MPOB (EL) PM 1 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) : AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582) PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004 BORANG PERMOHONAN LESEN Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti yang berikut: 11 Mengimport ( Sila tandakan ( ) di petak berkenaan ) 10 Buah Kelapa Sawit 61 Biji Benih Kelapa Sawit 20 Isirong Sawit 62 Anak Benih Kelapa Sawit 30 Asid Lemak Sawit Anak Benih Kelapa Sawit Daripada 63 40 Oleokimia Sawit Biji Benih Kelapa Sawit 50 Bungkil Isirong Sawit 71 Minyak Sawit Mentah 72 Minyak Sawit Yang Diproses 73 Minyak Isirong Sawit Mentah 74 Minyak Isirong Sawit Yang Diproses 75 Minyak Sawit Keladak BAHAGIAN A 64 65 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit 1. BUTIR-BUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR) 1.1 NAMA PENUH : 1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT : 1
1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR : 1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN : 1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA) : 1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK : BAHAGIAN B 2. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN : 2.1 TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG: 01 Kepunyaan Tunggal 05 Koperasi 02 Perkongsian 06 Perbadanan Awam 03 Sendirian Berhad Lain-Lain (Sila nyatakan) : 07 04 Berhad 2.2 NO. PENDAFTARAN : 2.3 JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA : 2
2.4 BUTIR-BUTIR PEMILIK / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT : NAMA WARGANEGARA NO. KAD PENGENALAN/ PASPORT JAWATAN 2.5 BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA : NAMA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM % 2.6 STRUKTUR MODAL (RM) : Modal Dibenar Modal Dibayar Modal Kerja RM RM RM 2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) : A. WARGANEGARA MALAYSIA BUMIPUTERA % CINA % INDIA % LAIN-LAIN % B. BUKAN WARGANEGARA NYATAKAN NEGARA BERKENAAN % % % 2.8 No. LESEN MPOB YANG SEDIA ADA : - - - BAHAGIAN C 3 BUTIR-BUTIR AKTIVITI LESEN YANG DICADANGKAN 3.1 NYATAKAN SEBAB-SEBAB MENGIMPORT KELUARAN KELAPA SAWIT DAN KEGUNAANNYA: 3
3.2 BUTIR-BUTIR PEMBEKAL KELUARAN KELAPA SAWIT LUAR NEGARA YANG DICADANG UNTUK BERURUS NIAGA: Bil. Nama Syarikat Kelas Keluaran Kelapa Sawit* Anggaran Kuantiti (tan metrik/tahun) Negara Asal Keluaran Kelapa Sawit Pelabuhan Dimuat * Nyatakan kod: FFB (Buah Kelapa Sawit), PK (Isirong Sawit), PFA (Asid Lemak Sawit), PCM (Oleokimia Sawit), PKC (Bungkil Isirong Sawit), CPO (Minyak Sawit Mentah), PPO (Minyak Sawit Yang Diproses), CPKO (Minyak Isirong Sawit Mentah), PPKO (Minyak Isirong Sawit Yang Diproses) atau SPO (Minyak Sawit Keladak). 3.3 BERIKAN LATAR BELAKANG SYARIKAT PEMBEKAL KELUARAN KELAPA SAWIT: 3.4 SILA NYATAKAN NAMA FIRMA PENGUKURAN BERLESEN YANG AKAN DIGUNAKAN: Nama Dan Alamat Syarikat Pengukur Berlesen 3.5 SILA NYATAKAN NAMA MAKMAL BERLESEN YANG AKAN DIGUNAKAN: Nama Dan Alamat Makmal Berlesen 3.6 BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN/ KELENGKAPAN/ PERKHIDMATAN: 3.7 KELULUSAN DARIPADA AGENSI-AGENSI BERKAITAN (Jika berkenaan): 1. Jabatan Pertanian 2. Lain-Lain (Nyatakan) : Agensi Tarikh 4
BAHAGIAN D 4. PERMOHONAN LESEN UNTUK TUJUAN PENYERAHAN FIZIKAL ATAU PENGIMPORTAN MINYAK SAWIT YANG DITENDER MELALUI MDEX (Jika relevan) (Untuk diisi oleh pemohon atau ahli MDEX bagi pihak pemohon) 4.1 Nama Syarikat Luar Negara : 4.2 Alamat Syarikat Luar Negara: 4.3 Nombor Ahli MDEX : 4.4 Butir-butir Jualan Di MDEX Untuk Tujuan Serahan: Tarikh Urus niaga Bulan Kontrak Jualan Hantaran Jumlah Lot Jumlah tan metrik Harga (RM) JUMLAH 4.5 UNTUK DIISI OLEH PEGAWAI MDEX : Saya memperakukan bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar dan tepat sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya dan lesen MPOB yang dipohon adalah semata-mata untuk melaksanakan penyerahan fisikal / Import `tendered palm oil yang dibuat di bawah MDEX. Tandatangan Pegawai MDEX Nama Pegawai MDEX Jawatan Tarikh BAHAGIAN E 5. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI : 5
BAHAGIAN F 6. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APA-APA KESALAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) 7. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) BAHAGIAN G 8. PERAKUAN : SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI. TANDATANGAN : PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA NAMA : NO. KAD PENGENALAN / PASPORT : JAWATAN RASMI : NO. TELEFON : TARIKH : * HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI: JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON - PENGARAH; JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON - PEMILIK; JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON - PEKONGSI; JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON - ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG SETARAF DENGANNYA; DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB 6