BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI STANDAR KOMPETENSI KOMPETENSI DASAR INDIKATOR : Mengidentifikasi asuhan keperawatan jiwa perubahan persepsi sensori: halusinasi yang sesuai dengan konsep dasar meliputi: definisi, dimensi, rentang respon, jenisjenis, fase-fase, faktor-faktor yang mempengarui, mekanisme koping, validasi informasi, penatalaksanaan halusinasi, dan asuhan keperawatan jiwa perubahan persepsi sensori: halusinasi, yang terdiri dari 5 tahap proses asuhan keperawatan. : Mengidentifikasikan Asuhan Keperawatan Jiwa Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi. : 1. Mahasiswa dapat menyebutkan definisi halusinasi (C1, A1) 2. Mahasiswa dapat menyebutkan dimensi halusinasi (C1, A1) 3. Mahasiswa dapat menyebutkan rentang respon halusinasi (C1, A1) 4. Mahasiswa dapat menyebutkan jenis-jenis halusinasi (C1, A1) 5. Mahasiswa dapat menyebutkan fase-fase halusinasi (C1, A1) 6. Mahasiswa dapat menjelaskan faktor yang mempengarui halusinasi (C2, A2) 7. Mahasiswa dapat menjelaskan mekanisme koping halusinasi (C2, A2) 8. Mahasiswa dapat menjelaskan validasi informasi halusinasi (C2, A2) 9. Mahasiswa dapat menjelaskan penatalaksanaan halusinasi (C2, A2) 10. Mahasiswa dapat menjelaskan asuhan keperawatan jiwa perubahan persepsi sensori: Halusinasi.yang sesuai dengan prinsip 5 tahap proses asuhan keperawatan: pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi (C2, A2) MATERI POKOK : ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 130

BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI Mengidentifikasi asuhan keperawatan jiwa perubahan persepsi sensori: halusinasi yang sesuai dengan konsep dasar halusinasi meliputi: definisi, demensi, rentang respon, jenis-jenis, fase-fase, faktor-faktor yang mempengarui, mekanisme koping, validasi informasi, penatalaksanaan halusinasi. 1. DEFINISI HALUSINASI Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentikkan dengan skizofrenia. Dari seluruh klien dengan skizofrenia diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan maniak depresif dan delirium. Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998). Suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu. Berbeda dengan illusi dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai suatu yang nyata ada oleh klien (Maramis, 1998). 2. DIMENSI HALUSINASI Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Masalah halusinasi berlandaskan atas hakekat keberadaan seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio- Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 131

spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi (Stuart dan Laraia, 2005) yaitu: 1. Dimensi Fisik, Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama. 2. Dimensi Emosional, Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. 3. Dimensi Intelektual, Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien. 4. Dimensi Sosial, Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung. 5. Dimensi Spiritual, Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada individu tersebut cenderung menyendiri hingga proses diatas Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 132

tidak terjadi, individu tidak sadar dengan keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan dirinya (Stuart dan Laraia, 2005). 3. RENTANG RESPON HALUSINASI Halusinasi merupakan salah satu respon mal adaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologist (Stuart dan Laraia, 2005). Ini merupakan respon persepsi paling mal adaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan dan perabaan), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus pancaindra walaupun sebanarnya stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai illusi. Klien mengalami illusi jika interpretasi yang dilakukan terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima. Rentang respon tersebut digambarkan seperti pada Gambar. Respon Adaptif Respon Mal Adaptif 1. Pikiran logis 2. Persepsi akurat 3.Emosi konsisten dg pengalaman 4.Perilaku sesuai 5.Berhubungan sosial 1. Distorsi pikiran illusi 2. Reaksi emosi berlebihan 3. Perilaku aneh atau tidak biasa 4. Menarik diri 1.Gangguan piker/delusi 2.Halusinasi 3.Sulit berespon emosi 4.Perilaku disorganisasi 5.Isolasi sosial Gambar: Rentang Respon Halusinasi (Stuart dan Laraia, 2005). Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 133

