PT ASKES (PERSERO) MENUJU BPJS KESEHATAN TAHUN 2014 drg. Sri Endang Tidarwati W, MM, AAAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI 20/10/2012 1
Agenda 1. Perjalanan Panjang Askes 2. Amanah UU 24 tahun 2011 3. Garis Besar Roadmap 4. Kesiapan Sistem dan Prosedur 20/10/2012 2
Perjalanan Panjang Askes UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional UU nomor 24 tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Jenis program jaminan sosial : Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian Diawali dengan program jaminan kesehatan (penjelasan pasal 14 ayat (1)) Transformasi PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan GRAND STRATEGY ROADMAP 20/10/2012 3
Perjalanan Panjang Askes Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi BPJS KESEHATAN BPDPK Tahun 1968 Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Sistem : Reimbursement Tahun 1984 PP 23/1984 PHB Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem : Managed Care Tahun 2014 UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, PT ASKES Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Tahun 1992 Sistem : Managed Care PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care 20/10/2012 4
Visi dan Misi PT Askes (Persero) MISI : VISI : MENJADI SPESIALIS DAN PUSAT UNGGULAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA 1. Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta (masyarakat Indonesia) melalui sistem pengelolaan yang efektif dan efisien. 2. Mengoptimalkan pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk memberikan pelayanan prima secara berkelanjutan kepada peserta. 3. Mengembangkan pegawai untuk mecapai kinerja optimal dan menjadi salah satu keunggulan bersaing utama Perusahaan. 4. Membangun koordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh stakeholder untuk bersama menciptakan pelayanan yang berkualitas. 20/10/2012 5
Amanah UU 24 tahun 2012 Pasal 58 dan penjelasannya Dewan Komisaris dan Direksi PT Askes (Persero) sampai dengan beroperasinya BPJS Kesehatan ditugasi menyiapkan operasional BPJS Kesehatan : 1 Menyusun sistem dan prosedur operasiyang diperlukan untuk beroperasinya BPJS Kesehatan 2 Melakukan sosialisasi kepada seluruh pemangku kepentingan program jaminan kesehatan 3 Menentukan program jaminan kesehatan yang sesuai dengan ketentuan dalam UU 40/2004 tentang SJSN 20/10/2012 6
4 Berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan untuk pengalihan program jaminan kesehatan masyarakat (JAMKESMAS) ke BPJS Kesehatan 5 Berkoordinasi dengan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Republik Indonesia untuk pengalihanprogram jaminan kesehatan bagianggota TNI/POLRI dan PNS di lingkungan Kemenhan, TNI dan POLRI beserta anggota keluarganya ke BPJS Kesehatan 6 Berkoordinasi dengan PT Jamsostek (Persero) untuk pengalihan program jaminan kesehatan(pjk Jamsostek) ke BPJS Kesehatan 20/10/2012 7
Kegiatan penyiapan pengalihan aset dan liabilitas, pegawai, serta hak dan kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan : 1 Menunjuk kantor akuntan publik untuk melakukan audit atas laporan keuangan penutup PT Askes (Persero), laporan posisi keuangan pembukaan BPJS Kesehatan, dan laporan posisi keuangan pembukaan dana jaminan kesehatan 2 Menyusun laporan keuangan penutup PT Askes (Persero), laporan posisi laporan posisi keuangan pembukaan BPJS Kesehatan, dan laporan posisi keuangan pembukaan dana jaminan kesehatan 20/10/2012 8
