35 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Brebes 1. Sejarah singkat Rumah Sakit Umum Daerah Brebes RSUD Brebes ini merupakan rumah sakit yang sudah terakreditasi penuh 16 pelayanan tertanggal 24 Februari 2012 KARS- SERT/432/II/2012. RSUD Brebes menerima rujukan dari puskesmas puskesmas dan praktek swasta yang berada di sekitarnya terutama dari wilayah Brebes Utara dan Tengah. Saat ini RSUD Brebes mempunyai 222 tempat tidur, dengan jumlah SDM yang semakin bertambah, baik Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Paramedis, maupun tenaga non paramedis. Dengan luas tanah keseluruhan 3,99ha dan luas bangunan 14.144 dan mendapatkan izin operasional dari Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Brebes Nomor : 503.10/KPPT/III/009/2012 yang berlaku sampai dengan tanggal 28 Maret 2017. RSUD Kabupaten Brebes dalam pelayanannya sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) sejak per 1 Januari 2010, dari mulai pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan penunjang hampir semuanya di fasilitasi dengan seperangkat komputer SIM RS. Berdasarkan Surat Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Tanggal 29 Oktober 2012 Nomor : Hk.03.05/I/2231/12 RSUD Kabupaten Brebes telah memenuhi syarat menjadi RSUD kelas B. Dengan penetapan kelas dari tipe C berubah menjadi tipe B
36 maka RSUD Kabupaten Brebes untuk truktur organisasi Rumah Sakit berubah dalam susunannya, yang tadinya tipe C tidak ada wakil direktur sekarang ada 2 wakil direktur yang membantu tugas direktur RSUD Kebupaten Brebes. Yaitu wakil direktur pelayanan yang membawahi 3 kepala bidang dan setiap kepala bidang membawahi 2 orang kepala seksi. Sedang wakil direktur umum dan keuangan membawahi 3 kepala bagian dan setiap bagian membawahi 3 orang kepala sub bagian. Sedangkan Instalasi rekam medis dalam struktur organisasi RSUD Kabupaten Brebes dibawah langsung kepala bidang penunjang. Dan RSUD Bebes sudah menjadi rumah sakit Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sejak tanggal 1 Januari 2011 yang di syahkan dan di tanda tangani oleh Bupati Brebes. 2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Visi : Menjadi rumah sakit rujukan pelayanan kesehatan bagi masyarakat brebes dan sekitarnya yang bermutu, memuaskan dan mandiri. Misi : a. Meningkatkan kapabilitas dan loyalitas sumber daya manusia. b. Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas, aman dan terjangkau oleh masyarakat luas. c. Mengembangkan sistem layanan medis penunjang dan administrasi, melelui pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi secara tepat efektif dan efisien. d. Meningkatkan kepuasan dan kepercayaan pelanggan. e. Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan karyawati.
37 f. Mengembangkan organisasi menuju kemandirian dengan menetapkan prinsip prinsip Good Governance. Motto : Mitra Untuk Sehat 3. Jenis Pelayanan Yang Ada di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Rumah Sakit Umum Daerah Brebes ini memiliki 5 jenis pelayanan rumah sakit, diantaranya gawat darurat, instalasi, rawat inap, rawat jalan, dan Trauma center yang kemudian terbagi lagi menjadi sub bagian sebagai berikut ini : 1) Gawat Darurat Dalam mewujudkan pelayanan yang cepat, tepat dan cermat dalam pelayanan yang komprehensif dengan tersedianya sumber daya manusia yang unggul dibidangnya masing masing serta fasilitas ruang dan peralatan yang memadai dikhususkan untuk memenuhi kebutuhan akan pelayanan kegawat daruratan bagi masyarakat. 2) Rawat Inap a) Ruang VIP b) Ruang Utama 1 c) Ruang Utama 2 d) Ruang THT e) Ruang Bedah f) Ruang Dalam g) Ruang Kebidanan dan Ginekologi h) Ruang Perinatalogi
