RM 02.05.04.0114 Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi Penerima Informasi / Pemberi Penolakan * SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( ) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang ber di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya* bernama, umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut., tanggal pukul Yang menyatakan * Saksi : ( ) ( ) ( )
RM 02.05.02.0114 Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( ) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang ber di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya* bernama, umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa., tanggal pukul Yang menyatakan * Saksi : ( ) ( ) ( )
RM 02.05.03.0114 STIKER PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI Saya,, yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter dapat dijalankan pada diri saya. Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya, serta tidak ada garansi maupun janji bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi seperti, infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan kematian. Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain seperti keadaan kondisi fisik, jenis tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya. Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum. Pembiusan Umum Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada seluruh nafas (Endotracheal Tube) Spinal atau Epidural Analgesi/Anestesi dengan sedasi tanpa sedasi Nerve Block dengan sedasi tanpa sedasi Monitoring Anesthesia Care (MAC) Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak, cedera pada mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia Tidak merasakan nyeri respon stres yang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara. Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural Nyeri kepala, punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, total spinal Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena, menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi Obat di injeksi ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan torniquet Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada pembuluh darah Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, partial or total amnesia Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan dapat ditoleransi oleh pasien Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi, dr. ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan. Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui risiko tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya. Tanggal : Waktu : Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi pertama Tanda tangan saksi kedua Tanda tangan wakil / wakil Hubungan dengan pasien : Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain*, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan untuk meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan, saudara atau wali dari pasien *... Tanda tangan dokter
RM 02.14.01.0114 (1-2 ) STIKER LAPORAN OPERASI ASSESSMEN PRA PEMBEDAHAN Tanggal : Waktu : Alergi : Dokter Bedah : S:... O:...... A:... P:... LAPORAN POST PEMBEDAHAN Tanggal : Waktu mulai bedah: Waktu selesai bedah : Tipe Anestesi Dokter Bedah : Asisten : GA Epidural Spinal Perifer Lokal Perawat Instrumen : Dokter Anestesi : PA yang dikirim : Yes No Tipe Operasi : Bahan dasar Diagnosa pra operasi : Kultur : Yes No Prosedur : Perdarahan : ml Transfusi : WB ml PRC ml FFP ml Cryo ml TIDAK BIASA Diagnosa pasca operasi : RM 02.14.01.0114 (2-2 ) LAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN, DAN KOMPLIKASI)
DIIT : PESANAN OPERASI NPO : hours Oral Feeding : IVFD : OBAT-OBATAN : Parenteral Feeding 1. 1. 6. 2. 2. 7. 3. 3. 8. 4. 4. 9. 5. 5. 10. RENCANA POST OPERASI 1. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5. 10. Dokter Bedah : Tanda Tangan :