4. JENIS-JENIS HALUSINASI Ada beberapa jenis halusinasi menurut (Stuart dan Laraia, 2005) membagi halusinasi menjadi 7 jenis halusinasi meliputi: halusinasi pendengaran (auditory), halusinasi penglihatan (visual), halusinasi penghidu (olfactory), halusinasi pengecapan (gustatory), halusinasi perabaan (tactile), halusinasi kinesthetic. halusinasi cenesthetic, Lebih kurang 70% halusinasi merupakan halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan. Sementara halusinasi pengecapan, penghidu, perabaan, kinesthetic dan cenesthetic meliputi 10%. Karakteristik masing-masing jenis halusinasi ada pada tabel. Tabel. Karakteristik Halusinasi, (Stuart dan Laraia, 2005). Jenis Halusinasi Pendengaran Karakteristik Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang kelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai kepercakapan lengkap antara dua orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikirang yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu yang kadang-kadang membahayakan. Penglihatan Penghidu Pengecapan Perabaan Cenesthetic Kinesthetic Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambaran geometris, gambaran kartoon, bayangan yang rumit dan kompleks.bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urine atau feces, umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang atau dimensia Merasa mengecap rasa seperti darah, urine atau feces Mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Resa tersetrum listrik yang dating dari tanah, benda mati atau orang lain Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernakan makanan atau pembentukan urine Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 134

5. FASE-FASE HALUSINASI Halusinasi yang dialami klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya. Stuart dan Laraia (2005) membagi fase halusinasi dalam 4 fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasinya, klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya. Fase-fase lengkap tercantun dalam tabel. Tabel. Fase-Fase Halusinasi (Stuart dan Laraia, 2005). Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku klien Fase.I Comforting Ansietas sedang Halusinasi menyenangkan Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, takut dan mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani NON PSIKOTIK 1. Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai 2. Menggerakkan bibir tanpa suara 3. Pergerakan mata yang cepat 4. Respon verbal yang lambat jika sedang asyik 5. Diam dan asyik sendiri Fase.II Condeming Ansietas Berat Halusinasi menjadi menjijikkan 1. Pengalaman sensori yang menjijikkan dan menakutkan 2. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan 3. Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain 4. Mulai merasa kehilangan kontrol 5. Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati PSIKOTIK RINGAN 1. Meningkatnya tandatanda system saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah 2. Rentang perhatian menyempit 3. Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita 4. Menyalahkan 5. Menarik diri dari orang lain 6. Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 135

Fase.III Controling Ansietas Berat Pengalaman sensori jadi berkuasa Fase.IV Conquering Panic Umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya 1. Klien berhenti melakukan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut 2. Isi halusinasi menjadi menarik 3. Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti PSIKOTIK 1. Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasinya 2. Halusinasi berahir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi therapeutic PSIKOTIK BERAT 1. Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti 2. Kesukaran berhubungan dengan orang lain 3. Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit 4. Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat: berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah 5. Isi halusinasi menjadi atraktif 6. Perintah halusinasi ditaati 7. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat 1. Perilaku terror akibat panik 2. Potensi kuat suicide atau homicide 3. Aktifitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik 4. Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks 5. Tidak mampu berespon lebih dari satu orang 6. Agitasi atau kataton 6. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA HALUSINASI Halusinasi merupakan salah satu gejala dan menentukan diagnosisnya klien mengalami psikotik khususnya Schizofrenia yang dipengaruhi oleh faktor (stuart dan Laraia, 2005), tersebut dibawah ini antara lain: Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 136

1. FAKTOR PREDISPOSISI Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenai faktor perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik yaitu faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Beberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiologi seperti pada halusinasi (Stuart dan Laraia, 2005), antara lain: a. Faktor Genetik, telah diketahui bahwa secara genetik schizophrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu. Namun demikian kromosom yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami schizophrenia sebesar 50 % jika salah satunya mengalami schizophrenia, sementara jika dizygote peluangnya sebesar 15 %. Seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami schizophrenia berpeluang 15 % mengalami schizophrenia, sementara bila kedua orang tuanya schizophrenia maka peluangnya menjadi 35 %. b. Faktor Perkembangan, Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan c. Faktor neurobiologi, ditemukan bahwa kortex pre frontal dan kortex limbic pada klien dengan schizophrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien schizophrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotrnsmiter juga tidak ditemukan tidak normal khususnya dopamine, serotonin dan glutamat d. Study neurotransmitter, Schizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidak seimbangan neurotransmitter. Dopamine berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotinin e. Faktor Biokimia, Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP) Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 137

