BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas pada masing-masing pelayanan kesahatan yang diberikan. Salah satunya pada pelayanan rawat inap, bangsal perawatan biasanya terbagi dalam berbagai jenis kelas, yaitu kelas VIP, kelas I, kelas II, dan kelas III. Pembagian jenis bangsal rawat inap berdasarkan kelas ini disesuaikan dengan fasilitas yang tersedia pada masing-masing kelas yang ada. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), VIP merupakan akronim dari Very Important Person yang merupakan julukan untuk tokoh penting. Sedangkan jika diartikan dengan objek, VIP berarti sesuatu hal yang mempunyai kualitas terbaik. Untuk ruang rawat inap kelas VIP pada umumnya ruangan dirancang sedemikian rupa serta dilengkapi dengan fasilitas terbaik untuk memenuhi keamanan dan kenyamanan pasien yang dirawat di ruangan tersebut. Berdasarkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Tahun 2012 pada Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien BAB III tentang Asesmen Pasien, dinyatakan bahwa semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanan menggunakan suatu proses asesmen yang berlaku. Asesmen awal setiap pasien rawat jalan dan rawat inap sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal medis dilaksanakan oleh dokter dengan melakukan pemeriksaan terhadap pasien masuk rawat inap dan berisikan keluhan utana pasien, riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja dan
rencana medis. Dari hasil asesmen tersebut dapat diketahui apakah ada kegawatan pada pasien atau tidak. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicacat dalam rekam medis. Menurut Huffman (1994), evaluasi atau pemeriksaan awal admission dilakukan sewaktu pasien masuk ke fasilitas perawatan. Dokter memeriksa pasien dan mencatat riwayat hasil admission, hasil pemeriksaan fisik dan rencana pengobatan di dalam catatan klinis. Dokter harus memberikan tanggal dan menandatangani seluruh isi laporan ini. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2010). Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab II Pasal 2 ayat (1) dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Melalui rekam medis yang lengkap, maka pengguna dapat memperoleh informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan, diantaranya adalah sebagai bahan penelitian dan pendidikan, bahan pembuktian dalam perkara hukum, alat komunikasi antar tenaga pelayanan kesehatan, untuk analisis serta dapat digunakan sebagai evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit, juga merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh sarana pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi. Dari hasil wawancara dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Temanggung pada waktu peneliti melakukan pengabdian pada Juli 2016, diperoleh informasi bahwa mulai tribulan ketiga tahun 2016, sebagai bentuk persiapan Akreditasi Rumah Sakit yang dilaksanakan pada tahun 2017, rumah sakit ini mulai melaksanakan proses asesmen untuk setiap pasien yang disertai dengan pembuatan formulir rekam medis baru guna mendokumentasikan hasil asesmen. Salah satunya adalah formulir asesmen awal medis rawat inap.
Dari hasil studi pendahuluan yang dilakukan peneliti dengan cara menelaah kelengkapan beberapa rekam medis rawat inap yang kembali ke instalasi rekam medis yang telah selesai digunakan pelayanan rawat inap, kemudian ditemukan banyaknya kasus ketidaklengkapan pengisian rekam medis pada formulir asesmen awal medis rawat inap. Selain itu, berdasarkan laporan data ketidaklengkapan rekam medis rawat inap yang dibuat oleh Sub-Unit Assembling Instalasi Rekam Medis pada periode triwulan ke-empat tahun 2016 RSUD Kabupaten Temanggung, dapat diketahui bahwa RSUD Kabupaten Temanggung memiliki rata-rata persentase ketidaklengkapan rekam medis rawat inap dari keseluruhan bangsal sebesar 45.68% dan keseluruhan bangsal jenis VIP memiliki persentase ketidaklengkapan pengisian rekam medis di atas 45.68%. Tabel 1. Laporan Ketidaklengkapan Rekam medis Rawat Inap Periode Triwulan ke-empat tahun 2016 No Nama Ruang Jumlah Dokumen (Total) Jumlah Dokumen Tidak Lengkap (TL) Persentase (TL/Total) 1. Melati 402 74 18.40% 2. ICU 50 26 52% 3. Mawar 537 197 36.69% 4. VIP Anggrek 232 125 53.88% 5. VIP W K 62 31 50% 6. Dahlia 309 178 57.60% 7. VIP Aster 183 97 53.05% 8. Seruni 385 176 45.71% 9. Cempaka 644 430 66.77% 10. Flamboyan I 592 248 41.90%. 11. Flamboyan II 424 170 40.10% 12. VIP Kenanga 207 96 46.37% 13. Tulip 176 55 31.25% TOTAL 4203 1903 45.68% Sumber: Laporan Ketidaklengkapan RM Rawat Inap periode Triwulan ke-4 2016
