Metodologi Asuhan Keperawatan A. Pendahuluan Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini dapat disebut suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem solving) yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Tahap-tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. B. Proses Keperawatan 1). Pengkajian keperawatan: Langkah pertama dalam proses keperawatan adalah pengkajian. Menurut Joint Comission (JC), data riwayat pasien, pemeriksaan fisik, pengkajian keperawatan dan pengkajian skrining lainnya diselesaikan dalam 24 jam setelah diterima sebagai pasien rawat inap. Dari awal pertemuan dengan pasien, perawat harus berfokus pada empat prioritas pengkajian yakni masalah, resiko cidera pada pasien, potensial untuk perawatan diri sendiri setelah pemulangan dan kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarga. Karena kepentingan praktis dan adanya kendala keterbatasan waktu pengumpulan data dan dokumentasinya maka dibeberapa tempat kita menjumpai kebijakan yang memfokuskan item dalam format pengumpulan data dengan pertimbangan prioritas
pengkajian atau pola fungsi terkait yang paling berpengaruh dengan gangguan sistem yang terjadi. Adapun empat macam data yang dikaji yakni Pertama, data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan dan pemeriksaan. Kedua, data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal baik ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat nantinya lebih banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Ketiga, data subjektif adalah ungkapkan keluhan klien secara langsung maupun tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien. Keempat, data objektif adalah data yang diperoleh dari perawat secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien. Adapula dua sumber data antara lain: sumber data primer adalah klien, bila klien karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat menggunakan data objektif, diperlukan klarifikasi data subjektif dengan anamnesis pada keluarga. Sumber data sekunder adalah selain klien seperti keluarga, orang terdekat, teman dan orang lain yang tahu tentang status kesehatan klien serta tenaga kesehatan lain (dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, radiologi). Pengumpulan data pada tahap pengkajian dapat dilakukan menggunakan dua metode yaitu anamnesis dan observasi. Anamnesis adalah tanya jawab/ komunikasi secara langsung (auto-anamnesis) dengan klien maupun tidak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk menggali informasi tentang status kesehatan klien. Observasi, dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien berupa pemeriksaan fisik dan penunjang. Pendekatan yang dilakukan dalam pemeriksaan fisik antara lain: pertama, pendekatan dari kepala sampai kaki (head to toe) yang dilakukan secara berurutan mulai dari kepala sampai kaki. Kedua, pendekatan melalui fungsi sistem tubuh (review of system) meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskeletal, sistem reproduksi dan sistem integumen. Ketiga, pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan Gordon yakni mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pemeriksaan fisik pada masalah khusus baik fungsi persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, pola nutrisi-metabolik, pola eliminasi, pola tiduristirahat, pola kognitif-perseptual, pola peran-hubungan, pola aktivitas-latihan, pola seksual-reproduktif, pola koping-toleransi stress dan pola nilai-keyakinan. Penunjang dilakukan sesuai dengan indikasi contoh: foto thoraks, laboratorium, rekam jantung dan lain-lain. 2) Penentuan diagnosis North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) menyatakan bahwa diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik mengenai respon individu (klien dan masyarakat) tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. semua diagnosis keperawatan harus didukung oleh data dimana menurut NANDA diartikan sebagai definisi karakteristik. Definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda dan gejala. Tanda adalah dapat diobservasi dan gejala adalah dirasakan oleh klien. a) Langkah-langkah menentukan diagnosis keperawatan Klasifikasi data yakni mengelompokkan data klien yang bermasalah berdasarkan kriterianya. Pertama, interpretasi data, membuat interpretasi atas data yang sudah dikelompokkan dalam masalah keperawatan. Kedua, menentukan hubungan sebab akibat, perawat menentukkan faktor resiko mungkin menjadi penyebab masalah. Ketiga,