f. Teori Virus, Paparan virus Influenzae pada trimester ke-3 kehamilan dapat menjadi factor predisposisi schizofrenia g. Psikologis, Beberapa kondisi psikologis yang menjadi factor predisposisi schizophrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin dan tidak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya. Sementara itu hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan gangguan orientasi realitas. h. Faktor Sosiokultural, Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien di besarkan. 2. FAKTOR PRESIPITASI Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik. Disamping itu juga oleh karena proses penghambatan dalam proses tranduksi dari suatu impuls yang menyebabkan terjadinya penyimpangan dalam proses interpretasi dan interkoneksi, sehingga dengan demikian faktor-faktor pencetus respon neurubiologis (Stuart dan Laraia, 2005), dapat dijabarkan sebagai berikut: a. Berlebihnya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak b. Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu (mekanisme gatting abnormal) c. Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan, lingkungan, sikap dan perilaku seperti yang tercantum di tabel berikut ini: Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 138

Tabel. Gejala-gejala pencetus respon neurobiologi (Stuart, Laraia, 2005). KESEHATAN LINGKUNGAN SIKAP/PERILKU 1) nutrisi kurang 2) kurang tidur 3) ketidakseimbangan irama sirkadian 4) kelelahan 5) infeksi 6) obat-obat system syaraf pusat 7) kurangnya latihan 8) hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan 1) lingkungan yang memusuhi, krisis 2) masalah di rumah tangga 3) kehilangan kebebasan hidup 4) perubahan kebiasaan hidup, pola aktifitas sehari-hri 5) kesukaran dalam hubungan dengan orang lain 6) isolasi sosial 7) kurangnya dukungan sosial 8) tekanan kerja (ketrampilan dalam bekerja) 9) kurangnya alt transportasi 10) ketidakmampuan dalam mendapatkn pekerjaan 1) merasa tidak mampu (harga diri rendah) 2) putus asa (tidak percaya diri) 3) merasa gagal (kehilangan motivasi dalam menggunakan ketrampilan diri) 4) kehilangan kendali diri (demoralisasi) 5) merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut 6) merasa malang (tidak dapat memenuhi kebutuhan spiritual 7) bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan 8) rendahnya kemampuan sosialisasi 9) ketidakadequatan pengobatan 10) perilaku agresif 11) perilaku kekerasan 12) ketidakadequatan penanganan gejala 7. MEKANISME KOPPING Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi (Stuart, Laraia, 2005) meliputi: 1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehri-hari. 2. Proyeksi: mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda. 3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. 4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 139

8. VALIDASI INFORMASI TENTANG HALUSINASI Halusinasi benar-benar riel dirasakan oleh klien yang mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama halnya seperti seseorang yang mendengarkan siaran ramalan cuaca dan tidak lagi meragukan orang yang berbicara tentang cuaca tersebut. Ketidakmampun untuk mempersepsikan stimulus secara riel dapat menyulitkan kehidupan klien. Karennya halusinasi menjadi prioritas untuk segera diatasi. Sangat penting untuk memberi kesempatan klien untuk menjelaskan tentang halusinasi yang dialaminya secara leluasa. Perawat membutuhkan kemampuan untuk berbicara tentang halusinasi, karena dengan perbincangan halusinasi dapat menjadi indikator sejauh mana gejala psikotik klien diatasi. Untuk memfasilitasinya, klien perlu dibuat nyaman untuk menceriterakan perihal halusinasinya. Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mereka menceriterakan kepada orang lain. Karenanya banyak klien kemudian enggan untuk menceriterakan pengalamanpengalaman aneh halusinasinya (Stuart, Laraia, 2005). Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan dengan orang lain. Kemampuan untuk bercakap-cakap tentang halusinasi yang dialami oleh klien sangat penting untuk memastikan dan memvalidasi pengalaman halusinasi tersebut. Perawat harus memiliki ketulusan dan perhatian yang penuh untuk dapat memfasilitasi percakapan tentang halusinasi. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya apakah halusinasinya merupakan halusinasi pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, perabaan, cenesthetic, kinesthetic. Secara lengkap karakteristik masing-masing jenis dan fase halusinasi tercantum dalam tabel. Apakah perawat mengidentifikasi adanya tanda-tanda dan perilaku halusinasi, maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan (stuart dan Laraia, 2005), meliputi: 1. Isi Halusinasi yang dialami oleh klien. Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, berkata apa bila halusinasi yang dialami adlah halusinasi dengar. Atau apa bentuk bayangan yang dilihat klien bila jenis halusinasinya adalah halusinsi penglihatan, bau apa yang tercium bila Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 140

