KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

dokumen-dokumen yang mirip

., Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta

Lampiran II Pengumuman Nomor : 27/PANSEL-JPT/MADYA/XI/2017. SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

PERSYARATAN PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN 2010 (Pelaksanaan Pemberkasan 1 s/d 6 Desember 2010)

UNIVERSITAS INDONESIA. Gedung Pusat Administrasi Universitas Indonesia, Lantai 8 Kampus UI Depok PENGUMUMAN. Nomor: 1520/H2.R9/SDM.00.

Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama Lengkap 2. N I P. 3. Pangkat dan golongan ruang. 4. Tempat Lahir/Tgl.

CONTOH SURAT LAMARAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. 7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

CONTOH SURAT LAMARAN

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran 13 PAS PHOTO HITAM PUTIH 3 X 4 I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama lengkap 2. N I P. 3. Pangkal dan golongan ruang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni Pas Photo.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

KOP UNIT KERJA. Nomor : Lampiran :... berkas : Usul permintaan Penetapan NIP CPNS An... dkk UNIT KERJA :...

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

Contoh surat lamaran dan harus ditulis tangan dengan tinta hitam di kertas Folio bergaris:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran I-g CONTOH RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 3 x 4 cm. 1. Nama Lengkap 2. N.I.P. 3. Pangkat dan Golongan Ruang

CONTOH SURAT LAMARAN

Nama :... NIP :... Pangkat (Gol.) :... TMT Gol. :... Jabatan :... Instansi :...

LAMPIRAN B FORMAT SURAT LAMARAN

Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

dengan ini mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon

Nomor: 001 /PANSEL.JPTP/2016 tentang seleksi terbuka calon pejabat pimpinan tinggi pratama (Eselon II.a) di lingkungan Universitas Siliwangi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1 Nama lengkap 2 N I P. 3 Pangkat dan golongan ruang. 4 Tempat lahir / Tanggal lahir

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri

KEPUTUSAN KEPALA BKN Nomor : 10 TAHUN 2001 Tanggal : 17 April 2001 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 2. NIP. 3. Pangkal dan golongan ruang. a. Jalan.

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA KABUPATEN LOMBOK BARAT

SURAT PERNYATAAN. Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

FORMAT SURAT LAMARAN

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENGUMUMAN Nomor : 800/04/Pansel/2018 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

BMKG PENGUMUMAN NO. KP.101/008/SU/1X/2013 SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990 : JL. A.YANI NO.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN,TELP / HP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FORMULIR I, Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Nomor :. Unit Organisasi :.. Tempat/Tgl. Lahir :.. Pendidikan/Jurusan :..

Contoh Surat Lamaran {Keseluruhan surat lamaran ini ditulis tangan dengan tinta hitam}

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TAHUN 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Materai Rp Kisaran, Kepada Yth. Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.

1. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PESERTA SELEKSI YANG DINYATAKAN LULUS

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 7 /PANSEL/2015

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

10. KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA

Kop surat dinas SURAT KETERANGAN

FORM I. Sei Rampah, Mei 2017

PENGADILAN TINGGI SURABAYA

B. PENDAFTARAN: 1. Waktu Pendaftaran :

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir Saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

ffi frr-6i PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon ll.b) se-kabupaten Sidoarjo

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO ( )

Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017

MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009

PENGUMUMAN. Nomor : 800/31/Pansel-IV/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Materai Rp Kisaran, Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Kepada Yth.

Contoh surat lamaran dan harus ditulis tangan dengan tinta hitamdi kertas HVS bergaris:

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Pangkat/Gol.Ruang :...

MAHKAMAH KONSTITUSI KEPANITERAAN DAN SEKRETARIAT JENDERAL RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 1822/KP.01.00/08/2014 TENTANG

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI KEPALA SEKOLAH YANG BE RSANGKUTAN

-1- LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KEPALA LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

P E N G U M U M A N. Nomor : 800/001/Pansel/2017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Doloksanggul, Maret Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL. : Permohonan Pengangkatan CPNS

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 2233/KP.01.00/09/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2013

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PENGUMUMAN NOMOR : B.110/SJ.2/KP.220/II/2015 TENTANG

5. Para Kepala Pangsarops DJBC 6. Para Kepala Bagian pada Kantor Pusat DJBC 7. Kepala Pusdiklat Bea dan Cukai

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PENGUMUMAN Nomor : 01 /Pansel-TJB/VIII/2016

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU ADMINISTRASI KONSENTRASI MAGISTER ADMINISTRASI BISNIS

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTARRTWAYAT HIDUP BERDASARKANKEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11. TAHUN 2OO2