38 i) Ruang Penyakit Anak j) Ruang ICU/ ICUU/ PICU/ NICU/ HCU k) Ruang Kelas 1 l) Ruang Kelas 2 m) Ruang Kelas 3 (Dahlia) 3) Rawat Jalan a) Poliklinik VCT b) Poliklinik Syaraf c) Poliklinik Spesialis Mata d) Poliklinik Spesialis Orthopedi e) Poliklinik Spesialis Anak f) Poliklinik Spesialis Bedah g) Poliklinik Spesialis Gigi dan Mulut h) Poliklinik Spesialis Kebidanan/Kandungan i) Poliklinik Spesialis Kulit dan Kelamin j) Poliklinik Spesialis THT k) Poliklinik Spesialis Dalam 1 l) Poliklinik Spesialis Dalam 2 m) Poliklinik Jiwa n) Poliklinik Psikologi o) Poliklinik Jantung p) Poliklinik Paru 4) Pelayanan Penunjang medis a) Laboratorium b) Fisioterapi
39 c) Instalasi Farmasi d) Hemodialisa e) Bank Darah f) Ambulance g) Instalsi Kamar Mayat h) Radiologi i) Ruang Bersalin (VK) j) Kamar Operasi k) Instalsi Rekam Medis 5) Pelayanan Asuransi a. JKN / BPJS a. PBI (BPJS Jamkesmas) b. Non PBI (BPJS ASKES, BPJS TNI/POLRI, BPJS Mandiri) b. Kerjasama (Rodeo, In-Healt,dll) 6) Pelayanan Lainnya a. Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah b. Pelayanan Visum et repertum c. Pelayanan Home Care/Home Visit d. PKBRS (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit) e. MOW (Medis Operatif Wanita) pasang dan lepas norplant f. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Chek Up (CPNS, PNS, CALEG) g. PPKPA (Pusat Pelayanan Kekerasan pada Perempuan dan Anak-anak) / KDRT h. Laundry
40 i. Pelayanan Inkubator Box Bayi j. USG 4D k. Mesin Incinerator l. Pengolahan Limbah Standar m. Instalasi Gizi n. CSSD o. Pemulasaran jenasah p. Sanitasi 4. Struktur Organisasi di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Gambar 4.1 Bagan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Brebes
41 B. Gambaran Umum Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Secara susunan organisasi Instalasi Rekam Medis berada dibawah kewenangan kabid pelayanan penunjang, dibawahnya ada kepala instalasi rekam medis. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggung Jawab langsung kepada kepala bidang pelayanan penunjang dan membawahi kinerja unit kerja rekam medis, dan pendaftaran. kepada Instalasi rekam medis membawahi 19 staf rekam medis yang terbagi 8 orang di bagian pendaftarandan 7 staf di unit kerja rekam medis dan 4 orang dibagian itu tim verifikasi. unit kerja rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding/indeking. Unit kerjs rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding / indexing, filling, analising / reporting. Ruang instalasi Rekam Medis berada di gedung bangsal anak lantai 2 dengan luas total 15.6 x 19.95 = 311.22 dibagi menjadi 3 ruangan, yaitu : ruang kantor instalasi rekam medis luasnya 3.75 x 14.25 = 53.44, ruang tempat penyimpanan dokumen rekam medis ( filling ) luasnya 3.75 x 14.25 = 53.44 dan ruang kantor jamkesmas luasnya 2.25 x 6.60 = 8.852. Ruang instalasi rekam medis ini sebelumnya ruangan sangat sempit, dilantai dasar dengan ukuran 1/3 dari ruangan yang sekarang. Ruang kantor dan penyimpanan dokumen rekam medis tidak ada batas atau sekat sebagai tanda pemisah antara ruang rekam medis dengan tempat penyimpanan dokumen rekam medis. 1. Visi, Misi dan Motto Rekam Medis RSUD Brebes a. Visi Rekam Medis Menjadikan Instalasi Rekam Medis Sebagai sumber informasi pelayanan data medis yang bermutu, inovatif, dan komunikatif
42 untuk menunjang pelayanan guna kepentingan manajemen rumah sakit. b. Misi Rekam Medis a) Menyelenggarakan pelayanan dokumen data medis secara tepat, cepat dan akurat dalam menunjang tertib administrasirumah sakit. b) Menghasilkan informasi rekam medis yang prima sesuai buku pedoman penyelenggaraan rekam medis. c) Menjaga kerahasiaan rekam medis dari pihak pihak yang tidak berkepentingan. d) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pendidikan, pelatihan dan penelitian dibidang rekam medis. e) Mewujudkan sistem manajemen rekam medis dan pengelolaan sumber daya secara efektif dan efisien. c. Motto Rekam Medis a) Manusiawi Pelayananku b) Inovatif Harapanku c) Terampil Modalku d) Responsif Tindakanku e) Akurat Dataku 2. Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes a. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling a) Menerima pengembalian rekam medis dari rawat inap.
