Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis

Petunjuk Sitasi: Safitri, D. M., Oktaviasari, A., Astuti, P., & Azmi, N. (2017). Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis. Prosiding SNTI dan SATELIT 2017 (pp. B131-136). Malang: Jurusan Teknik Industri Universitas Brawijaya. Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis Dian Mardi Safitri (1), Arum Oktaviasari (2), Pudji Astuti (3), Nora Azmi (4) (1), (2), (3), (4) Laboratorium Desain Sistem Kerja dan Ergonomi, Jurusan Teknik Industri, Universitas Trisakti, Jakarta (1) dianm@trisakti.ac.id ABSTRAK Salah satu fasilitas transportasi di Provinsi DKI Jakarta adalah. Bus Transjakarta dibuat untuk meningkatkan perjalanan penumpang dengan transportasi bus yang aman, nyaman, dan berbudaya. Pada umumnya, faktor penyebab kecelakaan adalah human error, kondisi kendaraan dan kondisi jalan raya. Penelitian ini bertujuan untuk merancang model investigasi kecelakaan yang disebabkan oleh human error. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah Fault Tree Analysis untuk menentukan akar penyebab kecelakaan dari hasil investigasi yang telah dilakukan dan metode Human Error Assessment and Reduction Technique untuk mengetahui probabilitas kesalahan pada pramudi. Penelitian ini, menghasilkan akar penyebab kecelakaan karena human error pramudi dan pengendara lain. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa akar penyebab kecelakaan pada bus menabrak atau menyerempet kendaraan bermotor di jalur busway dan di persimpangan yang terbesar adalah telat menginjak rem dengan nilai Human Error Probability sebesar 0,986. Kata kunci Fault Tree Analysis, Human Error, Human Error Assessment and Reduction Technique. I. PENDAHULUAN Human Error merupakan kegagalan dari manusia untuk melakukan tugas yang telah didesain dalam batas ketepatan, rangkaian, atau waktu tertentu sehingga menyebabkan terjadinya kesalahan. Penyebab kecelakaan yang terjadi bukan hanya disebabkan oleh individu, akan tetapi melibatkan keseluruhan sistem yang ada di dalamnya (Reason, 1990). Tingkat human error yang kecil mengindikasikan bahwa manusia merasa nyaman dengan lingkungan kerjanya. Karena kondisi lingkungan kerja yang nyaman akan membuat manusia merasa tenang dan nyaman ketika bekerja sehingga konsentrasi dalam bekerja akan lebih baik. Kecelakaan lalu lintas pada umumnya disebabkan oleh faktor manusia, kendaraan dan jalan raya. Faktor manusia menjadi penyebab yang paling utama dalam banyak kejadian kecelakaan jalan raya (Dhillon, 2007). Bus Transjakarta merupakan sistem Bus Rapit Transit (BRT) yang dirancang sebagai transportasi massal pendukung aktivitas ibukota yang sangat padat. Bus Transjakarta dioperasikan untuk meningkatkan perjalanan penumpang dengan aman, nyaman dan berbudaya. Disiplin pengguna jalan lain dalam berlalulintas juga menjadi penyebab terjadi kecelakaan di banyak kejadian kecelakaan yang melibatkan Transjakarta. Human error memang sering kali disebut sebagai faktor utama penyebab kecelakan. Dalam kacamata sistem kerja dan ergonomi, sebuah sistem kerja terdiri atas elemen manusia, mesin (hardware dan software), lingkungan dan organisasi. Dengan kacamata pendekatan sistem, semua elemen sistem memiliki potensi yang sama untuk menjadi penyebab kegagalan. Sehingga, kesalahan manusia dalam suatu kegagalan atau kecelakaan harus dianalisis secara lebih detil dan dicari penyebabnya (Whittingham, 2004). Aktivitas inilah yang disebut sebagai investigasi. Dalam kajian mengenai keselamatan, investigasi dan mitigasi adalah sama pentingnya untuk. Pada proses investigasi, penyebab kecelakaan dicari berdasarkan bukti-bukti pada suatu kejadian. Sedangkan pada mitigasi, analis mencari skenario kejadian kecelakaan berdasarkan analisis sistem kerja. Kedua proses ini sama pentingnya untuk upaya pencegahan kecelakaan di masa yang akan datang. Penelitian ini bertujuan untuk menghasilkan model investigasi kecelakaan yang melibatkan Transjakarta di Koridor IX dengan B-131

