No. Urut 02 PERMOHONAN ASESMEN SKEMA SERTIFIKASI : Okupasi Fasilitator Pemberdayaan ( FPM ) FORM APL-01 Lembaga Sertifikasi Profesi Fasilitator Pemberdayaan 2014 Nomor Registrasi Pendaftaran : (Diisi/diperoleh dari TUK) Naman Asesi : IMANUEL DJAHI JHS Ver : RA-01 @ Maret 2013 Form APL-01 1
FORM-APL-01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI BAGIAN 1 : RINCIAN DATA ASESI Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Pendidikan Terakhir : Jurusan/Program : Tahun Lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga : Jabatan : Alamat : Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : d. Data permohonan sertifikasi E-mail : Tujuan asesmen : RPL Skema sertifikasi Kontek asesmen Acuan pembanding : Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Unit/klaster/Okupasi/KKNI*:Fasilitator Pemberdayaan Lainnya: : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*: : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/sop*: SKKNI Fasilitator Pemberdayaan TUK : TUK UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG *) Coret yang tidak sesuai JHS Ver : RA-01 @ Maret 2013 Form APL-01 2
BAGIAN 2 : DAFTAR UNIT KOMPETENSI Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Skema Sertifikasi Nomor : Okupasi Fasilitator Pemberdayaan Masyarkat : SS.SJK.FPM.001.2012 No. Kode Unit Judul Unit 1 SJK.PM01.001.01 Membangun Relasi Sosial 2 SJK.PM01.002.01 3 SJK.PM01.003.01 Mengoptimalkan Pemanfaatan Sumberdaya yang Ada di Mengembangkan Kesadaran untuk Berubah Menuju Kehidupan yang Lebih Baik 4 SJK.PM01.004.01 Mengembangkan Kapasitas Sebagai Fasilitator 5 SJK.PM01.005.01 Meningkatkan Aksesibilitas Antar Pemangku Kepentingan 6 SJK.PM01.006.01 Membangun Visi dan Kepemimpinan 7 SJK.PM02.001.01 Membangun Jejaring dan Kemitraan 8 SJK.PM02.002.01 Membangun Solidaritas Sosial 9 SJK.PM02.003.01 Mengembangkan Kapasitas Kelembagaan dan Pemerintahan Lokal 10 SJK.PM02.004.01 Memperkuat Posisi Tawar 11 SJK.PM02.005.01 Merancang Perubahan Kehidupan 12 SJK.PM02.006.01 Mengelola Pembelajaran di Dalam 13 SJK.PM02.007.01 Menyiapkan Kader Pemberdayaan 14 SJK.PM02.008.01 Mengembangkan Kemandirian 15 SJK.PM02.009.01 Mengelola Konflik di Dalam 16 SJK.PM02.010.01 Mengembangkan Sistem Kontrol Sosial 17 SJK.PM03.001.01 18 SJK.PM03.002.01 Mengembangkan Inovasi Pemberdayaan Memfasilitasi Penerapan Inovasi Pemberdayaan di Bidang/Sektor Kegiatan Tertentu Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/SKKNI) SKKNI Fasilitator Pemberdayaan BAGIAN 3 : KOMPETENSI DAN BUKTI PENDUKUNG Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensidengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. JHS Ver : RA-01 @ Maret 2013 Form APL-01 3
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode buktipada setiap item bukti yang anda tulis, disertai lampiran data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) SJK.PM01.001.01 :Membangun Relasi Sosial 2,3,6,7 V A T M Ass. Dilanjutkan SJK.PM01.002.01 : Mengoptimalkan Pemanfaatan Sumberdaya yang Ada di SJK.PM01.003.01 : Mengembangkan Kesadaran untuk Berubah Menuju Kehidupan yang Lebih Baik SJK.PM01.004.01 : Mengembangkan Kapasitas Sebagai Fasilitator SJK.PM01.005.01 : Meningkatkan Aksesibilitas Antar Pemangku Kepentingan SJK.PM01.006.01 : Membangun Visi dan Kepemimpinan SJK.PM02.001.01 : Membangun Jejaring dan Kemitraan JHS Ver : RA-01 @ Maret 2013 Form APL-01 4
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) SJK.PM02.002.01 : Membangun Solidaritas Sosial SJK.PM02.003.01 : Mengembangkan Kapasitas Kelembagaan dan Pemerintahan Lokal SJK.PM02.004.01 : Memperkuat Posisi Tawar SJK.PM02.005.01 : Merancang Perubahan Kehidupan SJK.PM02.006.01 : Mengelola Pembelajaran di Dalam SJK.PM02.007.01 : Menyiapkan Kader Pemberdayaan SJK.PM02.008.01 : Mengembangkan Kemandirian SJK.PM02.009.01 : Mengelola Konflik di Dalam JHS Ver : RA-01 @ Maret 2013 Form APL-01 5
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) SJK.PM02.010.01 : Mengembangkan Sistem Kontrol Sosial SJK.PM03.001.01 : Mengembangkan Inovasi Pemberdayaan SJK.PM03.001.01 : Memfasilitasi Penerapan Inovasi Pemberdayaan di Bidang/Sektor Kegiatan Tertentu, 2014 (Tanda Tangan dan Nama Jelas) JHS Ver : RA-01 @ Maret 2013 Form APL-01 6