merumuskan diagnosis keperawatan, didasarkan pada identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab. b) Tipe-tipe diagnosis Diagnosis keperawatan aktual, menjelaskan masalah nyata terjadi saat ini, harus ada unsur PES dan symptom harus memenuhi kriteria mayor (80-100%) dan sebagian kriteria minor. Diagnosis Resiko, masalah kesehatan yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan, harus mempunyai unsur PE, istilah resiko dan resiko tinggi tergantung dari tingkat keparahan/ kerentanan masalah. Diagnosis Potensial, data penunjang dan masalah belum ditemukan tapi sudah ada faktor yang menimbulkan masalah, harus mempunyai unsur P dan faktor yang diduga dapat menimbulkan masalah (E). Diagnosis Sejahtera, keputusan klinik tentang status kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada dua unsur yang harus ada yakni sesuatu yang menyenangkan pada tingkat sejahtera yang lebih tinggi dan adanya status dan fungsi yang efektif. Rumusannya: P/PE. Diagnosis Sindrom: Diagnosis yang terdiri atas beberapa diagnosis keperawatan aktual dan resiko tinggi terjadi secara bersamaan yang memiliki penyebab tunggal. Diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian/ situasi tertentu dan rumusannya: P. c) Pernyataan Diagnosis Keperawatan GORDON (PES), P adalah problem/ masalah, menjelaskan status kesehatan dengan singkat, E merupakan etiologi/ penyebab, yang meliputi faktor penunjang dan faktor resiko yang terdiri dari: patofisiologi, situasional, maturasional dan medical treatment. S
yakni Symptom/ tanda yaitu definisi karakteristik tentang data subjektif atau objektif sebagai pendukung diagnosis aktual. 3) Perencanaan keperawatan Secara sederhana rencana keperawatan dapat diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi keperawatan. Adapun beberapa kegiatan yang dilakukan dalam tahap perencanaan itu adalah a) Menentukkan prioritas masalah keperawatan Adapun beberapa teknik dalam membuat skala prioritas yakni standar V, prioritas pertama masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas kedua, masalah yang mengancam kesehatan. Prioritas ketiga, masalah yang mempengaruhi perilaku manusia. Depkes RI, pedoman asuhan keperawatan, prioritas pertama diberikan pada masalah aktual dan prioritas kedua pada masalah potensial. Praktiknya tidak selalu yang aktual menjadi prioritas pertama, masalah yang diduga akan terjadi bersifat mengancam jiwa dapat menjadi prioritas dibanding masalah aktual yang berisiko rendah. Hierarki Maslow telah membuat 5 kebutuhan dasar manusia dimana yang menjadi prioritas pemenuhan terletak pada kebutuhan dasar yang bersifat fisiologis yang meliputi oksigenasi, cairan dan elektrolit, eliminasi, nutrisi, istirahat tidur, aktivitas dan mobilisasi, seks dan lainlain. Prioritas kedua rasa aman dan nyaman, ketiga cinta dan kasih sayang, keempat harga diri dan terakhir aktualisasi diri. Pendekatan body system, menitik beratkan pada fungsi sistem tubuh dimana fungsi pernapasan (B1 Breathing) menjadi prioritas utama, prioritas kedua (B2 Blood) darah dan sirkulasi, ketiga (B3 Brain) kesadaran, keempat (B4 Bladder) perkemihan, kelima (B5 Bowel) pencernaan, keenam (B6 Bone) kulit, selaput
lendir dan tulang. Dari beberapa pendekatan diatas perawat dapat menggunakan salah satu atau dapat juga mempertimbangkan beberapa pendekatan sekaligus. b) Menetapkan tujuan dan kreteria hasil. Tujuan adalah perubahan perilaku pasien yang diharapkan oleh perawat setelah tindakan berhasil dilakukan. Kreteria tujuan (standar V asuhan keperawatan) adalah rumusan singkat dan jelas, disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, spesifik, dapat diukur dan diobservasi, realistis/ dapat dicapai dan terdiri dari subjek, perilaku pasien, kondisi dan kreteria tujuan. Rumusan tujuan antara lain SPHKT, SPK dan SMART. SPKHT terdiri dari S (Subjek): siapa yang mencapai tujuan, P (predikat): kata kerja yang dapat diukur, tulis sebelum kata kerja kata mampu, H (hasil): respon fisiologis dan gaya hidup yang diharapkan dari klien terhadap intervensi, K (kriteria): mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil, T (time): target waktu periode tertentu untuk mencapai kriteria hasil. SPK terdiri dari subjek, predikat dan kriteria pencapaian tujuan. SMART terdiri dari specific ( berfokus pada pasien, singkat dan jelas), measureable (dapat diukur), achievable (realistik), reasonable (ditentukan oleh perawat dan klien), time (kontrak waktu). Menetapkan kriteria hasil, kriteria hasil adalah batasan karakteristik atau indikasi keberhasilan dari tujuan yang telah ditetapkan, berorientasi pada masalah dan kemungkinan penyebab serta merujuk pada symptom, meliputi empat aspek kognitif (pengetahuan), afektif (perubahan status emosi), psikomotor (perilaku) dan perubahan fungsi tubuh. c) Merumuskan rencana tindakan keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan dan kreteria hasil. Karakteristik rencana tindakan keperawatan berdasarkan standar V asuhan keperawatan. Adapun tipe rencana tindakan keperawatan