43 b) Melakuakan kroscek antara berkas rekam medis yang dikembalikan dengan catatan yang ada di buku pengembalian. c) Apabila sudah cocok maka akan di tandatangani, apabila tidak cocok tidak boleh di tandatangani. d) Berkas rekam medis yang dikembalikan ke urusan rekam medis adalah yang sudah lengkap. e) Bila tidak ada ketidaklengkapan, tulis ketidaklengkapan di secarik kertas yang di tempel pada sampul depan berkas rekam medis, kemudian kembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk di lengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab. f) Jika sudah lengkap maka dilakukan penataan berkas rekam medis sesuai dengan yang ada. g) Berkas rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera di perbaiki untuk mencagah rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. h) Berkas yang telah selesai ditata sesuai dengan pedoman yang ada di RSUD Brebes kemudian diserahkan ke bagian koding dan indeksing. b. Tugas Pokok dan Fungsi Koding / Indeksing a) Menerima berkas rekam medis dari bagian bangsal b) Melakukan pengkodean diagnosis pasien dan tindakan sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9. c) Setelah itu dimasukan ke indeks.
44 d) Membuat indeks penyakit, indeks kematian, dan indeks tindakan. e) Melakukan perekapan terhadap indeks penyakit, kematian dan tindakan medis. f) Menyerahkan berkas rekam medis ke bagian pelaporan. c. Tugas Pokok dan Fungsi Filing a) Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari bagian pelaporan. b) Melakukan cross check antara sensus harian dengan jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan. c) Menyortir menurut kelompok nomor. d) Menyimpan berkas rekam medis menurut angka terakhir (Terminal Digit Filling). e) Mencatat tanggal, nomor rekem medis, unit peminjam dan nama peminjam ke buku peminjam jika ad peminjaman berkas rekam medis. d. Tugas Pokok dan Fungsi Pelaporan a) Menerima dan melakukan rekapitulasi sensus harian. b) Mengumpulkan data kegiatan dari semua unit pelayanan. c) Menerima rekapan indeks penyakit, kematian dan tindakan baik dari pasien rawat jalan maupun rawat inap. d) Menyusunlaporan internal yang meliputi : jumlah pasien masuk, pasien keluar, pasien mati <48 jam, pasien mati >48 jam, jumlah hari rawat, kegiatan persalinan, kegiatan
45 pembedahan, kegiatan rawat jalan, BOR, LOS, TOI, BTO, NDR,dan GDR. e) Menyusun laporan eksternal SIM RS online. f) Menyusun laporan 10 besar penyakit. g) Mengirimkan pelaporan SIM RS online. h) Membuat Grafk Barber Jhonson e. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling Pasien BPJS a) Menerima pengembalian rekam medis dari rawat inap. b) Melakuakan analisa ketidaklengkapan dokumen rekam medisk. Jika tidak ada diagnosa di lembar formulir RM 1 maka dokumen dikembalikan ke bangsal. c) Dokumen kembali dari bangsal setelah 2 hari kemudian. d) Kemudian dikoding lalu diklaim ke BPJS. e) Berkas yang telah selesai diklaim ditumpuk sampai terkumpul 100 dokumen rekam medis kemudian diserahkan ke bagian rekam medis.
46 C. Hasil Penelitian Terkait dengan Tujuan Khusus 1. Pengetahuan Petugas Assembling terhadap Tugas Pokok dan Fungsi Assembling Tabel 4.1 Observasi tentang Pengetahuan Petugas Assembling terhadap Tugas Pokok dan Fungsi Assembling No Pernyataan Mengetahui Tidak Mengetahui Frekuensi % Frekuensi % 1. Menerima dokumen rekam medis 2 100% 0 0% 2. Merakit dokumen rekam medis 1 50% 1 50% 3. Meneliti kelengkapan dokumen 1 50% 1 50% rekam medis 4. Mengendalikan dokumen rekam 1 50% 1 50% medis yang belum lengkap 5. Mengendalikan dokumen rekam 1 50% 1 50% medis keluar dari ruang rekam medis Berdasarkan tabel 4.1 didapatkan bahwa 2 petugas assembling masing-masing salah satu mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling dan yang lainnya tidak. Hal ini karena petugas assembling yang mengetahui tentang tugas pokok dan fungsi assembling mempunyai latar belakang pendidikan rekam medis, sedangkanyang tidak mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling adalah petugas dengan latar belakang pendidikan SMA.