Transkripsi:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 108 JAKARTA -10002 TELEPON (021) 4890308; FAKSIMILE (021) 4890871; SITUS www.beacukai.go.id Nomor : S-194 /BC.1/UP.9/2012 23 Februari 2012 Sifat : Segera Lampiran : Satu berkas Hal : Tindak Lanjut Penempatan Sementara dan Pelaksanaan Orientasi Lulusan Prodip I dan III Keuangan STAN Tahun 2011 Yth. Para Kepala Kantor Wilayah DJBC Terkait. Sehubungan dengan surat Direktur Jenderal nomor: S-191/BC/UP.9/2012 tanggal 23 Februari 2012 hal Tindak Lanjut Penempatan Sementara dan Pemberitahuan Orientasi Lulusan Prodip I dan III Keuangan STAN Tahun 2011, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Bahwa lulusan Program Diploma I dan III Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara tahun 2011 yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai diwajibkan melapor di Kantor Pusat DJBC atau di Kantor Wilayah DJBC yang terdekat dengan Balai Diklat Keuangan sesuai lokasi pendidikannya pada tanggal 27 s.d. 29 Februari 2012; 2. Terkait dengan pelaporan para lulusan Program Diploma I dan III di atas, untuk memudahkan proses pemberkasan nantinya agar Saudara melakukan pendataan terhadap para lulusan yang melapor pada unit kerja Saudara untuk mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan PP Nomor 98 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan PP Nomor 11 Tahun 2002 sebagaimana terlampir dalam surat ini; 3. Bahwa terhadap para lulusan sebagaimana tersebut pada butir 1 akan ditempatkan sementara ditempatnya melapor dan akan ditetapkan status kepegawaiannya sebagai Pegawai Harian di lingkungan Kementerian Keuangan terhitung mulai tanggal 1 Maret 2012 sampai dengan ditetapkannya keputusan Menteri Keuangan tentang pengangkatan sebagai CPNS; 4. Bahwa untuk melengkapi persyaratan pengangkatan sebagai Pegawai Harian tersebut, terhadap para lulusan sebagaimana tersebut pada butir 1, yang telah melapor harus melaksanakan tugas ditempatnya melapor sejak tanggal 1 Maret 2012 dan diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) terhitung mulai tanggal 1 Maret 2012 yang ditetapkan oleh Kepala Bagian Umum dan Kepatuhan Internal masing-masing Kantor Wilayah DJBC; 5. Format SPMT disesuaikan sebagaimana surat Kepala Biro SDM nomor S-2534/SJ.5/2010 tanggal 1 November 2010 hal Pembuatan Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) Pegawai Baru sebagaimana terlampir; 6. Atas pelaksanaan penempatan sementara lulusan Program Diploma I dan III Keuangan STAN di unit kerja masing-masing, sesuai dengan surat Direktur Jenderal nomor: S-191/BC/UP.9/2012, masing-masing Kantor Wilayah DJBC melaporkan dengan menyampaikan berkas-berkas sebagai berikut: a. Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT); b. Surat Tugas Penempatan Sementara; c. Surat Tugas Penunjukan Pejabat sebagai penanggung jawab / pembimbing atas pelaksanaan pekerjaaan yang diberikan sesuai dengan bidang penempatannya masingmasing; d. Daftar Riwayat Hidup masing-masing lulusan;

7. Bahwa sebelum diberikan penugasan melalui penempatan sementara, terhadap para lulusan dimaksud akan diberikan pembekalan oleh Menteri Keuangan pada hari Kamis, 1 Maret 2012 yang bertempat di Aula Gedung Dhanapala, Kementerian Keuangan, dilanjutkan dengan pembekalan oleh Direktur Jenderal pada hari Jumat, 2 Maret 2012, bertempat di Kantor Pusat DJBC; 8. Bahwa terkait dengan pembekalan sebagaimana tersebut di atas, dengan mengacu surat Sekretaris Jenderal nomor: S-492/SJ/2012, bahwa SPPD akan dibebankan pada DIPA Kantor Pusat DJBC, sehingga dengan memperhatikan pemanfaatan dan optimalisasi DIPA SPPD Kantor Pusat DJBC, komponen SPPD hanya dibayarkan untuk biaya transportasi dan Daftar Pengeluaran Riil dengan ketentuan sebagai berikut: a. Alat transportasi bagi lulusan yang berasal dari BDK Cimahi, BDK Yogyakarta, dan BDK Malang menggunakan jalur darat (kereta api dan bus umum) dengan melampirkan bukti tiket; b. Alat transportasi bagi lulusan yang berasal dari BDK Medan, BDK Pekanbaru, BDK Palembang, BDK Denpasar, BDK Pontianak, BDK Balikpapan, dan BDK Makassar menggunakan jalur udara (pesawat dengan kelas ekonomi) dengan melampirkan bukti tiket, boarding pass, dan air port tax; c. Daftar Pengeluaran Riil meliputi biaya-biaya yang dikeluarkan dari/menuju bandara/terminal/stasiun dan lokasi pengarahan; d. Melampirkan surat pernyataan bermaterai Rp6.000,- dengan format sebagaimana terlampir; 9. Hal-hal dan konsekuensi lain yang terkait dengan penetapan sebagai Pegawai Harian di lingkungan Kementerian Keuangan akan disampaikan lebih lanjut; Berlebihan disampaikan bahwa Daftar Riwayat Hidup, format SPMT, dan format Surat Pernyataan terkait dengan SPPD dapat diunduh melalui website www.beacukai.go.id. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. Sekretaris Direktorat Jenderal, ttd,- Tembusan: 1. Direktur Jenderal; 2. Para Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat DJBC. Azhar Rasyidi NIP 196303211991031002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Berwarna 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NPM 3 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 4 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 5 Agama 6 Status Perkawinan Belum kawin/kawin/janda/duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa 7 Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut 8 Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 9 Kegemaran (Hobby) 10 No Telepon / HP *) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 6 7 NEM/ NILAI UN / IPK 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMI 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri LAMANYA/TGL NO. NAMA KURSUS/LATIHAN BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN KETERANGAN 6 III. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

