PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI DAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

dokumen-dokumen yang mirip
Lampiran 1 Neck Pain Disability Index Questionnaire (Pre Treatment)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK MENGIKUTI PROGRAM PENELITIAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK MENGIKUTI PROGRAM PENELITIAN

NECK PAIN DISABILITY INDEX OUESTIONNAIRE (PRE TREATMENT)

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

QUISIONER PENELITIAN

Statistics. sebelum1 sesudah1 selisih1 sebelum2 sesudah2 selisih2. N Valid Missing

MUSCLE ENERGY TECHNIQUE (MET) LEBIH BAIK DARI ECCENTRIC EXERCISE DALAM MENURUNKAN DISABILITAS LENGAN ATAS PADA PENDERITA TENNIS ELBOW

PERSETUJUAN TINDAKAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN. Keseimbangan berdiri. selisih1. sebelum2. Tests of Normality. Shapiro-Wilk. Statistic Df Sig. Statistic df Sig

FORM ASSESMENT FISIOTERAPI. 2. Cara Berjalan : antalgic gait / bow leg gait / knock knee gait

LAMPIRAN. VO2MAXsebelum1 VO2MAXsesudah1 VO2MAXselisih1 VO2MAXsebelum2 VO2MAXsesudah2 VO2MAXselisih2. Tests of Normality.

Statistics. BWTsebelum1 BWTsesudah1 BWTselisih1 BWTsebelum2 BWTsesudah2 BWTselisih2. N Valid

Informed Consent. Persetujuan Menjadi Responden

UJI SPSS. Tests of Normality. Statistic df Sig. Statistic df Sig. Pre Post Sel

LAMPIRAN. Statistik. nilai spadi sebelum perlakuan. nilai spadi sesudah

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionnaire Nama Pasien: Tanggal: Terapis:

DATA STATISTIK. Statistics. N Valid

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

PENGUKURAN VERTICAL JUMP

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

SURAT PERNYATAAN. Universitas Esa Unggul EFEK PENAMBAHAN THERABAND EXERCISE PADA INTERVENSI ULTRASOUND TERHADAP PENURUNAN NYERI KONDISI

Statistics. nilai forward. motion fukuda. steping test. selisih perlakuan. N Valid Missing

SURAT PERNYATAAN. Menyatakan bahwa skripsi berjudul : EFEK TRAKSI DAN TRANSLASI KAUDAL TERHADAP PENURUNAN NYERI KASUS FROZEN SHOULDER

UJI SPSS. Shapiro-Wilk. Statistic df Sig. Statistic df Sig. Independent Samples Test. Levene's Test for Equality of t-test for Equality of Means

LAMPIRAN SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

FORMULIR INFORMASI PENELITIAN

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

LAMPIRAN DATA STATISTIKA. Statistics. Nilai GMFM Sesudah. Nilai GMFM selisih

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

KUESIONER PENELITIAN. Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudar/I Saya mohon kesediannya untuk mengisi kuesioner ini :

LEMBAR ASSESMENT. a) Dorsal fleksi wrist : Nyeri + / -, terbatas + / - b) Palmar fleksi wrist : Nyeri + / -, terbatas + / -

Jakarta, 25 Mei Kepada yth, Univ Esa Unggul. Fakultas Fisioterapi. Di tempat. Dengan hormat,

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

LAMPIRAN. Statistics. nilai selisih. nilai sesudah. nilai selisih perlakuan 1. perlakuan 1. perlakuan 1. N Valid

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

LAMPIRAN. Hasil Uji Normalitas dengan menggunakan Uji Shapiro Wilks Test. Case Processing Summary. sebelum perlakuan % %

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

ALUR PENELITIAN. (Required space )

1. LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PERBEDAAN KADAR PROTEIN TOTAL, ALBUMIN, UREUM, DAN KREATININ ANTARA PENGGIAT BODYBUILDING

KUESIONER PENELITIAN Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i Data Pribadi Nama : L /P Umur : Pekerjaan : Hobi : Alamat : No. Telepon :

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL

Perbedaan Peningkatan Kemampuan Vertical Jump Setelah Pemberian Latihan Plyometric Jump To Box Dibanding Dengan Penambahan Passive Stretching

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPLE PENELITIAN

LEMBAR ASSESMENT. a) Fleksi Lumbal aktif : Nyeri +/-, terbatas +/- b) Ekstensi lumbal pasif : Nyeri +/-, terbatas +/-

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Fakultas: Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Protokol Intervensi Fisioterapi Kelompok Perlakuan

Kepada Yogyakarta, 7 Maret 2015 Yth. Bpk/Ibu/Sdr Responden Di Tempat

LAMPIRAN 1 Peak Flow Meter Penggunaan instrumen untuk mengukur Arus Puncak Ekspirasi pada peserta. 1. Peserta diminta untuk berdiri dan memegang peak

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN TENTANG PELATIHAN BANTUAN HIDUP DASAR. 1. Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau dalam bahasa Inggris disebut Basic Life

LAMPIRAN 1 DATA DEMOGRAFIS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

ANGKET MINAT DAN MOTIVASI BELAJAR SISWA DALAM PELAJARAN TARIKH ISLAM. Saya selalu hadir tepat waktu ketika pelajaran Tarikh Islam di mulai. 2.