47 2. Standar Operasional Prosedur tentang Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kelengkapan isi dokumen rekam medis terdapat di standar operasonal prosedur rumah sakit dengan No. Dokumen 05-09-01-39, tanggal terbit 01/09/2010, No. Revisi 01, yang isinya meliputi : a. Pengertian : Merupakan kegiatan menganalisa pengisian dokumen yang terisi dengan lengkap, benar dan jelas. b. Tujuan : Memberikan pedoman dalam proses analisa kelengkapan dokumen rekam medis dan meneliti kelengkapan lembar rekam medis secara kuantitatif. c. Kebijakan : a) Dokumen rekam medis dapat dipertanggungjawabkan secara kualitas dan kuantitas. b) Analisa kelengkapan dokumen medis dilakukan 3 bulan sekali. d. Prosedur : a) Ambil sampel minimal 40 dan maksimal 50 bendel dokumen medis. b) Cek secara kuantitatif jumlah lembar dokumen medis yang terdiri dari basic form dan spesial form. c) Rekam data hasil cek secara kuantitatif. d) Hasil rekap kemudian dilaporkan pada laporan bulanan pada bulan berikutnya kepada kepala bagian perencanaan dan rekam medis
48 e. Unit Terkait : Komite medik dan panitia rekam medis. (21) Tabel 4.2 Pedoman Observasi Standar Operasional Prosedur Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap No Pedoman Observasi Ya Tidak 1. Menerima dokumen rekam medis - 2. Merakit dokumen rekam medis - 3. Meneliti kelengkapan dokumen rekam medis, dengan analisa kuantitatif dan kualitatif : a. Analisa kuantitatif - Melakukan Review identifikasi : identitas pasien mencakup nama, catatan medis, tanda tangan dokter. - Melakukan Review autentifikasi : berupa tanda tangandan cap/stempel dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis. - Melakukan Review pencatatan : perbaikan - - kesalahan harus sesuai, harus dicoret jika salah dan diberi tanda tangan dokter. - - - Melakukan Review pelaporan : terdapat laporanlaporan tertentu seperti pemeriksaan fisik, observasi, catatan perkembangan pasien, dan ringkasan penyakit. b. Analisa kualitatif : meneliti pengisian rekam
49 medis tentang konsistensian dan isisnya - merupakan pembuktian bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Berdasarkan tabel 4.2 bahwa Standar Operasional Prosedur untuk kelengkapan isi dokumen rekam medis belum sesuai teori. Di rumah sakit dilakukan analiasa kelengkapan 3 bulan sekali dengan jumlah dokumen minimal 40 dokumen dan maksimal 50 dokumen rekam medis. 3. Alur Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS maupun umum belum dilaksanakan dengan baik, belum ada standar operasional prosedur tentang pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis, hanya terdapat standar operasonal prosedur tentang pengendalian dokumen medis yang keluar unit rekam medis. 4. Pelaksanaan Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Berdasarkan wawancara dengan petugas assembling, pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS adalah dokumen yang datang dari bangsal kemudian masuk ke ruang JKN untuk diteliti kelengkapannya dengan melihat apakah sudah ada diagnosa atau belum didalam lebar formulir RM 1. Jika tidak ada, maka petugas assembling menulis
50 singkatan diagnosa Dx pada sampul dokumen rekam medis kemudian dokumen dikembalikan ke bangsal. Untuk kembali lagi ke petugas assembling, dokumen diikutsertakan dengan dokumen pasien pulang selanjutnya. Setelah itu dokumen rekam medis dikoding dan kemudian dilakukan pengeklaiman. Setelah selesai diklaim, dokumen rekam medis ditumpuk sampai sekitar 100 dalam kurun waktu yang tidak ditentukan. Kemudian dokumen rekam medis diantar ke unit rekam medis untuk di scan dan diindeks serta dilakukan pelaporan lalu ditata rapi di ruang filing. 5. Hasil Wawancara Dari 2 orang petugas assembling yang saya wawancari diantara satu petugas assembling unit rekam medis beliau menyebutkan tugas pokok dan fungsi rekam medis dengan baik yaitu menerima dokumen dari bangsal, merakit dokumen rekam medis, meneliti kelengkapan, mengendalikan nomor rekam medis. Di RSUD Brebes dalam pengendalian nomor rekam medis belum sesuai teori menurut petugas, karena dalam meneliti kelengpannya juga belum maksimal yaitu hanya RM 1 dan RM 11 yang diteliti serta belum menggunakan kartu kendali. Untuk petugaa assembling di unit JKN / BPJS setelah dilakukan wawancara, beliau tidak mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling petugas, beliau juga hanya melaukan pekerjaannya sesuai kebijakan rumah sakit yaitu menerima dokumen rekam medis dari bangsal, mengecek kelengkapan kalau tidak ada diagnosa dikembalikan ke bangsal dan dikembalikan ke bagian JKN ikut dokumen yang baru kembali dari bangsal atau 2 hari
51 setelahnya.jika belum ada diagnosa maka ditulis simbol Dx pada sampul depan dokumen rekam medis dan dikembalikan ke bangsal, untuk dokumen rekam medis kembali lagi ke petugas assembling bagian JKN dengan kurun waktu 2 hari atau ikut dokumen rekam medis yang baru datang dari bangsal.