halusinasinya adalah halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap untuk halusinasi pengecapan, atau merasakan apa dipermukaan tubuh bia halusinasi perabaan. 2. Waktu dan frekwensi halusinsi. Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa hari sekali, seminggu atau bulan pengalaman halusinasi itu muncul, bila klien diminta menjelskan kapan persisnya waktu terjadi halusinasi tersebut. Informsi ini penting untuk mengidentifiksi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu diperhatikan saat mengalami hlusinasi. 3. Situasi pencetus halusinasi. Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami klien sebelum mengalami halusinasi. Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami sebelum halusinasi ini muncul. Selain itu perawat juga bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang muncul halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien. 4. Respon klien. Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telh mempengaruhi klien. Bisa dikaji dengan menanyakan apa yang dilakukan klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasi atau sudah tidak berdaya lagi terhadap halusinsi (Stuart, Laraia, 2005). 9. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS PADA HALUSINASI Penatalaksanaan klien skizoprenia yang mengalami Halusinasi adalah dengan pemberian obat obatan dan tindakan lain, (Stuart, Laraia, 2005) yaitu: 1. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah: Fenotiazin Asetofenazin (Tindal), Klorpromazin (Thorazine), Flufenazine (Prolixine, Permitil), Mesoridazin (Serentil), Perfenazin (Trilafon), Proklorperazin (Compazine), Promazin (Sparine), Tioridazin (Mellaril), Trifluoperazin (Stelazine), Trifluopromazin (Vesprin) 60-120 mg, Tioksanten Klorprotiksen (Taractan), Tiotiksen (Navane) 75-600 mg, Butirofenon Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 141

Haloperidol (Haldol) 1-100 mg, Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg, Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg, Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg 2. Terapi kejang listrik/electro Compulsive Therapy (ECT) 3. Terapi aktivitas kelompok (TAK) B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI Standar asuhan keperawatan atau standar praktek keperawatan mengacu pada standar praktek profesional dan standar kinerja profesional. Standar praktek profesional di Indonesia telah dijabarkan oleh (PPNI, 2009). Standar praktek profesional tersebut juga mengacu pada proses keperawatan jiwa terdiri dari lima tahap standar yaitu: 1) Pengkajian, 2) Diagnosis, 3) Perencanaan, 4) Pelaksanaan (Implementasi), dan 5) Evaluasi (PPNI, 2009). 1. PENGKAJIAN Pengkajian adalah Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Iyer et.al., 1996). Pengkajian pada klien dengan halusinasi difokuskan pada: Faktor Predisposisi Faktor perkembangan terlambat 1. Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. 2. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi 3. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan Faktor psikologis Faktor sosial budaya Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 142

Perilaku Faktor biologis Faktor genetik Perilaku yang sering tampak pada klien dengan halusinasi antara lain Adanya kejadian terhadap fisik, berupa: atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic. Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot. Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk angguk, seperti mendengar sesuatu, tibatiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri. Fisik ADL Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil. Kebiasaan Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat obatan, zat halusinogen, tingkah laku merusak diri. Riwayat kesehatan Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat. Fungsi sistim tubuh Status emosi 1. Perubahan berat badan, hipertermia (demam) 2. Neurologikal perubahan mood, disorientasi 3. Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperatur Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 143