Proporsi pneumonia yang terpajan periodontal 41 OR = = = 0,21 Proporsi tidak pneumonia yang terpajan periodontal 193

8cxcviii SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN. cxcviii

DATA PENELITIAN SUBJEK. Nama :... No. Telp :... Suku Bangsa :...

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Data Hasil Belajar Pretest Kelas Van Hiele dan Bruner

Hasil Uji Validitas Skala CPRS (Conduct Problem Risk Screen)

LAMPIRAN. Lampiran 1 : Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan Jhonson Pascal Test sebelum dan sesudah diberi teh hitam.

DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Nomor :

Blanko Kuisioner Neck Disability Index (NDI)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama Lengkap : Intan Mariam Tahirah Tempat/Tanggal Lahir : Kelantan / 19 Augustus 1988 Jenis Kelamin : Perempuan

95 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Test of Homogeneity of Variance

BAB IV HASIL PENELITIAN

Wittink,Harriet and Theresia H, Chronic Pain Management for Thysical Therapist (USA : elsiver Science.2002)

Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan

Descriptive Statistics

III. METODELOGI PENELITIAN. sebagaimana yang diharapkan. Adapun yang dimaksud dari desain penelitian

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Nama : Muhamad Rifki Ardi Wiratama. penelitian dengan judul Pengaruh Safety Training Terhadap Keterampilan Orang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN NILAI UJI. Kolmogorov-Smirnov a

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

128 LAMPIRAN - LAMPIRAN

Kelompok Tes Ketegori Rata-rata Simpangan Baku Pretes 5,38 1,44 Kelompok Postes 7,69 1,25 Eksperimen Hasil Latihan 2,31 0,19 Kelompok Kontrol

Lampiran 1 Informed Consent PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI DAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Angket Motivasi Berolahraga Berdasarkan Olahraga Kompetisi Dan Olahraga Rekreasi. Angket Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL

BAB III METODE PENELITIAN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL

Hasil Output Data. Item-Total Statistics

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. Data yang diperoleh dalam penelitian ini adalah data nilai tes kemampuan

LAMPIRAN. Uji Perbedaan. Group Statistics. Independent Samples Test

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah. Jumlah Seluruhnya 60. Tabel 10.

LAMPIRAN 1 MODUL LATIHAN

Transkripsi:

LAMPIRAN 1 PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI DAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Telepon / HP : Setelah mendapatkan penjelasan dari penelitian atau yang membantu tentang maksud dan tujuan penelitian, cara pelaksanaannya dan konsekuensinya demi manfaat yang sebesar-besarnya bagi pemeliharaan kesehatan saya dan bagi kemajuan upaya pelayanan, dengan ini menyatakan: 1. Memahami sepenuhnya maksud dan tujuan penelitian, cara pelaksanaan dan konsekuensinya. 2. Bersedia mengemukakan dengan sejujur-jujurnya segala hal yang berkaitan dengan keluhan yang saya derita. 3. Bersedia untuk mengikuti dan menjalankan petunjuk penelitian yang diberikan secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab. 4. Bersedia mengubungi peneliti bila ada hal-hal yang kurang dipahami maupun melaporkan hal-hal yang berkembang selama penelitian. 5. Bersedia untuk sewaktu-waktu dihubungi oleh pneliti guna menyempurnakan penelitian ini. 6. Tidak akan membebani peneliti berkaitan dengan biaya dan tindakan atas keluhan yang saya derita dan penyelenggaraan penelitian ini. 7. Bersedia mengikuti kegiatan penelitian berjudul: Efektifitas Latihan Koreksi Postur terhadap Disabilitas dan Nyeri Leher Kasus Sindroma Miofasial Otot Upper Trapezius Mahasiswa Wanita Universitas Esa Unggul. Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini., Peneliti Sampel penelitian (...) (.)

