NO. DAFTAR: BORANG C: HEP C/1 BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR UiTM JOHOR TEL: 07-9352006 / 2013 / 2718 FAKS: 07-9352480 RINGKASAN PERMOHONAN AKTIVITI PELAJAR TARIKH TERIMA PERMOHONAN KOD PERSATUAN NAMA PERSATUAN: JH NAMA AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI (Sila tandakan yang mana berkenaan) UNIVERSITI KAMPUS FAKULTI KOLEJ PERSATUAN/KELAB KATEGORI AKTIVITI (Sila tandakan yang mana berkenaan) AKADEMIK/ILMIAH KHIDMAT MASYARAKAT/ SOSIAL KREATIF/INOVASI SUKAN / REKREASI KEROHANIAN KESENIAN / KEBUDAYAAN KEUSAHAWANAN ANJURAN TARIKH & TEMPAT AKTIVITI BILANGAN PESERTA ANGGARAN KOS (RM) 1. HASIL AKTIVITI (Sila senaraikan sekurang-kurangnya 5 HASIL UTAMA pembelajaran daripada aktiviti) 1. 2. 3. 4. 5. 1
KEMAHIRAN INSANIAH YANG TERLIBAT : (Sila tandakan X di dalam petak) sila rujuk Borang C permohonan kelulusan aktiviti AO1 Hasil Aktiviti Kemahiran Berkomunika si (KI1) Pemikiran Kritis dan Kemahiran Menyelesaikan Masalah (KI2) Kemahiran Kerja Berpasukan (KI3) Pembelajaran Berterusan dan Pengurusan Maklumat (KI4) Kemahiran Keusahawa-- nan (KI5) Etika dan Moral Profesional (KI6) Kemahiran Kepimpinan (KI7) AO2 AO3 AO4 AO5 A. KETERANGAN PEMOHON NAMA AKTIVITI KETUA PROJEK Jawatan Email PENASIHAT PERSATUAN Email No. Telefon Bimbit No. Telefon Bimbit PEGAWAI PENGIRING (sekiranya ruangan tidak mencukupi sila buat lampiran) Nama & No. Tel Bimbit Nama & No. Tel. Bimbit B. PENYERTAAN (Bilangan Peserta) i. PELAJAR Lelaki Perempuan ii. STAF UiTM Bil Nama Jawatan No. Telefon Bimbit Sila lampirkan (jika ada) iii. JEMPUTAN LUAR Bil Nama Jawatan No. Telefon Bimbit Sila lampirkan (jika ada) 2
C. CERAMAH/SYARAHAN/KULIAH ( jika ada ) Bil Penceramah Tajuk Jawatan/Organisasi Sila lampirkan (Jika ada) D. JADUAL / ATURCARA AKTIVITI Sila lampirkan E. JAWATANKUASA PENGANJUR Sila lampirkan F. ANGGARAN PERBELANJAAN (Baki Kewangan Persatuan : RM ) i) Sumber Kewangan 1) Sumbangan Ahli 2) Sumbangan Fakulti 3) Tajaan (Luar UiTM) 4) Jumlah Peruntukan dari TKK/HEP ii) Perbelanjaan Kadar yang diluluskan Jumlah (RM) Elaun Makanan (Aktiviti Pelajar) Elaun Minum Pagi RM 4.00 x bil peserta x bil hari Elaun Makan Tengahari RM 6.00 x bil peserta x bil hari Elaun Makan Malam RM 6.00 x bil peserta x bil hari RM 16.00 Jamuan Makan (VIP) RM 12.00 x orang Nota : Kadar bayaran berdasarkan Pekeliling Naib Canselor 22 / 2010 (Kadar Perbelanjaan dan Syarat-Syarat Peruntukan Kerasmian Rasmi UiTM) Jamuan Makan (Kejohanan Sukan) Elaun Minum pagi Elaun Makan Tengahari Elaun Makan Malam RM 5.00 x bil peserta x bil hari RM 7.50 x bil peserta x bil hari RM 7.50 x bil peserta x bil hari RM 20.00 Jamuan Makan (Puasa) Termasuk Majlis Berbuka bersama Sultan Selangor dan Agong Sahur RM 5.00 x bil peserta x bil hari Berbuka Puasa RM 10.00 x bil peserta x bil hari 3