Safitri, Oktaviasari, Astuti, Azmi pendekatan analisis human error menggunakan pendekatan HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique) dan FTA (Fault Tree Analysis). II. HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian dilakukan dengan melakukan wawancara petugas pengendali lapangan dan kecelakaan Tugas pengendali lapangan dan kelakaan adalah melaksanakan monitoring terhadap pramudi bus dan yang sedang beroperasi serta evaluasi kecelakaan bus Transjakarta. Wawancara ini dilakukan untuk mengetahui proses investigasi kecelakaan. Prosedur investigasi kecelakaan berawal dari laporan pramudi yang mengalami kecelakaan kepada petugas pengendali lapangan dan kecelakaan. Setelah mendapatkan laporan, petugas mendatangi tempat kejadian untuk menanyakan proses terjadinya kecelakaan kepada pramudi dan pengguna jalan lain yang terlibat dalam kecelakaan. Kemudian kedua belah pihak akan mengisi surat pernyataan bersama jika tidak ada yang menginginkan kasus dilanjutkan kekepolisian. Petugas pengendali lapangan dan kecelakaan menganalisa penyebab kecelakaan dan mengambil kesimpulan dari deskripsi kecelakaan dan akibat dari hasil temuan di lapangan. Hierarchical Task Analysis (HTA) (Stanton, 2006) seperti yang tertera pada tabel 1 dibuat untuk mengidentifikasi aktivitas kerja pramudi sebelum, selama dan setelah beroperasi. Tabel 1 Hierarchical Task Analysis (HTA) Kegiatan Pramudi Transjakarta Sebelum mengoperasikan armada 1. Mengambil surat perintah jalan 2. Menghidupkan mesin armada 3. Mengecek armada 3.1 Mengecek fisik armada 3.2 Mengecek ban 3.3 Mengecek rem 3.4 Mengecek pintu pneumatic 4. Melapor kepada security 4.1 Mencatat jam keluar dan stampel 4.2 Mengambil alat pemadam kebakaran Saat mengoperasikan armada 1. Mengemudikan armada di jalur Transjakarta 1.1 Memastikan kecepatan maksimal bus adalah 50 km/jam 1.2 Menaati peraturan lalu lintas 1.3 Mengemudi dengan konsentrasi penuh 1.4 Menaati standar operasi pekerja 1.5 Mengatur jarak dengan bus dan kendaraan di depan 1.6 Mengemudi dengan terlatih 2. Memberhentikan bus di depan pintu halte 2.1 Mengurangi kecepatan bus sebelum halte 2.2 Mengerem dan memastikan bus berada 10 s/d 15 cm dari tepi pintu halte 2.3 Memastikan pintu bus tepat pada pintu halte 3. Menaikkan dan menurunkan penumpang 3.1 Menekan tombol untuk membuka pintu pneumatic 3.2 Memastikan penumpang telah masuk dan keluar armada 3.3 Menekan tombol untuk menutup pintu pneumatic 4. Mengisi Bahan Bakar Gas 4.1 Memberhentikan bus di tempat pengisian Bahan Bakar Gas 4.2 Mengisi Bahan Bakar Gas 4.3 Menunggu pengisian Bahan Bakar Gas 4.4 Mencuri waktu untuk istirahat Setelah mengoperasikan armada 1. Mengemudikan bus kembali ke lokasi halte keberangkatan awal atau ke pool 2. Mengisi Surat Perintah Jalan 3. Melapor jika ada kerusakan 4. Mengembalikan armada dan Surat Perintah Jalan Berdasarkan wawancara, kecelakaan yang melibatkan dengan kendaraan bermotor lainnya dapat terjadi di dalam jalur busway dan di persimpangan. Diagram Ishikawa digunakan untuk menganalisis faktor penyebab kecelakaan seperti pada Gambar 1 dan 2. B-132

Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis Pramudi mengemudi diatas kecepatan maksimal MANUSIA Pramudi tidak cukup waktu untuk menginjak rem BENDA KERJA Rem pada bus tidak berfungsi dengan baik Pengendara lain memasuki jalur busway Pengendara lain tidak melihat ada Tidak ada petugas penjaga palang otomatis Arah spion pada bus tidak tepat Jalan licin Jalan berlubang Separator busway kurang tinggi Kecelakaan bus dengan kendaraan bermotor di jalur busway METODE KERJA LINGKUNGAN Gambar 1 Diagram Ishikawa Kecelakaan di Jalur Busway MANUSIA Pengendara lain tidak melihat adanya Pengendara lain kurang terampil dalam mengemudi BENDA KERJA Rem pada bus tidak berfungsi dengan baik Pramudi tidak mengatur jarak dengan kendaraan lain Pramudi tidak mematuhi rambu-rambu untuk bus Transjakata Rem pada kendaraan lain tidak berfungsi dengan baik Pramudi tidak cukup waktu untuk menginjak rem Tidak menggunakan sen saat berbelok atau berpindah jalur Kurangnya alat untuk membantu pengendara lain melihat adanya bus Rambu lalu lintas yang kurang jelas Kecelakaan bus dengan kendaraan bermotor di jalur persimpangan METODE KERJA LINGKUNGAN Gambar 2 Diagram Ishikawa Kecelakan di Jalur Persimpangan Fault Tree Analysis (FTA) digunakan dalam penelitian ini untuk menentukan akar penyebab kecelakaan karena human error pada pramudi dan pengendara lain yang menyebabkan terjadinya kecelakaan. Penelitian terdahulu yang mengkombinasikan penggunaan FTA dan task analysys (TA) menghasilkan temuan bahwa kombinasi dua pendekatan ini dapat digunakan untuk mempelajari perilaku manusia pada kejadian kecelakaan (Doytchev & Szwillus, 2009). Berikut ini tahapan yang digunakan dalam pendekatan Fault Tree Analysis: 1. Mendefinisikan Problem dan Kondisi Batas (Boundary Condition) Top event yang digunakan untuk membuat Fault Tree Analysis adalah bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor di jalur busway dan jalur persimpangan. Dari seluruh TOP event akan dicari faktor penyebab human error pramudi bus dan pengendara lain berdasarkan Ishikawa diagram dan Hierarchical Task Analysis kegiatan pramudi. B-133

Safitri, Oktaviasari, Astuti, Azmi 2. Pengkontruksian Fault Tree Gambar 4.3 memiliki Top event bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor yang memiliki dua event dengan gerbang logika AND yang berarti jika keduanya terjadi maka top event dapat terjadi. Event pertama adalah pramudi tidak cukup waktu mengurangi kecepatan yang memiliki tiga basic event, yaitu : jalan dalam keadaan licin, tidak cukup waktu untuk menginjak rem, dan kecepatan bus diatas 50 km/jam. Ketiga basic event tersebut disatukan ke event dengan gerbang logika OR yang artinya jika salah satu terjadi maka event sudah dapat terjadi, dapat dilihat pada gambar 3. Bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor (G1) Pramudi tidak cukup waktu mengurangi kecepatan (G2) Pengendara bermotor memasuki jalur busway (G3) Jalan dalam kondisi licin (A) Telat menginjak rem (B) kecepatan bus diatas 50 km/jam (C) Jalur umum dalam kondisi macet (D) Pengendara belum/tidak mengetahui larangan (G4) Kesadaran pengendara yang kurang (G5) Sosialisasi tentang aturan di jalur busway kurang (E) Tanda larangan kurang (G6) Ingin cepat sampai tujuan (F) Tidak mementingkan keselamatan (G) Separator kurang tinggi (H) Tidak ada petugas penjaga (I) Gambar 3 Fault Tree Analysis Kecelakaan di Jalur Busway Gambar 4 memiliki Top event bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor yang memiliki tiga event dengan gerbang logika AND yang berarti jika keduanya terjadi maka top event dapat terjadi. Event pertama memiliki struktur gerbang logika OR yang artinya jika salah satu terjadi maka event terjadi. Event ini terbagi menjadi satu event dan tiga basic event yaitu : telat menginjak rem, pramudi tidak menjaga jarak dengan kendaraan lain, dan pramudi tidak melihat rambu untuk. 