LAMPIRAN 2 FORMULIR PEMERIKSAAN ANAMNESIS Identitas Pasien Tanggal pemeriksaan Nama Jenis Kelamin Telepon / HP Tanggal Lahir Pekerjaan Hobi Alamat : L / P RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Lama keluhan Gangguan tidur Keluhan sebelumnya Pengobatan sebelumnya Posisi bekerja janggal : (diisi dengan tanda ) Forward head posture Lateral head posture INSPEKSI Leher Bahu Palpasi : (diisi dengan tanda ) Trigger point Taut band Muscle twisting Reffered pain Local twitch respone Spasme PEMERIKSAAN FISIK Quick test: 1. Stretch tes :

Evidence based tes: 1. Isometric tes : 2. Palpasi : 3. Contract relax stretch (CRS) tes : LOKASI PALPASI DAN SPASME RANGE OF MOTION LEHER Fleksi Ekstensi Lateral fleksi (ka) Lateral fleksi (ki) Rotasi (ka) Rotasi (ki) Pemeriksa, ( )

LAMPIRAN 3 PELAKSANAAN TERAPI NO. TANGGAL TREATMENT TANDA TANGAN

LAMPIRAN 4 Neck Pain Disability Index Questionnaire (Pre Treatment) DIBACA: kuesioner ini digunakan untuk mengetahui pengukuran nyeri leher yang mempengaruhi kemampuan fungsional aktivitas sehari-hari. Jawablah setiap pertanyaan berikut dengan memberi tanda ceklis pada SATU PILIHAN sesuai apa yang dirasakan. Jika ada rasa lebih dari satu jawaban pilihan, CEKLIS PILIHAN YANG PALING DIRASAKAN TERHADAP KELUHAN UTAMA SAAT INI. Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tanggal Pengukuran Sesi 1: Intensitas Nyeri 0 Saya tidak merasakan nyeri pada saat ini 1 Saya merasakan nyeri yang ringan pada saat ini 2 Saya merasakan nyeri yang sedang pada saat ini 3 Nyeri yang saya rasakan pada saat ini berat 4 Nyeri yang saya rasakan pada saat ini sangat berat 5 Nyeri yang saya rasakan tidak dapat dibayangkan Sesi 2: Pemeliharaan Diri 0 Saya bisa melakukan sendiri secara normal tanpa rasa sakit berlebih 1 Saya bisa melakukan sendiri secara normal, tetapi nyeri berlebih 2 Saya mampu melaksanakan aktivitas perawatan diri, saya lambat dan berhati-hati 3 Saya butuh bantuan tetapi saya mampu melakukan sebagian besar perawatan pribadi saya 4 Saya butuh bantuan setiap hari pada sebagian besar aspek perawatan diri Saya tidak mampu mengenakan baju, saya mencuci dengan kesulitan dan saya 5 tinggal ditempat tidur Sesi 3: Mengangkat Beban 0 Saya mampu mengangkat beban berat tanpa rasa sakit 1 Saya mampu mengangkat beban berat namun dengan sedikit rasa sakit 2 3 Adanya nyeri mencegah saya mengangkat beban yang berat dari lantai tetapi saya dapat mengaturnya pada posisi yang tepat Adanya nyeri mencegah saya membawah beban berat tetapi saya dapat mengelolah untuk mengangkat beban yang sedang beratnya pada posisi yang tepat 4 Saya dapat mengangkat beban yang sangat ringan 5 Saya tidak dapat mengankat atau membawah sesuatupun

Sesi 4: Bekerja 0 Saya bisa melakukan pekerjaan seperti yang saya inginkan tanpa nyeri 1 Saya hanya bisa melakukan pekerjaan yang biasa tetapi tidak lebih 2 Saya bisa melakukan sebagian besar pekerjaan yang biasa tetapi tidak lebih 3 Saya tidak dapat melakukan pekerjaan yang biasa saya lakukan 4 Saya nyaris tidak bisa melakukan pekerjaan sama sekali 5 Saya tidak bisa melakukan pekerjaan sama sekali Sesi 5: Sakit Kepala 0 Saya tidak memiliki sakit kepala sama sekali 1 Saya memiliki sedikit sakit kepala yang jarang datang 2 Saya memiliki sakit kepala yang sedang yang jarang datang 3 Saya memiliki sakit kepala yang sedang yang sering datang 4 Saya memiliki sakit kepala yang berat yang sering datang 5 Saya merasakan sakit kepla hampir setiap waktu Sesi 6: Konsentrasi 0 Saya mampu berkonsentrasi penuh selama yang saya ingin tanpa kesulitan 1 2 Saya mampu berkonsentrasi penuh selama yang saya inginkan dengan sedikit kesulitan Saya mempunyai tingkat kesulitan yang wajar dalam berkonsentrasi selama yang saya inginkan 3 Saya memiliki tingkat kesulitan yang sedang untuk berkonsentrasi selanja saya ingin 4 Saya memiliki tingkat kesulitan yang berat untuk berkonsentrasi 5 Saya tidak bisa berkonsentrasi sama sekali Sesi 7: Tidur 0 Saya tidak memiliki masalah tidur 1 Tidur saya sangat terganggu (kurang dari 1 jam tidur) 2 Tidur saya sangat terganggu (1-2 jam tidur) 3 Tidur saya sangat terganggu (2-3 jam tidur) 4 Tidur saya sangat terganggu (3-5 jam tidur) 5 Tidur saya benar-benar terganggu (5-7 jam tidur)

