BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (IMAEST) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan gejala khas iskemia miokardium disertai elevasi segmen ST yang persisten dan peningkatan biomarker nekrosis miokardium. Pasien dengan klinis infark miokard akut dengan elevasi segmen ST dengan onset kurang dari 12 jam harus dilakukan tindakan reperfusi dengan intervensi koroner perkutan (IKP) atau fibrinolisis dengan rekomendasi terapi klas 1 A. Apabila onset lebih dari 12 jam tetapi dengan bukti iskemia tindakan reperfusi tetap diindikasikan dengan rekomendasi klas 1C (Steg et al, 2012). Reperfusi terapi pada pasien dengan IMAEST dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Tindakan IKP merupakan tindakan reperfusi yang memiliki angka keberhasilan yang tinggi. Akan tetapi di tempat yang tidak memiliki fasilitas IKP dapat dilakukan tindakan fibrinolisis. Tindakan fibrinolisis dan IKP primer efektif dalam menurunkan tingkat mortalitas (Richling et al., 2007). Pada kejadian infark miokard akut, terjadi dispersi durasi potensial aksi diantara jaringan normal dan iskemik akibat pemanjangan periode refrakter sehingga menyebabkan dispersi repolarisasi transmural. Iskemia miokardium menyebabkan perubahan metabolik dan pertukaran ion. Ion K + akan lebih banyak keluar sel sehingga terjadi penurunan konsentrasi K + intraseluler. Abnormalitas pertukaran ion ini mengakibatkan penurunan potensial transmembran, amplitudo 1
2 potensial aksi dan kecepatan fase 0 depolarisasi. Keseluruhan proses seluler ini akan memperpanjang repolarisasi dan memperpendek potensial aksi pada daerah miokardium yang mengalami iskemia (Burton dan Cobbe, 2001). Kondisi ini meningkatkan inhomogenitas elektrofisiologi transmural, semakin panjang perbedaan repolarisasi antara lapisan epikardial dengan sel M sehingga akan tampak sebagai pemanjangan Tpeak-Tend (Tp-Te). Proses ini dapat berperan sebagai faktor predisposisi aritmia reentran (Carmeliet, 1999; Akar dan Akar, 2007). Peningkatan dispersi repolarisasi dapat dideteksi dengan pemanjangan interval Tp-Te pada pemeriksaan elektrokardiogram 12 sandapan. T peak menggambarkan saat terjadi repolarisasi menyeluruh sel epikardium sedangkan T end terjadi saat repolarisasi menyeluruh sel endokardium. Interval Tp-Te merupakan interval waktu yang diukur dari puncak gelombang T ke akhir gelombang T (Gupta et al., 2008). Tindakan reperfusi pada pasien IMAEST dapat memperbaiki aliran darah pada arteri koroner sehingga dapat memperbaiki perfusi regional dengan mengembalikan patensi alirah darah arteri koroner. Pada pasien IMAEST yang dilakukan tindakan reperfusi baik dengan IKP primer maupun dengan fibrinolisis yang berhasil terjadi penurunan durasi repolarisasi yang dapat ditandai dengan tejadinya penurunan interval Tp-Te (John et al., 2014). Pada penelitian lain terjadi penurunan interval Tp-Te pada infark miokard akut setelah dilakukan tindakan IKP primer sebesar 7 milidetik (mdet) sampai 9,7 mdet (Eslami et al., 2013). Tatli et al. (2013) menyebutkan bahwa tindakan IKP primer dapat mengembalikan nilai patensi aliran darah arteri koroner lebih baik dibandingkan
3 dengan tindakan fibrinolisis. Perbedaan ini dapat mempengaruhi perubahan Tp-Te yang terjadi setelah dilakukan tindakan reperfusi pada pasien IMAEST. Sampai saat ini belum ada penelitian mengenai perbedaan pengaruh jenis tindakan reperfusi antara IKP primer dan fibrinolisis yang berhasil terhadap perubahan interval Tp-Te pada pasien IMAEST. B. Masalah Penelitian Iskemia miokard akut menyebabkan perbedaan durasi potensial aksi di antara jaringan normal dan iskemik yang diakibatkan adanya gangguan reperfusi regional. Proses ini dapat berperan sebagai faktor predisposisi terjadinya aritmia ventrikular yang ganas yaitu ventrikular takikardi, ventrikular fibrilasi dan torsade de pointes. Perbedaan durasi potensial aksi repolarisasi transmural pada pasien IMAEST menyebabkan pemanjangan interval Tp-Te pada EKG. Sehingga interval Tp-Te dapat menjadi parameter perubahan dispersi repolarisasi transmural dan semakin panjang interval Tp-Te diketahui memiliki korelasi dengan kejadian aritmia ventrikular yang ganas. Pada penelitian sebelumnya dikatakan bahwa tindakan reperfusi dengan IKP primer dan fibrinolisis yang berhasil dapat memperpendek interval Tp-Te pada pasien IMAEST dan dapat menurunkan angka kejadian aritmia ganas pada pasien IMAEST. Kedua jenis reperfusi dapat mengembalikan patensi alian darah pada arteri koroner sehingga dapat memperbaiki perfusi regional pada jantung. Tindakan IKP primer mengembalikan nilai patensi aliran darah arteri koroner lebih baik dibandingkan dengan tindakan fibrinolisis. Berdasarkan hal tersebut perbedaan jenis reperfusi
