Metode Pengumpulan Data Cara pengumpulan data yang dilakukan adalah dengan dokumentasi mengambil data yang berasal dari rekam medik pasien rawat jalan di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dengan pengisian LPD. Dalam LPD tersebut memuat kolom-kolom yang meliputi nomor registrasi, identitas pasien, umur pasien, jenis kelamin, nama antibiotik, bentuk sediaan, dosis, lama pemberian dan frekuensi pemberian. Metode pengolahan data, dengan cara : a. Editing Memeriksa kembali data yang diperoleh dari LPD. b. Coding Pemberian kode numerik (angka) terhadap data dengan beberapa kategori. c. Entri Data Memasukkan data yang telah dikumpulkan ke dalam database komputer kemudian dibuat distribusi sederhana atau tabel. Untuk Analisis data seluruh hasil penelitian yang berasal dari lembar catatan rekam medik anak pasien rawat jalan dianalisis secara deskriptif non analitik berupa analisis univariat yaitu prosentase. Analisis deskriptif ini bertujuan untuk mengetahui kerasionalan penggunaan antibiotik ISPA pada pasien anak di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu tahun 2009.
45 III. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret-April 2010 di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dengan cara mengambil data dari rekam medik pasien rawat jalan pasien anak usia 1-12 tahun yang tercatat sebagai pasien ISPA selama tahun 2009. Instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data berupa Lembar Pengumpul Data (LPD) yang diisi sampai memenuhi sampel sebanyak 98. Karakteristik Responden Menurut Jenis Kelamin dan Umur a. Karakteristik responden menurut jenis kelamin Tabel 1. Karakteristik responden menurut jenis kelamin Jenis Kelamin Frekuensi Prosentase (%) Laki-laki 51 52 Perempuan 47 48 Jumlah 98 100 Sumber : data rekam medik pasien rawat jalan 2009 Berdasarkan tabel 4.1 di atas, dapat diketahui bahwa frekuensi pasien ISPA terbesar adalah pasien anak laki-laki sebanyak 52 %. b. Karakteristik responden menurut umur Tabel 2. Karakteristik responden menurut umur Umur Frekuensi Prosentase (%) 1-4 tahun 74 75,5 5-8 tahun 23 23,5 9-12 tahun 1 1 Jumlah 98 100 Sumber : data rekam medik pasien rawat jalan 2009 Berdasarkan tabel 2 di atas dapat diketahui bahwa kelompok umur terbanyak penderita ISPA yaitu kelompok umur pasien 1-4 tahun sebanyak 75,5 %.
46 Pola Penggunaan Antibiotik ISPA Menurut Jenis Antibiotik, Bentuk Sediaan, Dosis, dan Lama Pemberian a. Pola penggunaan antibiotik menurut jenis antibiotik Tabel 3. Pola penggunaan antibiotik menurut jenis antibiotik Jenis Antibiotik Frekuensi Prosentase (%) Amoxicillin 20 20,4 Kotrimoksasol 58 59,2 Kloramfenikol/Thiamfenikol 20 20,4 Jumlah 98 100 Sumber: data rekam medik pasien rawat jalan 2009 Berdasarkan tabel 3. menunjukkan bahwa jenis antibiotik yang paling banyak digunakan untuk mengobati ISPA adalah Kotrimoksasol sebanyak 59,2 %, sedangkan untuk Amoxicillin dan Kloramfenikol/ Thiamfenikol memiliki prosentase yang sama sebanyak 20,4 %. b. Pola penggunaan antibiotik menurut bentuk sediaan Tabel 4. Pola penggunaan antibiotik menurut bentuk sediaan Bentuk Sediaan Frekuensi Prosentase (%) Serbuk Terbagi 36 36,7 Sirup 62 63,3 Jumlah 98 100 Sumber : data rekam medik pasien rawat jalan 2009 Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui bahwa bentuk sediaan antibiotik yang paling banyak diberikan kepada pasien adalah dalam bentuk sirup sebanyak 63,3 %.