Sesi 8: Mengemudi 0 Saya bisa mengendarai mobil saya tanpa nyeri Saya bisa mengendarai mobil selama yang saya inginkan dengan sedikit nyeri di 1 leher saya Saya bisa mengendarai mobil selama yang saya inginkan nyeri yang sedang di leher 2 saya Saya tidak bisa mengendarai mobil selama yang saya inginkan karena nyeri yang 3 sedang di leher saya 4 Saya hampir tidak bisa menyetir sama sekali karena nyeri yang berat di leher saya 5 Saya tidak bisa mendarai mobil saya sama sekali Sesi 9: Membaca 0 Saya bisa membaca kebanyak yang saya inginkan tanpa rasa nyeri di leher saya 1 Saya membaca sebanyak yang saya inginkan dengan sedikit nyeri pada leher saya Saya bisa membaca sebanyak yang saya inginkan karena nyeri yang sedang di leher 2 saya Saya tidak bisa membaca sebanyak yang saya inginkan karena nyeri yang sedang di 3 leher saya Saya tidak dapat membaca sebanyak yang saya inginkan karena nyeri leher saya yang 4 berat 5 Saya tidak dapat membaca sama sekali Sesi 10: Rekreasi Saya membantu terlibat dalam semua kegiatan rekreasi saya tanpa nyeri leher sama 0 sekali Saya masih bisa melakukan semua kegiatan rekreasi saya dengan sedikit nyeri di 1 leher saya Saya masih bisa terlibat dalam sebagian besar kegiatan rekreasi saya tetapi tidak 2 semua karena nyeri di leher saya 3 Saya masih terlibat dalam beberapa kegiatan rekreasi saya karena nyeri di leher saya 4 Saya hampir tidak dapat melakukan kegiatan rekreasi karena adanya nyeri di leher saya 5 Saya tidak mampu melakukan kegiatan rekreasi sama sekali

TEKNIK PENILAIAN UNTUK NECK DISABILITY INDEX 1. Tiap-tiap jawaban pada 10 sesi diatas, masing-masing diberikan nilai dari 5-0. Kemudian ditambahkan nilai tersebut (jumlah maksimal=50). Contoh: Sesi 1: Intensitas Nyeri Sekarang saya tidak merasakan nyeri 0 Sekarang saya merasakan nyeri sangat ringan 1 Sekarang saya merasakan nyeri sedang 2 Sekarang saya merasakan nyeri cukup berat 3 Nilai Sekarang saya merasakan nyeri sangat berat 4 Sekarang nyeri yang saya rasakan tidak tertahankan 5 2. Jika 10 sesi telah dinilai, jumlahkan nilai pasien tersebut. 3. Jika ada sesi yang tidak diisi, maka jumlah nilai pasien dibagi dengan jumlah sesi yang diisi, dikali 5. FORMULA: 100 % CONTOH: Jika 9 dari 10 telah dilengkapi, bagilah perolehan nilai pasien 9 x 5 = 45, jika.. Nilai pasien : 22 Jumlah sesi yang dilengkapi : 9 (9 x 5 = 45) 22/45 x 100 = 48% 4. Interpretasi dari nilai disabilitas: SCORE 0-20% Minimal Disability (ringan) 20-40% Moderate Disability (sedang) 40-60% Severe Disability (berat) 60-80% Crippled (lumpuh) 80-100% - Reference: Fairbanks CT, Couper C, Davies JB, O Brien JP, The Oswestry Neck Pain Disability Questionnaire. Physio Ther 1980;66:271-273

LAMPIRAN 5 Neck Pain Disability Index Questionnaire (Post Treatment) DIBACA: kuesioner ini digunakan untuk mengetahui pengukuran nyeri leher yang mempengaruhi kemampuan fungsional aktivitas sehari-hari. Jawablah setiap pertanyaan berikut dengan memberi tanda ceklis pada SATU PILIHAN sesuai apa yang dirasakan. Jika ada rasa lebih dari satu jawaban pilihan, CEKLIS PILIHAN YANG PALING DIRASAKAN TERHADAP KELUHAN UTAMA SAAT INI. Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tanggal Pengukuran Sesi 1: Intensitas Nyeri 0 Saya tidak merasakan nyeri pada saat ini 1 Saya merasakan nyeri yang ringan pada saat ini 2 Saya merasakan nyeri yang sedang pada saat ini 3 Nyeri yang saya rasakan pada saat ini berat 4 Nyeri yang saya rasakan pada saat ini sangat berat 5 Nyeri yang saya rasakan tidak dapat dibayangkan Sesi 2: Pemeliharaan Diri 0 Saya bisa melakukan sendiri secara normal tanpa rasa sakit berlebih 1 Saya bisa melakukan sendiri secara normal, tetapi nyeri berlebih 2 Saya mampu melaksanakan aktivitas perawatan diri, saya lambat dan berhati-hati Saya butuh bantuan tetapi saya mampu melakukan sebagian besar perawatan pribadi 3 saya 4 Saya butuh bantuan setiap hari pada sebagian besar aspek perawatan diri Saya tidak mampu mengenakan baju, saya mencuci dengan kesulitan dan saya 5 tinggal ditempat tidur Sesi 3: Mengangkat Beban 0 Saya mampu mengangkat beban berat tanpa rasa sakit 1 Saya mampu mengangkat beban berat namun dengan sedikit rasa sakit 2 3 Adanya nyeri mencegah saya mengangkat beban yang berat dari lantai tetapi saya dapat mengaturnya pada posisi yang tepat Adanya nyeri mencegah saya membawah beban berat tetapi saya dapat mengelolah untuk mengangkat beban yang sedang beratnya pada posisi yang tepat 4 Saya dapat mengangkat beban yang sangat ringan 5 Saya tidak dapat mengankat atau membawah sesuatupun