IV. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO NAMA LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET. 6 7 2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN 6 7 3. Bapak dan Ibu kandung NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 4. Bapak dan Ibu mertua NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN KELAMIN LAHIR/UMUR 6 V. KETERANGAN 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH NAMA PIMPINAN 2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH NAMA PIMPINAN

3. Sesudah selesai pendidikan. NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH NAMA PIMPINAN Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ( ) PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.

CONTOH SPMT DALAM HAL SUDAH ADA PENETAPAN SURAT KEPUTUSAN MENJADI PEGAWAI HARIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : (1) 2. NIP : (2) 3. Pangkat/Golongan : (3) 4. Jabatan : (4) Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama : (5) 2. NPM : (6) 3. Spesialisasi/Jurusan : (7) 4. Surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai harian : a. Pejabat yang mengangkat : (8) b. Nomor : (9) c. Tanggal : (10) d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai pegawai harian : (11) telah melapor pada kantor (12)... sejak tanggal (13) dan secara nyata melaksanakan tugas di (14).. sejak tanggal (15).. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya. (16), (17). Yang membuat pernyataan (1) (2) Keterangan: 1) diisi dengan nama pejabat kepala satuan unit 2) diisi dengan NIP pejabat kepala satuan unit 3) diisi dengan pangkat/golongan pejabat kepala satuan unit 4) diisi dengan jabatan pejabat kepala satuan unit 5) diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas 6) diisi dengan Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) pegawai yang melaksanakan tugas 7) diisi dengan Spesialisasi/Jurusan pegawai yang melaksanakan tugas 8) diisi dengan nama pejabat yang mengangkat 9) diisi dengan nomor surat keputusan pengangkatan 10) diisi dengan tanggal surat keputusan pengangkatan 11) diisi dengan Terhitung Mulai Tanggal (TMT) tanggal surat keputusan pengangkatan 12) diisi dengan satuan unit kerja tempat pegawai melapor 13) diisi dengan tanggal pegawai baru melapor (diisi dengan tanggal 27, 28, atau 29 Februari 2012) 14) diisi dengan satuan unit kerja tempat melaksanakan tugas 15) diisi dengan tanggal melaksanakan tugas (1 Maret 2012) 16) diisi dengan tempat penetapan SPMT 17) diisi dengan tanggal penetapan SPMT (tidak boleh berlaku surut)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 108 JAKARTA-10002 TELEPON (021)4890308; FAKSIMILE (021) 4890871; SITUS www.beacukai.go.id CONTOH SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ikhsan Baresi NPM : 101040100602 Jabatan : Pegawai Harian pada Kantor Wilayah DJBC Sumatera Utara Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal.. Nomor : SPPD., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bukti bukti (Tiket / bukti transportasi, Boarding Pass, dan sebagainya) yang dilampirkan dalam rangka melakukan perjalanan dinas adalah bukti bukti asli dan benar yang dikeluarkan oleh perusahaan / instansi yang berwenang untuk menerbitkan bukti bukti dimaksud. 2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau temuan dari aparat pengawasan fungsional, kami bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Medan, Maret 2012 Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalanan dinas, materai Edy Susanto Ikhsan Baresi NIP 197705212002121001 NPM 101040100602

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 108 JAKARTA-10002 TELEPON (021)4890308; FAKSIMILE (021) 4890871; SITUS www.beacukai.go.id Contoh Daftar Pengeluaran Riil Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ikhsan Baresi NPM : 101040100602 Jabatan : Pegawai Harian pada Kantor Wilayah DJBC Sumatera Utara Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal.. Nomor : SPPD.., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi : No. Uraian Jumlah (Rp) 1. 2. J u m l a h 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui Medan, Maret 2012 Pejabat Pembuat Komitmen, Yang melakukan perjalanan dinas, Edy Susanto Ikhsan Baresi NIP 197705212002121001 NPM 101040100602