Status intelektual Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara. Status sosial Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan. (Stuart, Laraia, 2005). 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Klien yang mengalami halusinsi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakan dirinya, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Kilien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri (suicide), membunuh orang lain (homicide) dan bahkan merusak lingkungan. Selain masalah yang diakibatkan oleh halusinasi, klien biasanya juga mengalami masalah-masalah keperawatan yang menjadi penyebab (sebagai Triger) munculnya halusinasi. Masalah-masalah itu antara lain harga diri rendah dan isolasi sosial (Stuart dan Laraia, 2005). Ini memicu terjadinya halusinasi. Dari masalah tersebut, ditemukan masalah keperawatan antara lain Masalah Keperawatan Tujuan Asuhan Keperawatan a. Resiko perilaku kekerasan b. Halusinasi c. Harga diri rendah d. Gangguan hubungan sosial a. Klien dapat membina hubungan saling percaya b. Klien mengenal halusinasi yang dialaminya c. Klien dapat mengontrol halusinasi d. Klien dapat mendukung keluarga untuk mengontrol halusinasi e. Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasi (Stuart, Laraia, 2005). Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 144

3. INTERVENSI KLIEN DENGAN HALUSINASI Tujuan Umum: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Tujuan Khusus Kriteria evaluasi Intervensi TUK 1. Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama, mau menjwab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan mau mengutarakan masalah yang dihadapi. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi Therapeutik: 1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2) Perkenalkan diri dengan sopan 3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai 4) Jelaskan tujun pertemuan 5) Jujur dan menempati janji 6) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya 7) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. TUK 2. Klien dapat mengenal halusinasinya 1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekwensi timbulnya halusinasi. 2. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri/kekanan/kedepan seolah-olah ada teman bicara c. Bantu klien mengenal halusinasi: 1) Jika menemukn klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakan ada suara yang didengar 2) Jika klien menjawab ada, lanjutkan: apa yang dikatakan 3) Katakan bahwa perawat percay klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi) 4) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien 5) Katakan bahwa perawat perawat akan membantu klien d. Diskusikan dengan klien: 1) Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan Halusinasi 2) Waktu dan frekwensi terjdinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel/sedih e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi hlusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 145

TUK 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya TUK 4. Klien dapat dukungan kelurga dalam mengontrol halusinasinya TUK 5. Klien memanfaatkan dengan baik dapat obat 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yng biasa dilakukn untuk mengendalikan halusinasinya 2. Klien dapat menyebutkan cara baru dalm mengontrol halusinasinya 3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan dengan klien 4. Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya 5. Klien dapat mengikuti terapi aktifitas kelompok 1. Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindkan untuk mengendalikan halusinasinya 1. Klien dan keluarga dapat menyebutkan mnfaat, dosis dn efek samping obat 2. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat 3. Klien dapt informasi tentang manfaat dan efek samping obat 4. Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa a. Identifikasi bersama klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain-lain) b. Diskusikan mnfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian c. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi antara lain dengan : 1. Katakan : saya tidak mudengar kamu (pada saat halusinasi terjadi) 2. Menemui orang lain (perawat, teman, anggota keluarga)untuk bercakap-cakap atau mengatakn halusinasi yang didengar 3. Membuat jadwal kegiatan seharihari agar halusinasi tidak muncul 4. Meminta keluarga/perawat/teman menyapa jika tampak bicara sendiri d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yanmg telah dipilih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian bila berhasil f. Anjurkan klien untuk mengikuti therapi aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi b. Diskusikan dengan keluarga (pad saat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan rumah: 1. Gejala halusinasi yang dialami klien 2. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi 3. Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah : beri kegiatan, jangan biarka sendiri, makan bersama, bepergian bersama 4. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan: halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain. a. Diskusikan dengan klien dn keluarga tentang dosis, frekwensi serta manfaat obat b. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya c. Anjurkan klien bicara dengn dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan d. Diskusikan akibat berhentinya obatobat tanpa konsultasi Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 146