PROSES TRANSFORMASI PT ASKES (1) DEWAN KOMISARIS DAN DIREKSI PT ASKES: 1. MENYIAPKAN OPERASIONAL BPJS KESEHATAN Penyusunansistem dan prosedur operasional BPJS Sosialisasi JK kepada seluruh pemangku kepentingan Penetapan manfaat program JK Koordinasi dengan Kemenkes untuk pengalihan Jamkesmas Koordinasi dengan Kemenhan, TNI, POLRI untuk pengalihan program yankes TNI,POLRI, PNS Kemenhan/ TNI/Polri Koordinasi dengan PT Jamsostek untuk pengalihan JPK Jamsostek 20/10/2012 9
PROSES TRANSFORMASI PT ASKES (2) 2. PENGALIHAN ASET & LIABILITAS, PEGAWAI, HAK & KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN Menunjuk Kantor Akuntan Publik untuk melakukan audit: o o o Laporan Keuangan Penutupan PT Askes Laporan Posisi Keuangan Pembukaan BPJS Kesehatan, dan Laporan Posisi Keuangan Pembukaan Dana Jaminan Kesehatan Menyusun: o o o Laporan Keuangan Penutupan PT Askes Laporan Posisi Keuangan Pembukaan BPJS Kesehatan, dan Laporan Posisi Keuangan Pembukaan Dana Jaminan Kesehatan 20/10/2012 10
BEROPERASI (1) PT ASKES Bubar TANPA likuidasi SEMUA Asset, liabilitas, hak & kewajiban hukum PT ASKES menjadi Asset & liabilitas hak dan kewajiban hukum BPJS KESEHATAN SEMUA Pegawai PT ASKES menjadi Pegawai BPJS KESEHATAN Menteri BUMN (RUPS) melakukan pengesahan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah diaudit oleh Akuntan Publik Menteri Keuangan melakukan pengesahan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan keuangan pembuka dana JK Presiden Mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan (untuk pertama kali Dewan Komisaris dan Direksi PT ASKES diangkat menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk paling lama 2 tahun) 20/10/2012 11
BEROPERASI (2) KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN YANKES KECUALI YANKES TERTENTU PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK 20/10/2012 12
TARGET BPJS KESEHATAN (2014) PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN s/d 31 Des 2013 JK SEUMUR HIDUP 20/10/2012 13
TRANSFORMASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN ASKES SOSIAL JAMKESMAS JPK JAMSOSTEK TNI/POLRI BUMN BUMD JAMKESDA BU SWASTA MASYARAKAT NON FORMAL ASKES BPJS KESEHATAN 20/10/2012 14
FUNGSI BPJS KESEHATAN Menyelenggarakan program jaminan kesehatan secara komprehensif sesuai kebutuhan medis bagi seluruh rakyat Indonesia termasuk orang asing yang berdomisili di Indonesia lebih dari 6 bulan 20/10/2012 15
FILOSOFI JAMINAN KESEHATAN Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia 20/10/2012 16
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dan bersifat pelayanan kesehatan perorangan Seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia adalah semua dan setiap penduduk tanpa membedakan status sosial, wilayah geografis, suku, agama dan status kewarganegaraan seseorang yang tinggal di Indonesia Jaminan Kesehatan Nasional memberikan perlindungan kesehatan bagi masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan paripurna, merata, bermutu, berkeadilan 20/10/2012 17
PRINSIP DASAR KEPESERTAAN Azas Kepesertaan bersifat Wajib Kepesertaan bersifat wajib adalah untuk mencegah terjadinya adverse selection atau kepesertaan yang berdasarkan adanya faktor resiko. Dengan kepesertaan bersifat wajib tidak lagi dilakukan perhitungan resiko perorangan Azas pooling of risk / Hukum Bilangan Besar dimana peserta dihimpun dalam satu badan secara nasional sehingga terjadi subsidi silang yaitu yang membayar premi kecil dibantu oleh yang membayar premi besar, sehingga dengan premi yang kecil dapat memperoleh manfaat yang besar Azas Gotong Royong Dengan pooling of risk maka manfaat medis yang diterima peserta tidak dibedakan atas besaran iuran yang dibayarkan. 18 20/10/2012 18
PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN (I) Azas ekuitas yaitu setiap peserta memperoleh hak yang sama atas pelayanan kesehatan (manfaat medis) IV Manfaat medis yang diperoleh PNS gol. I sama dengan gol. harus sama walaupun nilai rupiah iuran berbeda Azas keadilan yaitu setiap peserta memperoleh hak atas manfaat non medis sesuai besaran premi yang dibayarkan Dengan pembayaran iuran berbeda tetapi manfaat medis yang sama maka ada perbedaan manfaat non medis pada saat rawat inap misalnya saat ini untuk PNS gol. I dan II di kelas II sedangkan gol III dan gol IV di kelas I. 20/10/2012 19
PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN (2) Azas portabilitas yaitu setiap peserta dapat memperoleh pelayanan dimana saja tanpa dibatasi oleh wilayah geografis atau wilayah pemerintahan. Setiap orang berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan dengan manfaat yang sama di seluruh wilayah Indonesia. Pelayanan kesehatan mengacu pada konsep managed care yaitu keterpaduan antara pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang terkendali Pelayanan kesehatan meliputi promotif, preventif, kurati dan rehabilitatif dengan pola pembiayaan yang dapat mengendalikan kenaikan biaya pelayanan antara lain dengan Prospective payment 20/10/2012 20
PRINSIP DASAR KEUANGAN (1) Azas sustainabilitas yaitu program yang dilaksanakan khususnya jaminan kesehatan adalah program yang menjamin adanya pelayanan kesehatan bagi semua orang seumur hidup. Pada saat ini PNS tetap memperoleh pelayanan kesehatan walaupun sudah pensiun sampai meninggal dunia, misalnya pelayanan cuci darah diberikan seumur hidup. Sisa dana pada akhir tahun dijadikan cadangan untuk menjamin sustainabilitas Azas nirlaba yaitu dana yang dihimpun dari premi peserta dipergunakan untuk kepentingan peserta dan bukan bertujuan untuk memperoleh keuntungan. Walaupun dana yang terhimpun tidak dipergunakan untuk mencari keuntungan namun dana idle / cadangan dapat diinvestasikan untuk meningkatkan dana cadangan 20/10/2012 21
PRINSIP DASAR KEUANGAN (2) Azas kehati-hatian yaitu manajemen keuangan dilaksanakan secara hati-hati berdasarkan prinsip keuangan dengan mempertimbangkan kemampuan dana yang tersedia untuk mempetahankan sustainaibiltias Azas wali amanah yaitu sisa dana pada akhir tahun dipergunakan semaksimal mungkin untuk kepentingan peserta Sisa dana akhir tahun tidak menjadi dividen bagi negara tetapi dipergunakan untuk meningkatkan pelayanan kepada peserta. 20/10/2012 22
SJSN DAN MANAGED CARE Asas manfaat merupakan asas yang bersifat operasional, menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif. (Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004) Askes Managed Care Concept 20/10/2012 23
MANAGED CARE Suatu sistem penyelenggaraan asuransi kesehatan yang mengintegrasikan antara sistem pelayanan kesehatan dan sistem finansial Ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang rasional dan effesien Pelayanan kesehatan kepada peserta dilakukan secara komprehensif meliputi upaua promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif 20/10/2012 24
ASKES MANAGED CARE Seleksi provider mengacu pada standar credentialling Pelayanan dasar berbasis kedokteran keluarga dengan melaksanakan konsep gatekeeper Upaya promotif & preventif; Sistem pelayanan berjenjang dengan pola rujukan dan rujuk balik (referral system) Daftar dan plafon harga obat Sistem pembayaran provider: kapitasi & pola tarif paket RS, INA CBG s Utilization review Dewan Pertimbangan Medik 20/10/2012 25
Unstructur ed PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Primary Care Structured Tertiary Sistem Rujukan Sistem Pembiayaan Care Secondary Self Care Secondary Tertiary Care Primary Care PEL BERBASIS KED KELUARGA Self Care 20/10/2012 26 26
