Rev.12.08.16 PBK-1 Kepada : Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan Hal : Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi *) Dengan Hormat, Dengan ini saya, Nama :... NPM :... Program Studi :... menyatakan telah melaksanakan Publikasi / Diseminasi *) karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut: 1. Jenis karya ilmiah*) : a. Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional] b. Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ] c. Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan / workshop / kolokium / kongres] pada level [internasional / nasional ] Judul karya ilmiah : Tempat Publikasi :.. 2. Jenis karya ilmiah*) : a. Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional] b. Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ] c. Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan / workshop / kolokium / kongres] pada level [internasional / nasional ] Judul karya ilmiah : Tempat Publikasi :.. Tanda tangan mahasiswa Keputusan Kepala Program Studi... Diterima / Ditolak *) Tanda tangan Kepala Program Studi Keputusan Asisten Direktur 1 Diterima / Ditolak *) Tanda tangan Asisten Direktur 1 Persyaratan: 1. Dalam Publikasi/Diseminasi harus dicantumkan status sebagai mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan 2. Syarat melaksanakan Sidang Tesis: Buku Nasional/Internasional; atau Bab dalam buku Internasional; atau Jurnal Nasional/Internasional; atau Diseminasi Internasional sebanyak 1 karya ilmiah, sedangkan Diseminasi nasional sebanyak 2 karya ilmiah 3. Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan Publikasi/Diseminasi 4. Foto Copy Makalah Publikasi/Diseminasi 5. Soft Copy Publikasi (Dalam 1 buah CD)
TESIS-05 Kepada Hal : Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana, u.p. Asisten Direktur I : Permohonan Penjadwalan Sidang Tesis Dengan hormat, Saya Mahasiswa bernama....... dengan NPM :....... Bidang Konsentrasi :......... Bagi tesis dengan judul:....... mohon dijadwalkan waktu berikut untuk Sidang Tesis : Terima kasih. Hari :... Tanggal :... Waktu :... Menyetujui jadwal di atas, Bandung,... 1..... (paraf :...) Pemohon, 2........ (paraf :...) 3........ (paraf :...) 4........ (paraf :...)... Nama Jelas & Tanda Tangan Disetujui / ditolak*) Asisten Direktur I, Disetujui / ditolak*) Kepala Program Studi,.. Tanggal: BAGIAN TANGGAL Loket Akademik Keuangan.. Tanggal: Kepala T.U. Arsip PARAF PERSYARATAN: 1. Formulir diserahkan paling lambat 5 hari kerja sebelum tanggal sidang 2. Lembar PERSETUJUAN UNTUK DISIDANGKAN (dibuat sendiri) 3. Lembar asli Bimbingan Tesis (lembar Tesis-01D) 4. Makalah/bahan sidang untuk disampaikan ke pembimbing dan penguji. 5. Transkrip Nilai. 6. Lembar Pernyataan dibubuhi materai Rp.6.000,- dan dimasukkan di makalah hard cover. 7. Formulir TESIS-06 (beserta kelengkapannya)
TESIS-06 DATA PESERTA UJIAN SIDANG TESIS Nama Lengkap (sesuai akta lahir) : NPM : Program Studi : Konsentrasi : Tempat, Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat Kantor :... No. Telepon :... Alamat Rumah : No. Telepon :... HP :... Pembimbing I / Utama / Tunggal *) : Pembimbing II / Ko-pembimbing *) : Judul Tesis (Bahasa Indonesia) : Judul Tesis (Bahasa Inggris) : Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya. Terima kasih. Bandung,... Peserta Sidang Tesis,... Nama Jelas & Tanda Tangan Lampiran : ( Diisi dengan membubuhkan tanda ) BAGIAN TANGGAL PARAF 1. 1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi (lembar PBK-1) 2. 1 lembar abstrak Tesis Indonesia & Inggris 3. 1 lembar fotokopi Ijazah S1 4. 1 lembar fotokopi Akte Kelahiran 5. 1 lembar fotokopi (legalisir) Sertifikat TOEFL dari Pusat Bahasa UNPAR (skor 500) 6. Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan 7. Pasfoto terakhir, menghadap lurus ke depan, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab (pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkerah), latar belakang putih di kertas doff, ukuran 4X6 hitam putih (3 lbr), ukuran 3X4 berwarna (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM di belakangnya 8. 1 buah buku tesis soft cover krem yang sudah ditandatangani oleh pembimbing Loket Akademik Keuangan Kepala T.U. Arsip