47 c. Pola penggunaan antibiotik menurut dosis Tabel 5. Pola penggunaan antibiotik menurut dosis Frekuensi Antibiotik Dosis Jml % (mg) Amoxicillin Kotrimoksasol Kloramfenikol / Thiamfenikol 100 7 0 0 7 7,1 150 9 0 0 9 9,2 200 4 0 0 4 4,1 125 0 0 13 13 13,3 250 0 0 7 7 7,1 160 0 5 0 5 5,1 240 0 50 0 50 51,0 480 0 3 0 3 3,1 Jumlah 20 58 20 98 100 Sumber : data rekam medik pasien rawat jalan 2009 Berdasarkan tabel 4.5 di atas, dapat diketahui bahwa dosis obat untuk setiap jenis antibiotik adalah berbeda-beda. Untuk Amoxicillin dosis yang paling sering digunakan yaitu 150 mg sebanyak 9,2 %. Dosis Kotrimoksasol yang banyak digunakan 240 mg sebanyak 51 %. Sedangkan untuk antibiotik Kloramfenikol dan Thiamfenikol dosis yang paling sering digunakan adalah 125 mg sebanyak 13,3%. d. Pola penggunaan antibiotik menurut lama pemberian Tabel 6. Pola penggunaan antibiotik menurut lama pemberian Lama Pemberian Frekuensi Prosentase (%) 2 Hari 8 8,2 3 Hari 19 19,4 4 Hari 54 55,1 5 Hari 13 13,3 7 Hari 4 4,1 Jumlah 98 100 Sumber : data rekam medik pasien rawat jalan 2009 Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa lama pemberian antibiotik dalam rentang waktu antara 2-7 hari. Lama pemberian yang paling banyak adalah selama 4 hari sebanyak 55,1 % dan yang paling sedikit adalah selama 7 hari sebanyak 4,1 %.
48 Selama periode Januari sampai Desember 2009 di RSU PKU Muhammadiyah terdapat 1559 pasien anak usia 1-12 tahun yang terdiagnosa ISPA. Sampel yang digunakan dalam penelitian ini diambil sebanyak 98 rekam medik pasien yang diambil berdasarkan teknik sampel simple random sampling. Data yang tercatat menurut umur menunjukkan bahwa penderita kelompok umur yang paling banyak adalah 1-4 tahun yaitu sebanyak 75,5 %. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh anak pada usia kurang dari lima tahun lebih rendah dari anak usia diatasnya sehingga lebih mudah menderita ISPA. Bahkan semakin muda usia anak maka akan semakin sering mendapat serangan ISPA. Pada usia bayi dan balita saluran yang menghubungkan antara hidung, telinga dan faring (tuba eustacius) belum terbentuk secara sempurna sehingga balita sangat rentan terhadap penyakit infeksi terutama ISPA. Hasil penelitian yang dilakukan oleh peneliti menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik ISPA di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu 76,19 % rasional. Hal ini dapat dilihat dari jenis antibiotik, variasi jumlah antibiotik, cara pemberian, bentuk sediaan, frekuensi pemberian dan dosis. Berdasarkan WHO (2003), pengobatan ISPA adalah dengan Amoxicillin, Kloramfenikol atau Kotrimoksasol yang diberikan dalam antibiotik tunggal. Antibiotik yang paling banyak diberikan untuk pasien ISPA anak di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu adalah Kotrimoksasol sebanyak 59,2 %. Hal ini sudah sesuai dengan standar WHO. Kotrimoksasol adalah antibiotik kombinasi antara Sulfametoksasol dan Trimetropim dengan perbandingan tetap 5:1. Kombinasi antibiotik ini menyebabkan potensiasi, yaitu kedua obat saling memperkuat khasiat. Hal ini sangat menguntungkan dan dapat mencegah terjadinya resistensi kuman (Tan T. H&Rahardja, 2002). Cara pemberian antibiotik untuk pasien ISPA anak di Instalasi Rawat Jalan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu 100 % diberikan secara per oral. Bentuk sediaan antibiotik berupa sirup sebanyak 63,3 % dan sisanya berupa tablet yang disajikan dalam bentuk serbuk terbagi. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Wahyono (2004) bahwa bentuk sediaan yang banyak diberikan kepada pasien ISPA anak adalah dalam bentuk sirup. Besarnya dosis yang diberikan berbeda-beda untuk setiap jenis antibiotik. Dosis Amoxicillin yang diberikan
49 sudah rasional. Dosis Amoxicillin untuk usia 1-4 tahun diberikan dalam dosis 100-150 mg, sedangkan untuk usia 5-8 tahun diberikan dalam dosis 200 mg (Anonim, 2002). Dosis Kloramfenikol/Thiamfenikol hanya diberikan dalam sediaan sirup dan sudah rasional. Untuk kelompok umur 1-4 tahun sebagian besar diberikan dalam dosis 125 mg atau setara dengan 5 ml. Sedangkan untuk kelompok umur 5-8 tahun sebagian besar diberikan dalam dosis 250 mg atau setara dengan 10 ml (Anonim, 2002). Meskipun pemberian antibiotik di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu sudah rasional, akan tetapi perlu diperhatikan untuk frekuensi pemberian dan dosis Kotrimoksasol serta lama pemberian untuk ketiga jenis antibiotik. Frekuensi pemberian untuk semua jenis antibiotik baik Amoxicillin, Kotrimoksasol maupun Kloramfenikol/Thiamfenikol adalah tiga kali sehari. Hal ini belum tepat untuk antibiotik Kotrimoksasol karena Kotrimoksasol diberikan setiap 12 jam (dua kali sehari). Hal ini berkaitan dengan waktu paruh obat sehingga obat akan memberikan efek lebih lama di dalam