Sesi 4: Bekerja 0 Saya bisa melakukan pekerjaan seperti yang saya inginkan tanpa nyeri 1 Saya hanya bisa melakukan pekerjaan yang biasa tetapi tidak lebih 2 Saya bisa melakukan sebagian besar pekerjaan yang biasa tetapi tidak lebih 3 Saya tidak dapat melakukan pekerjaan yang biasa saya lakukan 4 Saya nyaris tidak bisa melakukan pekerjaan sama sekali 5 Saya tidak bisa melakukan pekerjaan sama sekali Sesi 5: Sakit Kepala 0 Saya tidak memiliki sakit kepala sama sekali 1 Saya memiliki sedikit sakit kepala yang jarang datang 2 Saya memiliki sakit kepala yang sedang yang jarang datang 3 Saya memiliki sakit kepala yang sedang yang sering datang 4 Saya memiliki sakit kepala yang berat yang sering datang 5 Saya merasakan sakit kepla hampir setiap waktu Sesi 6: Konsentrasi 0 Saya mampu berkonsentrasi penuh selama yang saya ingin tanpa kesulitan 1 2 Saya mampu berkonsentrasi penuh selama yang saya inginkan dengan sedikit kesulitan Saya mempunyai tingkat kesulitan yang wajar dalam berkonsentrasi selama yang saya inginkan 3 Saya memiliki tingkat kesulitan yang sedang untuk berkonsentrasi selanja saya ingin 4 Saya memiliki tingkat kesulitan yang berat untuk berkonsentrasi 5 Saya tidak bisa berkonsentrasi sama sekali Sesi 7: Tidur 0 Saya tidak memiliki masalah tidur 1 Tidur saya sangat terganggu (kurang dari 1 jam tidur) 2 Tidur saya sangat terganggu (1-2 jam tidur) 3 Tidur saya sangat terganggu (2-3 jam tidur) 4 Tidur saya sangat terganggu (3-5 jam tidur) 5 Tidur saya benar-benar terganggu (5-7 jam tidur)

Sesi 8: Mengemudi 0 Saya bisa mengendarai mobil saya tanpa nyeri 1 2 3 Saya bisa mengendarai mobil selama yang saya inginkan dengan sedikit nyeri di leher saya Saya bisa mengendarai mobil selama yang saya inginkan nyeri yang sedang di leher saya Saya tidak bisa mengendarai mobil selama yang saya inginkan karena nyeri yang sedang di leher saya 4 Saya hampir tidak bisa menyetir sama sekali karena nyeri yang berat di leher saya 5 Saya tidak bisa mendarai mobil saya sama sekali Sesi 9: Membaca 0 Saya bisa membaca kebanyak yang saya inginkan tanpa rasa nyeri di leher saya 1 Saya membaca sebanyak yang saya inginkan dengan sedikit nyeri pada leher saya 2 3 4 Saya bisa membaca sebanyak yang saya inginkan karena nyeri yang sedang di leher saya Saya tidak bisa membaca sebanyak yang saya inginkan karena nyeri yang sedang di leher saya Saya tidak dapat membaca sebanyak yang saya inginkan karena nyeri leher saya yang berat 5 Saya tidak dapat membaca sama sekali Sesi 10: Rekreasi Saya membantu terlibat dalam semua kegiatan rekreasi saya tanpa nyeri leher sama 0 sekali Saya masih bisa melakukan semua kegiatan rekreasi saya dengan sedikit nyeri di leher 1 saya Saya masih bisa terlibat dalam sebagian besar kegiatan rekreasi saya tetapi tidak 2 semua karena nyeri di leher saya 3 Saya masih terlibat dalam beberapa kegiatan rekreasi saya karena nyeri di leher saya 4 Saya hampir tidak dapat melakukan kegiatan rekreasi karena adanya nyeri di leher saya 5 Saya tidak mampu melakukan kegiatan rekreasi sama sekali