MANFAAT T PELAYANAN KESEHATAN 1. Pelayanan Tingkat Pertama Pelayanan berbasis Kedokteran Keluarga Promotif, preventif DMP/PROLANIS bagi penderita penyakit Kronis Pelayanan Rawat Inap, Persalinan di Puskesmas 2. Pelayanan Rawat Tingkat Lanjutan Pelayanan Spesialistik/Subspesialistik Pelayanan Emergency One Day Care Penunjang Diagnostik Tindakan Medis Operatif termasuk Operasi Jantung dan Paru, Transplantasi Organ. Pelayanan Persalinan 20/10/2012 27
MANFAAT T PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan Dialisa (HD,ESWL) Pelayanan Kesehatan Canggih (MRI, MSCT, Radiodiagnostik dan Radiotherapy) Pelayanan Obat (DPHO) Rawat Inap (Kelas III, II, I) 20/10/2012 28
DAMPAK TERHADAP PERUSAHAAN 1. Adanya kewajiban setiap penduduk untuk menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional akan menjadi bagian kewajiban perusahaan terhadap karyawannya. 2. Manfaat Jaminan Kesehatan Dasar tetap memberikan peluang kepada perusahaan untuk memberikan manfaat on top sebagai komplimen terhadap Manfaat Dasar tersebut. 3. Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan Nasional adalah pembayaran oleh pekerja dan pemberi kerja 4. Dengan adanya azas wajib maka tidak diperkenankan adanya opting out 20/10/2012 29
FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN 1. Kemauan politik dari Pemerintah yang kuat dan berkelanjutan 2. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi Jaminan Kesehatan 3. Pemahaman dan keikutsertaan seluruh komponen masyarakat dalam implementasi Jaminan Kesehatan termasuk sektor formal 4. Adanya peraturan pelaksanaan sebagai turunan UU 5. Kesiapan seluruh jaringan fasilitas kesehatan dan sumber daya kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan 6. Kesiapan BPJS dalam melaksanakan tugas. 20/10/2012 30
Garis Besar Roadmap Menuju BPJS Kesehatan 20/10/2012 31
20/10/2012 32
KEPESERTAAN Aspek Kepesertaan Existing 2012 2013 2014 Data Peserta Master file nasional : realtime on line dengan data base terkoneksi ke seluruh Indonesia Identitas tunggal bagi setiap peserta (unik) Interkoneksi data dgn BKN, DJA, Taspen Sistem pemberian informasi bagi peserta (Call Center, Halo Askes, SMS Blast, Toll Free, Hotline Service, Website PT Askes, Aplikasi Suara Pelanggan) Penambahan kapasitas hardware dan jaringan untuk perluasan kepesertaan Pengalihan aplikasi desktop menuju penerpan aplikasi berbasis website Peningkatan kapastitas dan kapabilitas pemberian informasi bagi peserta Peningkatan kapastitas dan kapabilitas dalam penanganan keluhan peserta Peningkatan kapastitas dan kapabilitas pengelolaan data peserta, pemberian informasi dan penanganan keluhan Pelaksanaan pengalihan dan pendaftaran peserta: Jamkesmas, TNI/POLRI, dan Jamsostek Pelaksanaan kepesertaan BPJS Kesehatan Mtekanisme penanganan keluhanpeserta, melalui website, hotline service dan penanganan keluhan peserta di lapangan 20/10/2012 33
MANFAAT Aspek Kepesertaan Existing 2012 2013 2014 Manfaat komprehensif Sistem rujukan berjenjang Penyesuaian manfaat yang sama untuk semua jenis kepesertaan Penetapan sistem dan prosedur disesuaikan dengan manfaat BPJS Pelaksanaan manfaat BPJS Kesehatan Pelayanan dasar berbasis Kedokter Keluarga Penyesuaian manfaat yang selama ini menjadi program pemerintah (HIV/AIDS, KB, Imunisasi) Menyusun sistem dan prosedur urun biaya Tersedianya DPHO Penyempurnaan DPHO Minimalisasi atau peniadaan urun biaya Penetapan peraturan tentang Urun Biaya 20/10/2012 34