konsultasi 5. Klien dapat menyebutkan prinsip benar penggunaan obat e. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar DIAGNOSA KEPERAWATAN I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Tujuan umum: Klien dapat mengendalikan halusinasinya. TUK. I Intervensi Rasional Evaluasi Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 1. Bina hubungan saling percaya a. Salam terapeutik b. Perkenalkan diri c. Jelaskan tujuan interaksi d. Buat kontrak yang jelas e. Menerima klien apa adanya f. Kontak mata positif g. Ciptakan lingkungan yang terapeutik 2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya 3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati 1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien 2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat 3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal. TUK 2 Intervensi Klien dapat mengenali halusinasinya 1. Adakan kontak secara sering dan singkat 2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah tengah pembicaraan). 3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat. 4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi. 5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul. 6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 147

Rasional Evaluasi TUK 3 Intervensi Rasional Evaluasi 1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri. 2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi. 3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien. 4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya. 5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya. 6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi. 1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan 2. dengan menceritakan hal hal yang nyata. 3. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan. 4. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan. Klien dapat mengendalikan halusinasinya 1. Identifikasi tindakan klien yang positif. 2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif. 3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi. 4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi. 5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi. 6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. 7. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih. 8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan. 9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih. 1. Mengetahui cara cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif. 2. Menghargai respon atau upaya klien. 3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi. 4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien. 5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya. 6. Meningkatkan rasa percaya diri klien. 7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan. 8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 148

TUK 4 Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya. Intervensi 1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya. 2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter. 3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping. 4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat Rasional 1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat 2. Terhadap halusinasinya. 3. Memastikan klien meminum obat secara teratur. 4. Mengobservasi efektivitas program pengobatan. 5. Memastikan efek obat obatan yang tidak diharapkan terhadap klien. Evaluasi Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter. TUK 5 Intervensi Rasional Evaluasi Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi. 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien. 2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien. 3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien. 4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang: halusinasi, tanda tanda dan cara merawat halusinasi. 5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif. 1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga. 2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya. 3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga. 4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien. 5. Pujian untuk menghargai keluarga. Keluarga dapat menyebutkan cara cara merawat klien halusinasi. DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi social: menarik diri. Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehingga halusinasi dapat dicegah. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 149

TUK 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya 2. Menyapa klien dengan ramah 3. Mengingatkan kontrak 4. Terima klien apa adanya 5. Jelaskan tujuan pertemuan 6. Sikap terbuka dan empati Rasional Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara klien dengan perawat. Evaluasi Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat. TUK 2 Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri Intervensi 1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri. 2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri. 3. Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya. 4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. Rasional 1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat 2. dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya. 3. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri. 4. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya. Evaluasi Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri. TUK 3 Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain. Intervensi 1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain. 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional 1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya berhubungan dengan orang lain. 2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. 3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain a. Mendapat teman b. Dapat mengungkapkan perasaan c. Membantu memecahkan masalah Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 150

TUK 4 Intervensi Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap. 1. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap antara lain : a. Klien-perawat Klien-perawat-perawat lain b. Klien-perawat-perawat lain-klien lain c. Klien-kelompok kecil (TAK) d. Klien-keluarga 3. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan 4. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien. Rasional 1. Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. 2. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan sehingga perlu dilatih secara bertahap dalam berhubungan dengan orang lain. 3. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal. 4. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya : a. Membalas sapaan perawat b. Kontak mata positif c. Mau berinteraksi TUK 5 Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan orang lain. Intervensi 1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga 3. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan, ibadah dan rekreasi. 4. Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien. 5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitu memperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit. 6. Beri klien penguatan misalnya: membawa makanan kesukaan klien. Rasional 1. Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien. 2. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga. 3. Membantu klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengan keluarga. 4. Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus. 5. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 151