antara lain diagnostic, nursing treatment, health education, collaboration. Diagnostic adalah rencana mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan klien dengan pemantauan secara langsung dan berkontinu. Nursing treatment adalah untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah perluasan masalah berupa intervensi mandiri perawat bersumber pada ilmu, kiat dan seni keperawatan. Health education, rencana tindakan keperawatan berupa pendidikan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan penekanan pada partisipasi klien untuk bertanggung jawab terhadap perawatan diri terutama untuk perawatan di rumah. Penyuluhan diperlukan bila masalah keperawatan dan kriteria hasil berhubungan dengan aspek kognitif, afektif dan psikomotor. Collaboration adalah tindakan medis yang dilimpahkan pada perawat disesuaikan dengan masalah keperawatan untuk aspek kognitif, afektif dan psikomotor mungkin tidak memerlukan tindakan medis namun masalah berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh yang memerlukan rencana kolaboratif. d) Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan Rasional adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari diterapkannya rencana tindakan keperawatan. 4) Implementasi Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik ( lyer et al, 1996). Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Sementara tahap-tahap yang harus dilaksanakan dalam implementasi adalah tahap persiapan, review rencana tindakan keperawatan, analisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan, antisipasi komplikasi yang timbul, mempersiapkan peralatan yang diperlukan (waktu, tenaga, alat), mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik, memperhatikan hak-hak pasien antara lain hak atas pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan, hak atas informasi, hak untuk menentukan nasib sendiri dan hak atas second opinion. Tahap pelaksanaan, berfokus pada klien, berorientasi pada tujuan dan kreteria hasil, memperhatikan keamanan fisik, psikologis klien dan kompetensi. Tahap sesudah pelaksanaan, menilai keberhasilan tindakan dan mendokumentasikan tindakan yang meliputi aktivitas/ tindakan perawat, hasil/ respon pasien, tanggal dan jam, nomor diagnosis keperawatan dan tanda tangan. 5) Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya. Adapun tujuan dari evaluasi adalah mengakhiri rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan keperawatan dan meneruskan rencana tindakan keperawatan. Evaluasi terdiri atas dua macam yakni evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan, dilakukan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektifitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri dari analisis rencana asuhan
keperawatan, open chart audit, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien dan menggunakan form evaluasi. Sistem penulisannya menggunakan SOAP atau lainnya. Evaluasi hasil adalah perubahan status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel dan efisien. Metode pelaksanaannya terdiri atas closed chart audit, wawancara pada pertemuan akhir asuhan keperawatan dan pertanyaan kepada klien serta keluarga. Evaluasi hasil dapat menjadi suatu metode untuk memonitor kualitas dan efektifitas intervensi yang diberikan. Proses evaluasi meliputi mengukur pencapaian tujuan dan penentuan keputusan sebagai berikut: a) Mengukur pencapaian tujuan baik dari aspek kognitif, afektif, psikomotor dan perubahan fungsi tubuh klien. b) Penentuan keputusan: Pertama, klien telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan. Kondisi ini dicapai apabila semua data yang ditentukan dalam kriteria hasil sudah terpenuhi. Kedua, klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Kondisi ini dicapai apabila sebagian saja dari kriteria hasil yang ditentukan terpenuhi. Ketiga, klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. Kondisi ini ditentukan apabila hanya sebagian kecil atau tidak ada sama sekali kriteria hasil yang dapat dipenuhi. Dapat juga terjadi kondisi klien yang semakin memburuk sehingga timbul masalah baru.