TEKNIK PENILAIAN UNTUK NECK DISABILITY INDEX 1. Tiap-tiap jawaban pada 10 sesi diatas, masing-masing diberikan nilai dari 0-5. Kemudian ditambahkan nilai tersebut (jumlah maksimal=50). Contoh: Sesi 1: Intensitas Nyeri Nilai Sekarang saya tidak merasakan nyeri 0 Sekarang saya merasakan nyeri sangat ringan 1 Sekarang saya merasakan nyeri sedang 2 Sekarang saya merasakan nyeri cukup berat 3 Sekarang saya merasakan nyeri sangat berat 4 Sekarang nyeri yang saya rasakan tidak tertahankan 5 2. Jika 10 sesi telah dinilai, jumlahkan nilai pasien tersebut. 3. Jika ada sesi yang tidak diisi, maka jumlah nilai pasien dibagi dengan jumlah sesi yang diisi, dikali 5. FORMULA: 100 % CONTOH: Jika 9 dari 10 telah dilengkapi, bagilah perolehan nilai pasien 9 x 5 = 45, jika.. Nilai pasien : 22 Jumlah sesi yang dilengkapi : 9 (9 x 5 = 45) 22/45 x 100 = 48% 4. Interpretasi dari nilai disabilitas: SCORE 0-20% Minimal Disability (ringan) 20-40% Moderate Disability (sedang) 40-60% Severe Disability (berat) 60-80% Crippled (lumpuh) 80-100% - Reference: Fairbanks CT, Couper C, Davies JB, O Brien JP, The Oswestry Neck Pain Disability Questionnaire. Physio Ther 1980;66:271-273

LAMPIRAN 6 PENGUKURAN NYERI Instrumen yang digunakan dalam pengukuran intensitas nyeri pada kasus sindroma miofasial otot upper trapezius ini adalah dengan menggunakan visual analog scale (VAS). Dengan menggunakan skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasanya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat). Tanggal : Sebelum Intervensi Tidak Nyeri Nyeri Tidak Tertahankan Tanggal : Sesudah Intervensi: Tidak Nyeri Nyeri Tidak Tertahankan

LAMPIRAN 7 Data Sampel Nilai NDI No Nama Kelompok Hobi Deformitas Umur Nilai NDI Sebelum Nilai NDI Sesudah 1 MI 1 Membaca Novel Forward Head Position 22 25 6 19 2 OE 1 Bermain Laptop Normal 20 14 4 10 3 AM 1 Membaca Buku Forward Head Position 18 24 8 16 4 IC 1 Bermain Gadget Forward Head Position 22 24 6 18 5 RD 1 Menonton TV Forward Head Position 20 28 10 18 6 AS 1 Traveling Normal 21 24 4 20 7 TP 1 Berenang Forward Head Position 20 20 6 14 8 FS 1 Bermain Gadget Normal 22 14 4 10 9 VE 1 Mendengarkan Musik Normal 21 22 8 14 10 AG 1 Menonton Film Forward Head Position 20 18 6 12 11 WT 1 Membaca Buku Normal 19 25 10 15 12 EW 1 Berbelanja Normal 21 20 8 12 13 AA 1 Berenang Normal 22 18 2 16 14 HA 1 Muathai Forward Head Position 19 22 8 14 15 OA 2 Bersepeda Normal 21 22 6 16 16 Z 2 Bermain Gadget Forward Head Position 21 28 4 24 17 LW 2 Muathai Forward Head Position 21 26 8 18 18 DA 2 Bermain Gadget Forward Head Position 22 26 2 24 19 EE 2 Menonton Film Normal 20 20 4 16 20 FA 2 Berbelanja Flat Neck 21 32 2 30 21 ID 2 Bermain Laptop Forward Head Position 20 16 4 12 22 CP 2 Membaca Buku Flat Neck 21 28 6 22 23 AE 2 Berbelanja Forward Head Position 21 22 2 20 24 RA 2 Bermain Gadget Normal 21 24 2 22 25 NA 2 Yoga Forward Head Position 20 20 6 14 26 O 2 Boxing Normal 21 18 4 14 27 S 2 Bermain Laptop Forward Head Position 21 26 4 22 28 SD 2 Mendengarkan Musik Forward Head Position 21 25 8 17 Selisih