Elaun Makan (Program Kursus/Seminar/Bengkel) Sarapan Elaun Minum Pagi Elaun Makan Tengahari Elaun Minum Petang Elaun Makan Malam Elaun Minum Malam RM 3.00 x bil peserta x bil hari RM 3.00 x bil peserta x bil hari RM 5.00 x bil peserta x bil hari RM 3.00 x bil peserta x bil hari RM 5.00 x bil peserta x bil hari RM 3.00 x bil peserta x bil hari RM 22.00 Elaun Makan (Atlet UiTM) Kadar yang diluluskan RM 20.00 seorang RM 5.00 RM 7.50 RM 7.50 RM20.00 Bayaran Makanan dan Penginapan bagi Program Secara Pakej Mengikut harga terendah (Tidak melebihi RM 100.00 sehari) Yuran Penginapan : RM 10.00 x malam x peserta : IPTA dan lain-lain tempat 10.00 15.00 / hari : Hotel, Resort, Chalett, Pusat Latihan atau setaraf Maksima 50.00 seorang / malam : UiTM : 7.50 bagi bilik dan 5.00 bagi dorm, tambahan 5.00 (dobi) bagi setiap penginapan Nota : Rujuk Kelulusan JKP ke-174 (Agenda D3626) bertarikh 25 Ogos 2011) Publisiti: Kain rentang/banner Tidak melebihi RM 250.00/unit dan tidak melebihi 3 unit bagi setiap aktivti/program Gambar dan laporan Tidak melebihi RM 50.00 Honorarium (Ceramah) Kump. Pengurusan Tertinggi RM 300.00 Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 53 & 54) RM 200.00 Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 45 & 52) RM 150.00 Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 41 & 44) RM 120.00 Kump. Sokongan RM 80.00 Nota: Kadar bayaran berdasarkan Pekeliling Perbendaharaan Bil. 2 Tahun 2005 4
Honorarium (Forum) RM 100.00 sejam Jurulatih/Fasilitator Staf (Bukan tugas hakiki) RM 50.00 x jam x orang (termasuk Fasilitator Modul LPPKP, Pro-KI dan lain-lain program pelajar) Pelajar RM 15.00 x jam x orang 15.00 / sejam (pelajar diploma dan ijazah sarjana muda dan bagi program HEP termasuk modul LPPKP, Pro-KI dan lain-lain) Pengadil (aktiviti bukan sukan)keperluan kepada Pengadil Profesional Kelayakan Peringkat Kebangsaan Kelayakan Peringkat Negeri Pengadil Profesional Bagi program-program besar RM 35.00 sejam RM 25.00 sejam RM 35.00 RM100.00 sejam Bayaran wang saku mewakili negara di peringkat Antarabangsa Pelajar UiTM yang mewakili negara RM 35.00 RM200.00 Jemputan Artis (Mengikut kesesuaian program/aktiviti) Setiap program/persembahan Maksimum RM1000.00 Cenderamata Menteri Maksimum :RM 2,000.00 Jemputan Luar hingga ke Timb. Menteri RM 50.00 - RM 300.00 Nota : Mengguna pakai Pekeliling Naib Canselor Bil. 18/2011 sebagai garis panduan dan syarat tambahan. Yuran Penyertaan (cth : Sukan, Debat dan Lain-Lain Pertandingan) Melibatkan pertandingan dalam/luar negeri samada individu/ kumpulan. Jumlah sebenar yang dicaj oleh Penganjur Semua penyertaan bergantung kepada syarat-syarat Penganjur dan kelulusan Jawatankuasa Tabung Amanah Am HEP 5
Percetakan (cth : Buku program, pamphlet, brosur dll) Maksima 400.00 mengikut kesesuaian aktiviti Peralatan/Keperluan Program (Mengikut kesesuaiah program/aktivti) Kadar RM 4.00 seorang dan tidak melebihi RM 1,000.00 Bilangan pelajar 100-250 orang Bagi bilangan pelajar melebihi 250 (peralatan lain adalah tanggungan fakulti/pelajar) Backdrop (Mengikut kesesuaian aktiviti) Tidak melebihi RM 300.00 Dobi (Mengikut keperluan & kesesuaian aktiviti) Melibatkan pakaian kebudayaan atau jersi Cucian Biasa : 5.00 per kilogram Dry Clean : Maksima 15.00 sepasang (Baju dan seluar/kain) Maksima 7.50 sehelai (Baju atau seluar/kain sahaja) Hadiah Individu (Aktiviti Bukan Sukan) Piala Pusingan RM 300.00 (tidak melebihi) (Peringkat UiTM/Kampus/Fakulti/Kolej/IPTA/Negeri/Kebangsaan/setaraf) Piala Pusingan RM 500.00 (tidak melebihi) (Peringkat Antarabangsa) Piala Iringan/Wang Tunai/Barangan Lain Peringkat UiTM/Kampus/Fakulti/Kolej/setaraf: a. Pertama RM 100.00 b. Kedua RM 75.00 c. Ketiga RM 50.00 Peringkat IPTA/Negeri/Kebangsaan/setaraf: a. Pertama RM 150.00 b. Kedua RM 100.00 c. Ketiga RM 70.00 6