3. Mengidentifikasi Minimal Cut Set Cut set dari TOP event bus bertabrakan dengan pengendara lain di jalur busway adalah G1= G2.G3. Sedangkan Cut set dari TOP event bus bertabrakan dengan pengendara lain di persimpangan adalah G1 = G2.G3.G4. Semua basic event yang didapat dari fault tree ini merupakan minimal cut set yang artinya jika basic event tersebut terjadi maka akan mengakibatkan terjadinya top event. Untuk menentukan nilai probabilitas kejadian pada setiap node pada FTA, analisis dilakukan dengan pendekatan Human Realibility Assessment Reduction of Technique (HEART). Pada tabel 2 merupakan perhitungan untuk akar penyebab kecelakaan human error pramudi yaitu telat menginjak rem. Deskripsi aksi operator didapat dari Hierarchical Task Analysis pada tabel 2. Setelah melakukan pemilihan pada tabel General Task Type, penentuan total effect dari tabel EP dan penentuan proportion of effect dari tabel Assessed Proportio, maka didapat hasil perhitungan Human Error Probabiliy (Kirwan, 1996). Untuk HEP akar penyebab kecelakaan yang lain dirangkum pada tabel 3 dan tabel 4. B-134

Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis Bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor (G1) Pramudi kurang konsentrasi (G2) Rambu peringatan untuk pengendara lain kurang (G3) Pengendara lain kurang konsentrasi (G4) telat menginjak rem (A) Pramudi tidak melihat rambu untuk bustransjakarta (B) Pramudi tidak melihat ada kendaraan bermotor lain (C) Tidak menaati standar operasi pekerja (G5) Rambu peringatan saat di persimpangan tidak terlihat jelas (D) Tidak ada rambu atau alat bantu bagi pengendara lain untuk mengetahui keberadaan (E) Tidak melihat ada bus Transjakarta (G6) Tidak hati-hati saat berpindah jalur (F) Menggunakan handphone saat mengemudi (G) Mengemudi dengan kecepatan diatas 50 km/jam (H) Rambu peringatan saat di persimpangan tidak terlihat jelas (D) Tidak ada rambu atau alat bantu bagi pengendara lain untuk mengetahui keberadaan (E) Gambar 4 Fault Tree Analysis Kecelakaan di Persimpangan Tabel 2 Perhitungan Human Error Probability untuk Telat Menginjak Rem HEP : Deskripso aksi operator Generic Task Type (GTT) Nominal Human Unrealibility (r) C Telat menginjak rem 1.6 Mengemudi dengan terlatih Operatoran/tugas kompleks yang membutuhkan tingginya tingkat pemahaman dan ketrampilan. 0,16 Error Producing Conditions Total HEART effect (fi) Assessed Proportion (pi) Assed Effect Operator tidak berpengalaman. 3 0,6 2,2 Kebutuhan untuk menstransfer pengetahuan yang spesifik antara 5,5 0,4 2,8 tugas tanpa menimbulkan kerugian. Human Error Probability ( HEP) 0,986 Tabel 3 Probabilitas Possible Error Untuk Bus Bertabrakan Dengan Kendaraan Bermotor Di Jalur Busway No Human Error Probability (HEP) Possible error 1. 0,067 Jalur umum dalam kondisi macet 2. 0,057 Sosialisasi tentang aturan di jlur busway kurang 3. 0,034 Separator kurang tinggi 4. 0,057 Tidak ada petugas penjaga 5. 0,038 Tidak mementingkan keselamatan 6. 0,081 Jalan dalam kondisi licin 7. 0,057 Ingin cepat sampai tujuan 8. 0,672 Mengemudi dengan kecepatan diatas 50 km/jam 9. 0,986 Telat menginjak rem Pada tabel 3 dapat dilihat kejadian kecelakaan bus bertabrakan dengan kendaraan bermotor yang miliki nilai keandalan tertinggi yang telah dihitung berdasarkan metode Human Realibility Assessment Reduction of Technique adalah possible error sebesar 0,986. Pada tabel 4 dapat dilihat kejadian kecelakaan bus bertabrakan dengan kendaraan bermotor yang miliki nilai keandalan B-135