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit (Depkes, 2006). Permasalahan tingginya angka ketidaklengkapan pada jenis bangsal kelas VIP serta pengisian formulir asesmen awal medis yang tidak lengkap berpengaruh terhadap mutu pelayanan, hasil keputusan dan kebutuhan pengobatan selanjutnya bagi pasien. Sehubungan dengan permasalahan tersebut, peneliti tertarik melakukan penelitian terkait Kelengkapan Pengisian Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut, maka permasalahan yang akan diteliti adalah untuk mengetahui Bagaimana kelengkapan pengisian formulir asesmen awal medis rawat inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung?. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui kelengkapan pengisian Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui kebijakan kelengkapan pengisian rekam medis terkait Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap di RSUD Kabupaten Temanggung. b. Mengetahui kelengkapan pengisian Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung berdasarkan analisis kuantitiatif.
c. Mengetahui upaya pengendalian ketidaklengkapan pengisian rekam medis pada Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap oleh Sub-Unit Assembling di Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Temanggung. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan evaluasi guna meningkatkan mutu rumah sakit dalam pelaksanaan manajemen kelengkapan rekam medis di RSUD Kabupaten Temanggung dan pelaksanaan asesmen awal medis rawat inap pasien. b. Bagi Peneliti Penelitian ini berguna untuk menambah wawasan yang berkaitan dengan rekam medis dan dapat mengidentifikasi masalah yang dihadapi di instalasi rekam medis yang berkaitan dengan pengisian rekam medis guna meningkatkan mutu rekam medis dalam pelayanan di rumah sakit. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Dapat menjadi bahan masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis, khususnya bagi mahasiswa rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan sebagai acuan dalam pendalaman materi yang bersangkutan untuk kelanjutan penelitian yang relevan. E. Keaslian Penelitian Menurut sepengetahuan peneliti, penelitian ini belum pernah dilakukan oleh penulis lain. Namun terdapat penelitian sebelumnya yang serupa dengan penelitian ini, yaitu: 1. Widyaningrum (2013) dengan judul Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Dokter Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY.
Pada penelitian Widyaningrum (2013) bertujuan untuk mengetahui pengisian lembar resume dokter untuk keperluan akreditasi KARS 2012 yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY. Jenis penelitian yang digunakan merupakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan metode wawancara, observasi dan studi dokumetasi. Hasil dari penelitian Widyaningrum (2013) adalah pada kelengkapan pengisian lembar resume dokter terdapat 57% untuk komponen identitas pasien, 24% untuk komponen bukti rekaman, 3% untuk komponen keabsahan rekaman, dan 16% untuk tatacara pencatatan. Penyebab ketidakterisian lembar resume dokter adalah kesibukan dokter, kurangnya sosialisasi terkait pengisian lembar resume dokter,dan tidak adanya reward dan punishment. 2. Hastuti (2013) dengan judul Kelengkapan Ringkasan Keluar Pasien (Resume) terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman. Penelitian milik Hastuti ini memiliki tujuan untuk mengetahui kelengkapan ringkasan keluar (resume) berkas rekam medis rawat inap terkait persiapan akreditasi KARS 2012 dan mengetahui ketercapaian suatu elemen penilaian (EP) standar APK 3.2.1. akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman.Jenis penelitian yang digunakan merupakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan metode wawancara, observasi dan studi dokumetasi. Hasil dari penelitian Hastuti (2013) adalah diperoleh persentase kelengkapan lembar resume di RSUD Sleman dengan persentase 51% untuk komponen identitas pasien, 27% untuk komponen bukti rekaman, dan 11% untuk komponen keabsahan rekaman dan komponen pendokumentasian yang benar. Dari hasil ana lisis kelengkapan lembar resume di RSUD Sleman dapat diambil kesimpulan bahwa standar APK 3.2.1 tentang resume pasien pulang lengkap mendapat skor 5 dan Tercapai Sebagian (TS), sehingga belum semua ringkasan keluar pasien (resume) terisi lengkap.