LAMPIRAN 8 Data Sampel Nilai VAS No Nama Kelompok Hobi Deformitas Umur Nilai VAS Sebelum Nilai VAS Sesudah 1 MI 1 Membaca Novel Forward Head Position 22 64 42 22 2 OE 1 Bermain Laptop Normal 20 57 43 14 3 AM 1 Membaca Buku Forward Head Position 18 42 28 14 4 IC 1 Bermain Gadget Forward Head Position 22 47 29 18 5 RD 1 Menonton TV Forward Head Position 20 49 32 17 6 AS 1 Traveling Normal 21 68 42 26 7 TP 1 Berenang Forward Head Position 20 62 49 13 8 FS 1 Bermain Gadget Normal 22 52 41 11 9 VE 1 Mendengarkan Musik Normal 21 47 35 12 10 AG 1 Menonton Film Forward Head Position 20 55 39 16 11 WT 1 Membaca Buku Normal 19 42 26 16 12 EW 1 Berbelanja Normal 21 66 41 25 13 AA 1 Berenang Normal 22 57 33 24 14 HA 1 Muathai Forward Head Position 19 71 46 25 15 OA 2 Bersepeda Normal 21 62 38 24 16 Z 2 Bermain Gadget Forward Head Position 21 59 37 22 17 LW 2 Muathai Forward Head Position 21 54 31 23 18 DA 2 Bermain Gadget Forward Head Position 22 47 23 24 19 EE 2 Menonton Film Normal 20 46 28 18 20 FA 2 Berbelanja Flat Neck 21 72 34 38 21 ID 2 Bermain Laptop Forward Head Position 20 42 26 16 22 CP 2 Membaca Buku Flat Neck 21 56 27 29 23 AE 2 Berbelanja Forward Head Position 21 66 41 25 24 RA 2 Bermain Gadget Normal 21 69 43 26 25 NA 2 Yoga Forward Head Position 20 48 27 21 26 O 2 Boxing Normal 21 51 23 28 27 S 2 Bermain Laptop Forward Head Position 21 64 35 29 28 SD 2 Mendengarkan Musik Forward Head Position 21 59 37 22 Selisih

LAMPIRAN 9 Hasil Nilai Statistik Analisis Data Uji Normalitas NDI Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. sebelum1.171 14.200 *.939 14.400 sesudah1.174 14.200 *.936 14.368 selisih1.124 14.200 *.954 14.630 sebelum2.122 14.200 *.977 14.956 sesudah2.224 14.056.876 14.052 selisih2.132 14.200 *.956 14.650 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. Uji Homogenitas NDI Group Statistics VAR000 01 N Std. Deviation Std. Error sebelum1 1 14 21.29 4.177 1.116 2 14 23.79 4.371 1.168 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of s Std. Error 95% Confidence Interval of the F Sig. t df Sig. (2-tailed) Lower Upper sebelum1 Equal variances assumed.027.872-1.547 26.134-2.500 1.616-5.821.821 Equal variances not assumed -1.547 25.947.134-2.500 1.616-5.822.822

Uji Normalitas VAS Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. sebelum1.113 14.200 *.950 14.564 sesudah1.186 14.200 *.949 14.538 selisih1.154 14.200 *.898 14.106 sebelum2.115 14.200 *.971 14.885 sesudah2.164 14.200 *.939 14.409 selisih2.138 14.200 *.941 14.433 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. Uji Homogenitas VAS Group Statistics VAR000 01 N Std. Deviation Std. Error sebelum1 1 14 55.64 9.564 2.556 2 14 56.79 9.217 2.463 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of s Std. Error 95% Confidence Interval of the F Sig. t df Sig. (2-tailed) Lower Upper sebelum1 Equal variances assumed.025.876 -.322 26.750-1.143 3.550-8.440 6.154 Equal variances not assumed -.322 25.964.750-1.143 3.550-8.440 6.155

Uji Hipotesis I Paired Samples Statistics N Std. Deviation Std. Error Pair 1 sebelum1 21.29 14 4.177 1.116 sesudah1 6.43 14 2.377.635 Paired Samples Test Paired s 95% Confidence Interval of the Std. Std. Error Deviation Lower Upper t df Sig. (2-tailed) Pair 1 sebelum1 - sesudah1 14.857 3.183.851 13.019 16.695 17.464 13.000 Uji Hipotesis II Paired Samples Statistics N Std. Deviation Std. Error Pair 1 sebelum2 23.79 14 4.371 1.168 sesudah2 4.43 14 2.102.562 Paired Samples Test Paired s 95% Confidence Interval of the Std. Std. Error Deviation Lower Upper t df Sig. (2-tailed) Pair 1 sebelum2 - sesudah2 19.357 4.955 1.324 16.496 22.218 14.616 13.000

Uji Hipotesis III Group Statistics VAR000 01 N Std. Deviation Std. Error sesudah1 1 14 6.43 2.377.635 2 14 4.43 2.102.562 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of s Std. Error 95% Confidence Interval of the F Sig. t df Sig. (2-tailed) Lower Upper sesudah1 Equal variances assumed.234.632 2.359 26.026 2.000.848.257 3.743 Equal variances not assumed 2.359 25.617.026 2.000.848.256 3.744 Uji Hipotesis IV Paired Samples Statistics N Std. Deviation Std. Error Pair 1 sebelum1 55.64 14 9.564 2.556 sesudah1 37.57 14 7.090 1.895 Paired Samples Test Paired s 95% Confidence Interval of the Std. Std. Error Deviation Lower Upper t df Sig. (2-tailed) Pair 1 sebelum1 - sesudah1 18.071 5.298 1.416 15.012 21.131 12.762 13.000