4 antara fibrinolisis dan IKP primer akan memberikan pengaruh yang berbeda terhadap perubahan interval Tp-Te. C. Pertanyaan Penelitian Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka dapat timbul pertanyaan penelitian yaitu apakah terdapat perbedaan perubahan interval Tp-Te setelah tindakan IKP primer dibandingkan dengan tindakan fibrinolisis yang berhasil pada pasien IMAEST D. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan perubahan interval Tp-Te pada pasien IMAEST yang dilakukan tindakan IKP primer dibandingkan dengan tindakan fibrinolisis yang berhasil. E. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat mengetahui perbedaan perubahan interval Tp-Te sebelum dan sesudah tindakan reperfusi sehingga dapat ditentukan jenis tindakan reperfusi mana yang memberikan pengaruh lebih besar terhadap perubahan interval Tp-Te. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi panduan kardiolog dalam pengelolaan pasien IMAEST dalam mencegah terjadinya aritmia ventrikular yang ganas. F. Keaslian Penelitian Pada penelitian terdahulu yang pernah dilakukan, terdapat beberapa publikasi yang mengevaluasi hubungan antara perubahan interval Tp Te pada pasien dengan IMAEST:
5 Haarmark et al. (2009) pada publikasinya dengan judul The prognostic value of the T peak T end interval in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction, meneliti tentang perubahan interval Tp Te sebelum dan sesudah prosedur IKP primer pada pasien dengan IMAEST. Penelitian ini melibatkan 101 pasien dan didapatkan interval Tp Te sebelum IKP adalah 104 mdet sedangkan interval Tp Te sesudah IKP adalah 106 mdet. Pemanjangan interval Tp Te sebelum IKP berhubungan dengan peningkatan angka kematian dengan nilai batas sebesar 100 mdet. Eslami et al. (2013) pada publikasi dengan judul Evaluation of Qt, Qt dispersion, and T-wave peak to end time changes after primary percutaneous coronary intervention in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction, Peneliti mengevaluasi indeks interval QT, dispersi QT dan Tp Te sebelum dan sesudah prosedur IKP primer pada pasien dengan IMAEST. Pada penelitian ini didapatkan penurunan bermakna pada dispersi QT dan penurunan bermakna interval Tp Te sebelum dan setelah tindakan IKP (rerata terjadi penurunan 7 mdet sampai dengan 9,7 mdet). Studi ini terbatas pada evaluasi tindakan reperfusi dengan IKP primer dan tidak dengan tindakan fibrinolisis. John et al. (2014) pada publikasi dengan judul The prognostic value of T peak - T end interval on the surface ECG in patients undergoing reperfusion therapy for STEMI, meneliti penurunan durasi repolarisasi
6 yang dilihat dengan interval Tp Te setelah tindakan reperfusi. Penelitian ini melibatkan 222 pasien dengan IMAEST yang mendapat tindakan reperfusi dengan fibrinolisis, IKP primer dan IKP rescue. Semua teknik reperfusi menunjukkan penurunan yang bermakna, namun tidak berhubungan dengan prediksi angka kematian dalam 30 hari. Studi ini tidak membandingkan perbedaan penurunan interval Tp Te pada reperfusi dengan fibrinolisis dengan IKP primer. Shentar et al. (2015) pada publikasi dengan judul Prolonged Tp-Te and Tp-Te/QT as predictors of malignant venricular arrhytmias in acute phase of ST-Segment Elevation Myocarial Infarction: A prospective case control study, menilai pemanjangan interval Tp-Te menjadi penanda kejadian aritmia pada pasien IMAEST. Pasien ini melibatkan 50 pasien dengan IMAEST onset kurang dari 6 jam yang dilakukan monitoring kejadian aritmia dengan EKG saat admisi dan selama perawatan 48 jam pertama dari admisi. Didapatkan kesimpulan Tp-Te memanjang pada pasien dengan IMAEST dan nilai Tp-Te lebih dari 100 mdet mejadi prediktor aritmia ventrikel yang ganas. Dari data penelitian tersebut di atas, belum ada penelitian yang meneliti perbedaan perubahan interval Tp-Te yang terjadi pada tindakan IKP primer dan fibrinolisis pada pasien dengn IMAEST.