tubuh apabila waktu paruhnya panjang. Kotrimoksasol memiliki waktu paruh 10 jam sedangkan Amoxicillin waktu paruhnya 1-2 jam dan Kloramfenikol/ Thiamfenikol waktu paruhnya 2-3 jam (Tan T. H&Rahardja, 2002). Maka frekuensi pemberian Kotrimoksasol tidak dapat disamakan dengan frekuensi pemberian Amoxicillin dan Kloramfenikol/Thiamfenikol. Pemberian dosis Kotrimoksasol belum rasional karena dari frekuensi pemberian yang seharusnya dua kali sehari tetapi diberikan tiga kali sehari. Untuk kelompok umur 1-4 tahun dan kelompok umur 5-8 tahun diberikan dosis sekali minum 240 mg atau setara dengan 5 ml. Untuk kelompok umur 1-4 tahun dosisnya sudah benar (240 mg), tetapi dengan frekuensi pemberian dua kali sehari. Jika diberikan dengan frekuensi tiga kali sehari maka akan melebihi dosis pemakaian sehari yaitu 480 mg/hari (Anonim, 2002). Untuk kelompok umur 5-8 tahun dosis yang diberikan kurang karena seharusnya dosis Kotrimoksasol untuk sekali minum pada anak kelompok umur tersebut adalah 480 mg atau setara dengan 10 ml dengan frekuensi pemberian dua kali sehari. Meskipun diberikan dengan frekuensi tiga kali sehari, namun
50 dosis yang diberikan pada kelompok umur ini belum mencukupi dosis pemakaian sehari yaitu 960 mg/hari. Begitupun dengan kelompok umur 9-12 tahun yang dosis sekali minum sama dengan kelompok umur 5-8 tahun (480 mg) tetapi hanya diberikan 160 mg. Meskipun diberikan dengan frekuensi tiga kali sehari, namun dosis yang diberikan pada kelompok umur ini belum mencukupi dosis pemakaian sehari yaitu 960 mg/hari (Anonim, 2002). Lama pemberian antibiotik ISPA di Instalasi Rawat Jalan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu berada dalam rentang waktu 2-7 hari. Menurut WHO (2003) lama pemberian antibiotik ISPA dalam rentang waktu 5-14 hari. Pemberian antibiotik ISPA di Instalasi Rawat Jalan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu belum memenuhi pemberian antibiotik yang rasional karena hanya sebanyak 13,3 % antibiotik yang diberikan selama lima hari dan 4,1 % untuk penggunaan selama tujuh hari. Lama pemberian yang prosentasenya paling besar yaitu selama 4 hari sebanyak 55,1 % dan sisanya untuk penggunaan selama dua hari dan tiga hari. Lama pemberian antibiotik yang tidak rasional dapat menyebabkan resistensi kuman, oleh karena itu biasanya orang tua dari pasien dianjurkan untuk memeriksakan kembali anaknya apabila obat yang diberikan dokter sudah habis untuk memastikan pasien sudah benar-benar sembuh. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan peneliti yaitu jenis antibiotik yang digunakan untuk mengobati ISPA adalah Amoxicillin, Kotrimoksasol dan Kloramfenikol/Thiamfenikol dalam bentuk tunggal. IV. KESIMPULAN DAN SARAN Berdasarkan analisis data dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan : 1. Pemberian antibiotik di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu 76,19 % sudah rasional. 2. Jenis antibiotik yang diberikan untuk mengobati ISPA sudah rasional. 3. Cara pemberian antibiotik bagi pasien rawat jalan sudah rasional. 4. Bentuk sediaan yang diberikan bagi pasien ISPA anak sudah rasional. 5. Frekuensi pemberian antibiotik sudah rasional, namun perlu diperhatikan untuk frekuensi pemberian Kotrimoksasol. 6. Dosis yang diberikan bagi pasien ISPA anak sudah rasional, namun perlu
51 diperhatikan untuk pemberian dosis Kotrimoksasol. 7. Lama pemberian antibiotik belum rasional. Dalam penelitian ini saran yang diberikan antara lain : 1. Bagi RSU PKU Muhammadiyah Delanggu RSU PKU Muhammadiyah Delanggu perlu memperhatikan pemberian antibiotik bagi pasien ISPA anak ditinjau dari frekuensi pemberian dan dosis Kotrimoksasol serta lama pemberian antibiotik. Terutama bila mengingat ISPA menempati urutan pertama daftar penyakit di Instalasi Rawat Jalan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu. 2. Bagi pasien a. Pasien sebaiknya berdiskusi dengan dokter atau tenaga farmasi tentang penggunaan antibiotik yang rasional. b. Pasien sebaiknya mengkonsumsi antibotik sesuai dengan aturan dokter. 3. Bagi peneliti selanjutnya a. Untuk penelitian selanjutnya perlu diteliti mengenai efek samping obat antibiotik ISPA terutama bagi pasien anak. b. Sebaiknya dilakukan uji laboratorium untuk mengetahui jenis bakteri penyebab ISPA sehingga dapat diketahui ketepatan pemberian jenis antibiotik. c. Untuk mengetahui ketepatan dosis antibiotik ISPA bagi pasien anak sebaiknya dosis dihitung berdasarkan luas permukaan tubuh atau berat badan. DAFTAR PUSTAKA A. Aziz, A.H.. 2007. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data. Salemba Medika. Jakarta.. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan Bidan. Salemba Medika. Jakarta. Anonim. 1988. Pedoman Penatalaksanaan Penderita ISPA Dan Diare Untuk Petugas Kesehatan. Depkes RI. Jakarta.