Evaluasi mengembangkan interaksi dengan lingkungannya. 6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasa diperhatikan. 1. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga. 2. Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian. DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah. Tujuan umum: Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa TUK 1 Intervensi Rasional Evaluasi TUK 2 Intervensi rendah diri. Klien dapat memperluas kesadaran diri. 1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya. 2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien. 3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan. 4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimiliki klien. 5. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki klien. 6. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki. 1. Mengidentifikasikan hal hal positif yang masih dimiliki klien. 2. Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang mempunyai kekurangan. 3. Menghadirkan realita pada klien. 4. Memberikan harapan pada klien. 5. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi. 6. Agar klien tidak merasa putus asa. 1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan. Klien dapat menyelidiki dirinya. 1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita cita yang ingin dicapai. 2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. 3. Beri kesempatan klien untuk berhasil. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 152

Rasional Evaluasi TUK 3 Intervensi Rasional Evaluasi TUK 4 Intervensi 4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai. 1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien. 2. Membantu klien membentuk harapan yang realistis. 3. Meningkatkan percaya diri klien. 4. Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif. Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan. Klien dapat mengevaluasi dirinya. 1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya. 2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut. 3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab sebab kegagalan. 4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasinya. 5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. 1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. 2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri. 3. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien. 4. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien. 5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha. 1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan. Klien dapat membuat rencana yang realistis. 1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya. 2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien. 3. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. 4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. 5. Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai klien. 6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. 7. Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 153

Rasional Evaluasi TUK 5 Intervensi Rasional Evaluasi 1. Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki. 2. Mempertahankan klien untuk tetap realistis. 3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. 4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. 5. Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. 6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. 7. Meningkatkan harga diri klien. 1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan. Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya. 1. Diskusikan dengan keluarga tanda tanda harga diri rendah. 2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien tidak mengejek, tidak menjauhi. 3. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien. 4. Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya. 5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga. 1. Mengantisipasi masalah yang timbul. 2. Menyiapkan support sistem yang akurat. 3. Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses. 4. Membantu meningkatkan harga diri klien. 5. Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga. 1. Keluarga dapat menyebutkan tanda tanda harga diri rendah: Mengatakan diri tidak berharga, Tidak berguna dan tidak mampu, Pesimis dan menarik diri dari realita. 2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kali pertemuan. DIAGNOSA KEPERAWATAN 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir. Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasinya. TUK 1 Intervensi Klien dapat mengenal akan wahamnya. 1. Adakan kontrak sering dan singkat. 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik. 3. Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas. 4. Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 154

Rasional Evaluasi TUK 2 Intervensi Rasional Evaluasi TUK 3 Intervensi Rasional Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa apa. Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat dalam 4 x pertemuan. Klien dapat mengendalikan wahamnya. 1. Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman. 2. Focus dan kuatkan pada orang orang yang nyata, ingatan tentang pikiran irasional. Bicarakan kejadian kejadian dan orang orang yang nyata. 3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain, belajar akan kenyataan, bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti perasaannya bila tidak cerita dengan orang lain. 1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancam akan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah terpendam. 2. Diskusikan yang berfokus pada ide ide yang salah tidak akan mencapai tujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan menggunakan cara yang efektif dalam 4 x pertemuan. Klien dapat mengevaluasi dirinya. 1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapainya. 2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan. 3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab sebab kegagalan 4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi 5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. 1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. 2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri 3. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien 4. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha. Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 155

Evaluasi TUK 4 Intervensi Rasional 1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 x pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 x pertemuan. Klien dapat membuat rencana yang realistis. 1. Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya. 2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien. 3. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. 4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. 5. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien. 6. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. 1. Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki. 2. Mempertahankan klien agar tetap realistis. 3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. 4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. 5. Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. 6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. DIAGNOSA KEPERAWATAN 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri rendah kronis. Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa TUK 1 Intervensi Rasional rendah diri. Klien dapat memperluas kesadaran diri 1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya 2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien 3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan. 4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki. 5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki 1. Mengidentifikasi hal hal positif yang masih dimiliki klien 2. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan 3. Menghadirkan harapan pada klien 4. Agar klien tidak merasa putus asa Hibah Buku Teks Tahun 2014 Asuhan Keperawatan Jiwa Page 156