Peringkat Antarabangsa: a. Pertama RM 200.00 b. Kedua RM 150.00 c. Ketiga RM 100.00 Hadiah Kumpulan Piala Iringan/Wang Tunai/Barangan Lain Peringkat UiTM/Kampus/Fakulti/Kolej/setaraf: a. Hadiah Pertama RM 200.00 b. Hadiah Kedua RM 150.00 c. Hadiah Ketiga RM 100.00 Peringkat IPTA/Negeri/Kebangsaan/setaraf: a. Hadiah Pertama RM 500.00 b. Hadiah Kedua RM 400.00 c. Hadiah Ketiga RM 300.00 Peringkat Antarabangsa: a. Hadiah Pertama RM 1,000.00 b. Hadiah Kedua RM 750.00 c. Hadiah Ketiga RM 500.00 Hadiah Aktiviti Sukan Hadiah (Kejohanan Sukan Dalaman) Piala Pusingan RM 500.00 Piala Iringan (Johan sahaja) RM 200.00 a. Johan RM 50.00 / peserta b. Naib Johan RM 35.00 / peserta c. Ketiga RM 25.00 / peserta Hadiah Khas (Sukan Antara Fakulti dan Sukan Antara Kolej) a. Kepimpinan Staf Terbaik RM 300.00 b. Kepimpinan Pelajar Terbaik RM 300.00 c. Pengurusan Fakulti/Kolej Terbaik RM 1000.00 d. Kumpulan Sorak Terbaik RM500.00 e. Johan Keseluruhan (L) RM1000.00 f. Johan Keseluruhan (W) RM1000.00 g. Perbarisan: Johan RM1000.00 Naib Johan RM750.00 Ketiga RM500.00 7
iii) Lain-lain Perbelanjaan Sila nyatakan secara terperinci Jumlah (RM) Sila lampirkan (jika ada) 8
G. ULASAN PEMOHON Saya mengesahkan maklumat di atas adalah benar. Nama: H. ULASAN MAJLIS PERWAKILAN PELAJAR (MPP) UiTM COP PENGESAHAN Kami mengesahkan aktiviti ini tidak bertembung dengan aktiviti perdana anjuran MPP. I. ULASAN PEGAWAI PENGIRING.. Nama: COP PENGESAHAN Saya mengesahkan bersetuju untuk dilantik sebagai Pegawai Pengiring bagi aktiviti ini dan akan bersama pelajar sepanjang aktiviti diadakan. J. ULASAN PENASIHAT PERSATUAN/KELAB Saya mengesahkan telah membaca kertas kerja ini dan mengesahkan aktiviti boleh dilaksanakan.. Nama:... Nama: K. KELULUSAN JAWATANKUASA TAP ATAU TIMBALAN REKTOR HEP COP PENGESAHAN COP PENGESAHAN (Untuk diisi oleh Persatuan di bawah fakulti sahaja) LULUS TIDAK LULUS Nama : COP PENGESAHAN 9
L. KELULUSAN JAWATANKUASA Tarikh Diluluskan : Catatan : Nama : M. KEGUNAAN PEJABAT AKTIVITI LEPAS SEMESTER INI TARIKH PROGRAM LAPORAN KEPUTUSAN PERHATIAN 1. Borang yang lengkap diisi hendaklah dimajukan ke Pusat Kegiatan Pelajar selewat-lewatnya 4 MINGGU dari tarikh program. BORANG YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES. 2. Sila tambah lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi. 3. Perkara berikut hendaklah dikemukakan ke Pusat Kegiatan Pelajar dan Fakulti selewatlewatnya 14 HARI setelah program dijalankan. JIKA GAGAL BERBUAT DEMIKIAN, SEBARANG PERMOHONAN DI MASA HADAPAN TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN. a) BORANG PENILAIAN AKTIVITI PELAJAR -Borang (LAP/HEP/FA) b) LAPORAN PENUTUP AKTIVITI - Borang ( LAP/HEP/FB) c) beserta templat -(LAP/HEP/S1, LAP/HEP/S2, LAP/HEP/S3) 10
NAMA PESERTA PROGRAM/AKTIVITI PERSATUAN / KELAB DALAMAN PELAJAR-PELAJAR UiTM Sila lampirkan bersama Borang C: 100-HEP (PKAP.35/6/3) Bil. Nama Pelajar ID Pelajar No.Telefon Kod Kursus No. Bilik & Kolej 11