52. 1992. Pedoman Penggunaan Antibiotik Nasional. Edisi I Depkes RI. Jakarta.. 1996. Perawatan Anak di Pusat Kesehatan Masyarakat, Panduan Bagi Para Petugas Kesehatan. Depkes RI. Jakarta.. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.. 2000. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Depkes RI. Jakarta.. 2007. Farmakologi dan Terapi. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia. Gaya Baru. Jakarta.. 2008. Profil Kesehatan di Indonesia. Depkes RI. Jakarta. Arief, M.. 2003. Metode Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. CSGF. Surakarta. Arifin, Yasir. 2009. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). http://www.infeksisaluran-pernafasan-akut-ispa.html. 20 Desember 2009. jam 19.30 WIB. Benih. 2008. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut), Ketahui dan Waspadailah. http://www.ispa-infeksi-saluran-pernapasan-akut-ketahuidanwaspadailah.html. 20 Desember 2009. Jam 19.30 WIB. Biddulph, J. dan Stace, J.. 1999. Kesehatan Anak Untuk Perawat, Petugas Penyuluhan Kesehatan dan Bidan Desa. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. Dwiprahasto, I., Suryawati, S., Santoso, B.. 1988. Pemakaian dan Pengelolaan Obat dalam Rumah Tangga. Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran UGM. Yogyakarta. Giniarti, A.C.. 2009. Kajian Penggunaan Antibiotik Pada Anak Rawat Jalan Penyakit ISPA di RSUD Dr. M. Ashari Pemalang. http://www.etd.eprint/ums. 27 Januari 2010. Jam 20.30. Nelson. 1995. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 2 Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta. Ngastiyah. 1995. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta. Notoatmodjo, S.. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. PT. Rineka Cipta. Jakarta. Riftania, F.M.. 2009. Kajian Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Anak Rawat Terdiagnosa ISPA di RSUD Pandan Arang Boyolali.
53 http://www.etd.eprint/ums. 27 Januari 2010. Jam 20.30. Rubiyanto, N.. 1996. Penggunaan Antibiotik untuk Terapi ISPA dan Diare di Puskesmas Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta. Skripsi Fakultas Farmasi. UGM.Yogyakarta. Sastramihardja, S.H.. 1997. Penggunaan Obat Yang Rasional di tempat PelayananKesehatan. Majalah Kedokteran Indonesia. Hal 26 vol 47. Shulman, S.T., Phair, J.P., Sommers, H.M. 1994. Dasar-Dasar Biologi dan Klinis Penyakit Infeksi. Edisi IV. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. Siregar, C.J.P., dan Lia, A.. 2003. Farmasi Rumah Sakit Teori dan Penerapan. Buku Kedokteran. EGC. Jakarta. Soejitno, S., Alkitri, A., Ibrahim, E.. 2002. Reformasi Perumahsakitan Indonesia. Edisi Revisi. Penerbit Grasindo. Jakarta. Sumarmo, S.PS., Herry, G., Sri, R.S.H.. 2002. Pemakaian Antibiotik di Bidang Pediatri. Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. Tan H. T, Rahardja, K.. 2002. Obat-Obat Penting. Edisi Kelima. PT Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia. Jakarta. Wahyono, Djoko, Indri Hapsari, Ika Wahyu, 2004, Pola Pengobatan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Anak Usia Balita Rawat Jalan di Puskesmas I Purwareja Klampok Kabupaten Banjarnegara Tahun 2004. UGM. Yogyakarta. WHO. 2003. Penanganan ISPA Pada Anak di Rumah Sakit Kecil Negara Berkembang. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.