3. Bambang (2015) dengan judul Analisis Keterisian Dan Ketercapaian Elemen Penilaian Formulir Rekam Medis Gawat Darurat Terkait Persiapan Akreditasi Kars 2012 Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Penelitian milik Bambang bertujuan untuk mengetahui gambaran keterisian dan ketercapaian elemen penilaian formulir rekam medis gawat darurat terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jenis penelitian yang digunakan merupakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan metode wawancara, observasi dan studi dokumetasi. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa formulir gawat darurat tidak terdapat item kondisi pulang. Dalam pelaksanaan pengisian formulir gawat darurat diketahui keterisian lengkap jam kedatangan pasien sebesar 47,5%, keterisian lengkap diagnosa akhir sebesar 10%, dan keterisian tindak lanjut sebesar 94%. Perbedaan pada ketiga penelitian diatas adalah dalam penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan formulir asesmen awal medis rawat inap dari Bangsal VIP di RSUD Kabupaten Temanggung yang mengacu pada kebijakan, analisis kuantitatif dan cara pengendalian ketidaklengkapan yang dilakukan bagian assembling. Persamaan dengan ketiga penelitian tersebut dengan penelitian ini adalah pada jenis penelitian yang digunakan yaitu, jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, serta pengumpulan data yang digunakan adalah dengan menggunakan metode wawancara, observasi dan studi dokumentasi. F. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Singkat RSUD Kabupaten Temanggung a. Tahun 1907 RSUD Kabupaten Temanggung didirikan. b. Tahun 1983 RSUD Kabupaten Temanggung merupakan Rumah Sakit Kelas D
c. Tahun 1987 Dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 303/MENKES/IV/1987 RSUD Kabupaten Temanggung ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Kelas C. d. Tahun 2012 RSUD Kabupaten Temanggung merupakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) per 1 Januari 2012 berdasarkan Keputusan Bupati Temanggung Nomor 440/448 Tahun 2011. e. Tahun 2013 RSUD Kabupaten Temanggung ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Kelas B sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: HK.02.03/I/1947/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Temanggung pada tanggal 11 November 2013. 2. Visi dan Misi RSUD Kabupaten Temanggung a. Visi RSUD Kabupaten Temanggung Memberikan Pelayanan Prima Sebagai Pusat Rujukan Kesehatan b. Misi RSUD Kabupaten Temanggung 1) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan 2) Meningkatkan mutu dan kerjasama pendidikan kesehatan 3) Meningkatkan pengelolaan keuangan yang efektif dan efisien 4) Meningkatkan kinerja dan disiplin pegawai 3. Jenis Pelayanan RSUD Kabupaten Temanggung Pelayanan yang diberikan di RSUD Kabupaten Temanggung terdiri dari instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi rawat intensif, instalasi bedah sentral, instalasi radiologi, instalasi hemodialisa, instalasi radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, farmasi, intalasi gizi, dan instalasi penunjang lain. a. Instalasi Rawat Jalan terdiri dari: 1) Poli Penyakit Dalam 2) Poli Kebidanan dan Kandungan