Safitri, Oktaviasari, Astuti, Azmi tertinggi yang telah dihitung berdasarkan metode Human Realibility Assessment Reduction of Technique adalah possible error sebesar 0,986. Penentuan nilai possible error dengan metode HEART ini sebetulnya masih memiliki keterbatasan, terutama pada penentuan nilai human error probability (HEP). Perhitungan nilai probabilitas pada metode HEART tidak menggunakan kaidah statistika melainkan dengan nilai yang tertera pada tabel yang ditentukan, meskipun telah melewati proses validasi metode (Kirwan, 1996). Metode HEART ini masih memerlukan pengembangan lebih lanjut. Tabel 4 Probabilitas Possible Error untuk Bus Bertabrakan dengan Kendaraan Bermotor di Persimpangan No Human Error Probability (HEP) Possible error 1. 0,986 Telat menginjak rem 2. 0,037 Pramudi tidak melihat rambu untuk 3. 0,071 Pramudi tidak melihat ada kendaraan bermotor lain 4. 0,034 Menggunakan handphone saat mengemudi 5. 0,672 Mengemudi dengan kecepatan diatas 50 km/jam 6. 0,060 Rambu peringatan saat di persimpangan tidak terlihat jelas 7. 0,099 Tidak ada rambu atau alat bantu bagi pengendara lain untuk mengetahui keberadaan 8. 0,038 Tidak hati-hati saat berpindah jalur III. PENUTUP Faktor penyebab kecelakaan bus menyerempet atau menabrak kendaraan lain di jalur busway dan jalur persimpangan ada 4 yaitu : faktor manusia, lingkungan, benda kerja, dan metode kerja. Struktur Fault Tree Analysis dari kecelakaan bus menyerempet atau menabrak kendaraan lain di jalur busway dan jalur persimpangan dibuat dengan akar penyebab kecelakaan karena human error pramudi dan human error pengendara lain. Hasil Human Error Probability paling besar adalah telat menginjak rem sebesar 0,986 dan paling besar kedua adalah mengemudi dengan kecepatan diatas 50 km/jam sebesar 0,672. Penelitian ini memiliki keterbatasan pada metode perhitungan human error probability yang dilakukan tidak dengan menggunakan pendekatan statistika. Untuk penelitian yang selanjutnya, sangat direkomendasikan penggunaan teknik-teknik statistika dalam penentuan probabililtas kesalahan manusia. Keterbatasan lain dalam penelitian ini adalah pada pembentukan HTA, aktivitas pramudi selama mengemudi terutama pada aktivitas 1.2, 1.3, 1.4, dan 1.6 kurang dapat teramati dengan baik secara objektif oleh peneliti. Hal ini tentunya juga akan berpengaruh pada penentuan probabilitas. Untuk penelitian yang akan datang, perlu diperbaiki teknik pengamatan pada aktivitas ini dengan menggunakan kamera perekam atau dengan menggunakan teknik pelaporan mandiri (self-reporting) oleh pramudi mengenai berita acara perjalanan bis yang lebih komprehensif, sehingga aspek taat peraturan lalu lintas, konsentrasi saat mengemudi, taat SOP dan keahlian dalam mengemudi dapat terekam dan teramati dengan baik. DAFTAR PUSTAKA Dhillon, B. S. (2007). Human Reliability and Error in Transportation Systems. Springer Series in Reliability Engineering series. Springer-Verlag London Limited. Doytchev, D. E., & Szwillus, G. (2009). Combining task analysis and fault tree analysis for accident and incident analysis: A case study from Bulgaria. Accident Analysis and Prevention, 41(6), 1172 1179. http://doi.org/10.1016/j.aap.2008.07.014 Kirwan, B. (1996). The validation of Three Human Reliability Quantification techniques - THERP, HEART and JHEDI: part 1- Technique description ans validation issues. Applied Ergonomics, 27(6), 359 373. Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press. Stanton, N. a. (2006). Hierarchical Task Analysis: Developments, Applications and Extensions. Applied Ergonomics, 1(3), 1 56. Whittingham, R. (2004). The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents. Retrieved from http://books.google.fr/books?id=saswqpqtkycc B-136