TESIS-07 SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN KELULUSAN Dengan ini saya: Nama : NPM : Program Studi : Konsentrasi : Menyerahkan kelengkapan dokumen sebagai berikut: 1. 2 buah buku Tesis hard cover krem yang sudah ditandatangani oleh pembimbing dan penguji 2. 1 buah CD Tesis dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file Sebagai syarat kelulusan Program Magister MM / MIH / MIS / MIT / MTS / MTK / MTI / MARS / MHI *) Universitas Katolik Parahyangan. Bandung,... Mahasiswa,... Nama Jelas & Tanda Tangan BAGIAN TANGGAL Loket Akademik Keuangan Kepala T.U. Arsip PARAF
CONTOH Pernyataan Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut: Nama :... Nomor Pokok Mahasiswa :... Program Studi :... Sekolah Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi *) dengan judul:............ adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini, saya siap menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya, termasuk pembatalan gelar akademik yang saya peroleh dari Universitas Katolik Parahyangan. Dinyatakan : di Bandung Tanggal :... Materai Rp. 6000,- Nama Mahasiswa
IKATAJ\ ALUMNI TJ NIVERSITAS KA'IOI-IK I'A TTAFI YANGA N 4"ro\ c r).,. O r\$l\ (' Fcrmr-rlir Pendataan (Harap ditsi deooan huruf cetak) Nan.a Tempat Lahir Tanggal Lahir : [ -[-l, f-]-l,fi:fl] (tanggal - bulan - taltun) ]_lr:i_l l 9,\,i;i:iI.?'id+ Fakultas / Jurusan 2. NPM conton Ekonomi./ Studi Pembangunan Ekonomi i Manajemen Ekonoml / Akuntansi HUKUm FISIP / Admrnistrast l,legara FlSl[) / Adrrrrrrrrlrasr I'Jr;rqa F isll' / I lritrttnr.l:rn lrrtcrrrasrorr;rl ft1rcin", dengan nonror yang sesltai libawah ini Katolik Par t:rl f] Teknik / Siprl. Teknik / Arsitek.tur Filsafat T- Indusifi / Teknik Industri T lnd r3tl / Ir:krrrk l..rrrrr;r Mll)A / M.rllrtr,rlrk,r Ml['A / t:,tkir Mll'A / llrrli 11()nll)ul,'l m_ij LT_t tl:[lj 2000-11 - 0c15 -T- _.t-* tl I No'k)r (r,r,l ** Koje tdkultas 3. Menyelesaikan prnclidikan di Universitas I lya. wirktu kelulusa f Jtrl;rn Ird;1.. lr rny.; sdn)l)ijt :,entirslur ahyan11an c alat'tn ffilsr I i\/cna.;erner [-5'7lsz r nutu.n p{sz I Arsitektur I e4lt:' I 1 eknrh Srp I I Ettl:.i',t I lrnlj f;,),,r,tl I,rill ';;, r r,,,,'',, I,,'t,,,t / tvtirrr.rrr,rrrr rr l,;r],,.', r,rkrrrr r rprl l'/j irl.rf,,tkt,.jlrjh ttl Nl 'il. l,.r tlt ilf r,1rl,1nt i h,1 1.4tu r/rirt A (,1 X: I 4^ r 4 l,.l.s - orlua Ay'J(;r\.4 1.1/y' frtllr) /rr,/,^rl.r l' d/rtaj fd,ll,ir..rlld/ /r\r,ltt.! A/rlt^d fahil/l llrl.r^r.tnf,j s.l,'.r r-t*-t*--i--t I,rlrrrrrl I I L_ i, _l-_j-_ t'- t---1"'-l-'-l I rlrrrnl L.._!_J_J l :;cp'/0 /9/9/lg8d crs/ /9i'9 t-_--,"noo,,t i 3x4 Jenjang/Strata Fi:kultas/J urusan lns titusi Kcterangarr 't t)tu( V,illtl lrl,tl'.1v',ltt sl /s2ls3 {;1 / ts2 t EIngrEY{r 1 Alarnai Runrah 2 {ot.r 3 Negara d Telepon 5 Fax 6Hp 7 E-marl L IIJITTII]_]*TII-LT:J Ltl_It-r-rll-r]-l _ ill_1 t-[[f] / i-t_l-]-l / f]f]l-itl koda nogara kodo ar6a nomor lelepon rjilf r--t-rt'tlr_t. r_]_r_l Q) l rirli_la-r:rm.lli_a]- Krrrro Pos
i'iirrrta Pelusahaan Alamat Perusahaan 3 Kota 4 Negara 5 Telepon I-T-I-T=1, Ll]_n, [T]-T-ITTT] 6 7 c I Fax Jabatan/Posisi E-mail koda negara Bidang Usaha : (beri tanda "X" pada Rcde area / [ri-]ll nomor teleoon Advertisin j/ Marketing/ PR Aerospace Agriculture/Chemical/ Forest Produc'l AutomotiYe Computers/ Electronics, Constructions/ Real estate Consumer Goods Pharmaceuticals Retail Servicas Telecommunication/Networking Travel/ Transportation Others: No. Telp / HP Btalan : bila kolon isian kurang dtau apabila ada,keterangan tambahan, dapat mdnggunakan keftas tain Pennohonan Menjadl Angggta lkatan Alumnl Universitas Katolik Parahyangan i3nggal ani saya mengajukan permotronan untuk n diri menjadi anggota lkatan Alumni Universitas Katolik Parahyangan Oata-data yang saya cantumkan di formulir isian ini adalah b6nsr adanya Nama & tanda tangan Calatan : Permohonan ini wajib diisi oleh sl1161ti yang lidak menyelesaikan pendidikan di ljnpar..., CATATAN: FORMULIR IiARAP DIISI LENGKAIP OAU UKEMEALIKAN TANGSU'VG / DIKIRIM KE ALAMAT DIBAWAH INI : lka ia n Alumni Universitas Katollk Parahyangan Jl.,Merdeka 30, Bandung - 40133 Telp. & Fax. 062-022-4215250 E-mail : lkaunpar@bdg.centrln.net.ld I lkaunpar@home.unpar.ac.ld homepaqe : http://www.lka-un oar.or.id HARAP FORMULIR INI DISEBARKAN PAOA ALUMNI LAiN