3) Poli Umum 4) Poli Anak 5) Poli Bedah 6) Poli Saraf 7) Poli Kulit dan Kelamin 8) Poli Gigi 9) Poli THT 10) Poli Mata 11) Poli VCT/CST 12) Poli Laktasi 13) Poli Paru 14) Poli Jiwa 15) Poli Jantung dan Pembuluh Darah 16) Poli Rehabilitasi Medik 17) Poli Orthopedi 18) Poli Urologi 19) Poli VIP 20) Poli Onkologi 21) Poli Bedah Mulut 22) Poli Tumbuh Kembang 23) Konsultan Ginjal Hipertensi 24) Konsultan Geriatri b. Instalasi Rawai Inap terdiri dari: 1) VIP : 41 Tempat Tidur 2) Kelas Utama A : 7 Tempat Tidur 3) Kelas I A : 21 Tempat Tidur 4) Kelas I B : 9 Tempat Tidur 5) Kelas II : 35 Tempat Tidur 6) Kelas III : 118 Tempat Tidur 7) HCU : 5 Tempat Tidur 8) Isolasi : 9 Tempat Tidur
9) ICU : 9 Tempat Tidur Total : 254 Tempat Tidur c. Jenis layanan Instalasi Gawat Darurat terdiri dari: 1) Triase 2) Resusitasi 3) Diagnostik dan tindakan 4) Observasi 5) Intermediate Care 6) Pelayanan Operasi 24 jam 7) Pelayanan Radiologi 24 jam 8) Pelayanan Laboratorium 24 jam 9) Pelayanan Depo Farmasi 24 jam 10) Pelayanan Bank Darah 11) Dokter Jaga 24 jam d. Instalasi Rawat Intensif Instalasi Rawat Intensif memberikan pelayanan kesehatan tingkat sekunder dengan sistem semi closed. Memiliki kapasitas 9 tempat tidur. e. Instalasi Bedah Sentral Pembedahan yang dilakukan meliputi: 1) Bedah efektif 2) CITO 3) ODS (One Day Surgery) 4) Pelayanan EndoscopyPelayanan Brochoscopy 5) Pelayanan Laparoscopy f. Instalasi Radiologi meliputi: 1) Radiodiagnostik Sederhana (Non Kontras) 2) Radiodiagnostik Sedang (Non Kontras dan Kontras) 3) Radiodiagnostik Canggih (CT Scan) 4) Dental Panoramic g. Instalasi Hemodialisa h. Laboratorium Pemeriksaan kesehatan yang meliputi:
1) Hematology rutin 2) Urin rutin 3) Faeses 4) Kimia darah 5) Golongan darah 6) Widal 7) Tes Kehamilan 8) Pelayanan Patologi Klinik 9) Pelayanan Patologi Anatomi Narkoba 10) Hbs Ag 11) Sperma analisi 12) ICT-TB 13) Dengue 14) BTA 15) Elektrolit i. Instalasi Rehabilitasi Medik Pelayanan yang diberikan meliputi: 1) Fisioterapi 2) Okupasi Terapi 3) Psikologi 4) Terapi Wicara j. Instalasi Farmasi k. Instalasi Gizi l. Penunjang Lain Pelayanan penunjang lain meliputi: 1) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 2) Instalasi Pembuangan Air Limbah dan Sanitasi 3) Laundry 4) Instalasi Pusat Sterilisasi 5) Instalasi Rekam Medis 6) Pemulasaran Jenazah
7) Pelayanan Elektromedik 4. Performance RSUD Kabupaten Temanggung Performance RSUD Kabupaten Temanggung dilihat dari segi pemanfaatan sarana pelayanan, mutu pelayanan dan tingkat efisiensi pelayanan dapat dilihat melalui indikator pelayanan pada Tabel 2. Berikut ini : Tabel 2. Performance RSUD Kabupaten Temanggung Tahun 2012-2016 Indikator Satuan Standar 2012 2013 2014 2015 2016 BOR Persen (%) 60-80 73,73 70,79 71,04 64,57 70,91 LOS Hari 6-9 4,24 4,06 3,90 4,17 4,04 TOI Hari 1-3 1,16 1,30 1,24 1,86 1,30 NDR Permil ( ) <25 19,06 17,09 17,11 22,07 14,50 GDR Permil ( ) <45 37,30 30,68 30,68 39,54 29,15 BTO Kali 40-50 83,37 81,88 81,88 69,40 81,94 Sumber: Buku Profil RSUD Kabupaten Temanggung Tahun 2016