IURAN Aspek Kepesertaan Existing 2012 2013 2014 : PNS dan PP : 2% PNS + 2% Pemerintah Subsidi Pemerintah untuk kasus katastrofik Management fee untuk pengelolaan kepesertaan Jamkesmas Kajian : 1.Perhitungan besar iuran (PBI, pekerja formal dan informal) 2.Mekanisme koleksi atau pemungutan iuran 3.Cara koleksi iuran pekerja informal Penetapan besar iuran berdasar risiko (perhitungan aktuaria) untuk : 1.Peserta eksisting 2.Peserta TNI/POLRI 3.Peserta Jamsostek 4.Peserta pekerja formal Koordinasi pengalihan data kepesertaan dan Iuran : 1.Peserta Askes saat ini 2.Peserta Jamsostek 3.Anggota TNI/POLRI 4.Peserta Jamkesmas Sosialisasi pemungutan dan penyetoran Iuran peserta yang dialihkan ke BPJS Kesehatan Koleksi iuran dari peserta dan pemberi kerja 1.Peserta Askes 2.Peserta TNI/POLRI 3.Peserta Jamsostek 4.Peserta pekerja formal Koleksi iuran 1.Peserta PBI 2.Peserta pekerja informal Penetapan besar iuran : 1.Peserta PBI 2.Peserta pekerja informal 20/10/2012 35
PROVIDER/FASKES Aspek Kepesertaan Existing 2012 2013 2014 Penyempurnaan sisdur credentialling dan recredentialling Faskes Penyempurnaan sisdur PKS dengan Faskes Koordinasi dengan Asosiasi Rumah Sakit dan Asosiasi Profesi Identifikasi kapasitas dan kebutuhan Faskes untuk BPJS Kesehatan Credentialling dan recredentialling Faskes Credentialling dan recredentialling Faskes Memastikan peran Asosiasi Faskes bersama Kementerian Kesehatan dalam penyiapan Faskes Penyelenggaraan pelayanan pada fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan 20/10/2012 36
PEMBAYARAN (PAYMENT SYSTEM) Aspek Kepesertaan Existing 2012 2013 2014 Diatur dalam Permenkes : 1.Puskesmas dan Dokter Keluarga : Pola Kapitasi 2.Rumah Sakit : Pola paket dan Fee For Service Penyempurnaan sistem dan prosedur pembayaran kapitasi untuk provider berdasar risiko Melakukan kajian alternatif pembayaran provider dengan budget system Pola tarif kapitasi dan pola paket Penyempurnaan pola tarif INA CBG s Pola tarif kapitasi dan pola paket Penyempurnaan pola tarif INA CBG s Analisis pola tarif BPJS Kesehatan 20/10/2012 37
ORGANISASI & SDM 1. Struktur Organisasi berdasarkan macro business process dan fungsi, dengan tujuan : Struktur organisasi efektif untuk mendukung strategi organisasi Jabatan non manajerial dengan kejelasan fungsi dan tanggung jawab Kejelasan pola karir dan model kompetensi 2. Penambahan Kantor Cabang berdasarkan : Biaya klaim pelayanan kesehatan beban kerja (indikator utama) Jumlah peserta Kondisi geografis (terkait dengan efektifitas/efisiensi jarak wilayah kerja) Geopolitis (basis batas provinsi) 20/10/2012 38
Teknologi Sistem Informasi Askes Network VPN 686 contact points- RT OL 3.840 DokterKeluarga 2.616 Karyawan, 450 Kantor 894 RumahSakit PUSKESMAS 9.408 Apotik1.028 Seminar Nasional Peran strategis 20/10/2012 717 dokter Optik 3 layanan primer dalam implementasi 39 jaminan kesehatan nasional. 9 IDI Cabang Bantul DIY.
Dukungan TI Aplikasi Dokter Keluarga Online Aplikasi Kepesertaan Online Aplikasi Pelayanan RS Realtime Online Aplikasi Pelayanan Apotek Aplikasi Pelayanan Kantor Cabang Aplikasi Legalisasi Alat kesehatan dan Obat Kronis Aplikasi Monitoring dan Evaluasi Aplikasi Keluhan Bridging Sistem RS Sistem Antrian Executive Information 20/10/2012 Suara Pelanggan Elektronik 40 jaminan di kesehatan RS nasional. IDI Cabang System Bantul DIY.
Teknologi Sistem Informasi 20/10/2012 41 41
SIMPULAN Proses tranformasi PT Askes (Persero) menuju BPJS Kesehatan sedang dilakukan : 1.Penyempurnaan sistem dan prosedur yang ada untuk operasionalisasi BPJS Kesehatan melalui peningkatan SDM, IT dan Sistem Manajemen. 2. Penyusunan berbagai konsep untuk masukan dan usulan bagi peraturan dan perundangan yang dibutuhkan dalam implementasi BPJS Kesehatan 3. Koordinasi dengan pihak-pihak terkait 20/10/2012 42
20/10/2012 43