Uji Hipotesis V Paired Samples Statistics N Std. Deviation Std. Error Pair 1 sebelum2 56.79 14 9.217 2.463 sesudah2 32.14 14 6.597 1.763 Paired Samples Test Paired s 95% Confidence Interval of the Std. Std. Error Deviation Lower Upper t df Sig. (2-tailed) Pair 1 sebelum2 - sesudah2 24.643 5.401 1.443 21.524 27.761 17.072 13.000 Uji Hipotesis VI Group Statistics VAR000 01 N Std. Deviation Std. Error sesudah1 1 14 37.57 7.090 1.895 2 14 32.14 6.597 1.763 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of s Std. Error 95% Confidence Interval of the F Sig. t df Sig. (2-tailed) Lower Upper sesudah1 Equal variances assumed.088.769 2.097 26.046 5.429 2.588.109 10.749 Equal variances not assumed 2.097 25.866.046 5.429 2.588.107 10.750

UNIVERSITAS ESA UNGGUL un,versitas FAKULTAS FISIOTERAPI Esa Unggul FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI FORMB Nama N.I.M Judul Skripsi Pembimbing I Pembimbing II : J~~~f_~~~~~ ----~~-~~------------------------- - - - ------ - ----------------------- - - --- -- - - - - - - --- - -- - -- -- ------------------- --- )0\) (;{> 058 :~~t~:{~~~;~~~:---~~r~:;~~~:~~1s=-~: :~~:: =~-~ :::~~ :~: : : --~~~ ~j~~-~-~-~~: -~_!_~5~_,. ~ : ~~-- ----- -------- -- --- - ---- - ---- - ---- -------- - - -- - - ---------- ------------------- : \Ab"y\rl<h() sst. :ft t-x. ~c. --------------------------J.---------------1----------------------------------------------------------------------------------------------- NO. 1. HARI / TGL il - O(> - JOI? 2. i 1 - C6-- lloi5 3. ICJ- OG- ~l)jlj 4. 30 - C6 ;10 I 5 5. ex, - ()~ - )0 IS 6. It - Of]-) \? 7. t a - o~ -o>o, r 8. ;>o - o&-j 1~ 9. IS - 00 -.IO\<> 10. l ~ - OOJ - :Jo w 11.?'- _ OOJ - Jo I~ 12. ~?> -- OCj -.90 l) 13. p-11.90 'b 14. l 'e II - Jo I r 15. &J b - 0 ;l- JO I b 16. m -Of ;-:>o/ 6 Catatan : MATERI KONSUL T ASI NAMA PEMBIMBING PARAF ~ Judul Sin ipsi Bafb~ _(vq uo nto (_ h. kerano~::a ~QrfiJ::tf 0DpN fu0jj(lnt o (~~ Judu 1 S 1<-ripr; Bo po ~ Llnh.Juclcli'f) ~l f!> AI3 I eopor Juguon-Jo 4 ~{?\/1~ l Bt\ PJ [ e~)pol< fugijon1o ~ 14>ro~~ Berprnr e,.a B I &,por lvday vdd t'n l I P.evnt ~fj~ r Bapo~ StJC.?Uonto C}_, P.evn ; lhll g I ~opa~ Woh~juc/dif) ~~ B fo!?> II Bapor JUC!Juon-to ~~ ~A~ II I?Jopot.- f.)x:j J, y u del /I) ~f Pevt'{ 1 Q,AB 1I ~rpot- I'tttjJJont-o ~ P.evfri BAP> D (hop of tmnt)udd10 BliP> r. n, ill. P->etpOt S\.}C)uonfo c:_ ~ "llp; I I~,III r?opot L-Vohy uddtl) ~ -. - lbae, iv ~ ijt fjp:jst/2 /-)J( JbafXJlc W oh yvcldt/'; I.-1- "AB IV, \L r V) ~a pot S'l{)i;uofo C.. p-t.- l. Bimbingan skripsi minimal 8 (delapan) kali. Formulir dapat difotokopi sesuai kebutuhan 2. Setelah penulisan skripsi selesai, f ormulir ini dilampirkan untuk mengajukan ujian sidang y,/

(@ ES21lJnggul UNJVERSIT AS KLINIK FISIOTERAPI ESA UNGGUL SURAT KETERANGAN 22/UEU/FISIOTERAPI/EKS/II/20 16 Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Laboratorium Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul, menerangkan bahwa : No NIM Nama Judul 1 2012-66-058 Hifzillah Army Efektifitas Latihan Koreksi Postur Terhadap Nyeri Dan Disabilitas Leher Sindroma Miofascial Otot Upper Trapezius. Telah selesai melaksanakan penelitian skripsi yang berlangsung pada di klinik fisioterapi Universitas Esa Unggul Jakarta. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 22 Februari 2016 Klinik Fisioterapi Universitas Esa U,nggul i tv!: ~ SKM SSt.FT. M.Or