KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU IBU DALAM PEMERIKSAAN PAP SMEAR DI POLI GINEKOLOGI RSUD DR PIRNGADI MEDAN TAHUN 2012 I. INFORMASI WAWANCARA Tanggal Wawancara.../.../... No. Urut Responden... Nama Responden... II. FAKTOR PREDISPOSISI Umur...tahun Pendidikan 1. Sekolah Dasar (SD) 2. Sekolah Menengah Pertama (SMP) 3. Sekolah Menengah Atas (SMA) 4. Akademi/Perguruan Tinggi Pekerjaan 1. PNS 2. Wiraswasta 3. Ibu Rumah Tangga 4. Lainnya...(sebutkan) Penghasilan 1. < Rp. 1.000.000,- 2. Rp. 1.000.000 Rp. 3.000.000,- 3. > Rp. 3.000.000,- Riwayat perkawinan Riwayat kehamilan A. Pengetahuan 1. Apa yang dimaksud dengan kanker leher rahim (serviks)? 2. Apa penyebab kanker serviks? 1. Umur pertama kali menikah...tahun 1. Jumlah kehamilan...kali 2. Banyaknya anak...orang a. Penyakit ganas yang disebabkan oleh bakteri dan menyerang rahim (1) b. Penyakit ganas yang disebabkan oleh virus dan menyerang rahim (3) c. Penyakit ganas yang menyerang rahim dengan pertumbuhan sel yang cepat (2) a. Virus HPV (3) b. Kista (1) c. Keturunan (2)
3. Apa saja yang menjadi faktor resiko kanker serviks?(boleh jawab lebih dari satu) 4. Apakah anda tahu gejala kanker serviks? 5. Menurut anda, apakah seorang wanita yang belum pernah melakukan hubungan seksual juga dapat terserang kanker serviks? 6. Apakah anda tahu tingkat keganasan kanker serviks? (boleh jawab lebih dari satu) 7. Apakah wanita yang merokok beresiko lebih besar untuk terkena kanker serviks? 8. Apakah wanita yang memakai kontrasepsi oral (pil) beresiko lebih besar untuk terkena kanker serviks? 9. Apakah wanita yang berhubungan seksual dengan satu pria akan lebih mudah a. Perilaku seksual (1) b. Jumlah kehamilan (1) c. Merokok (1) d. Kontrasepsi (1) e. Infeksi virus (1) f. Nutrisi (1) g. Keturunan (1) h. Tidak tahu (0) Penilaian : Jawaban < 3 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3 a. Gejala dan pertumbuhan kanker serviks tidak mudah dideteksi karena awal pertumbuhan sel kanker serviks tidak dapat diketahui dengan mudah (3) b. Keputihan dan pendarahan pada saat melakukan hubungan seksual (2) c. terasa nyeri di sekitar vagina (1) (1) (2) a. Stadium 1(1) b. Stadium 2 (1) c. Stadium 3 (1) d. Stadium 4 (1) e. Tidak tahu (0) (2) (1) (2) (1) (1) (2)
terkena kanker serviks? 10. Mengapa wanita yang merokok beresiko lebih besar untuk terkena kanker serviks? 11. Mengapa berganti-ganti pasangan dapat memperbesar resiko untuk terkena kanker serviks? 12. Apakah yang dimaksud dengan PAP SMEAR? a. Karena rokok mengandung zat-zat yang berbahaya (1) b. Karena rokok mengandung zat karsinogen (2) c. Karena kandungan nikotin pada rokok (3) a. Karena hubungan seks dapat menularkan virus HPV (1) b. Karena dengan banyak pasangan, kemungkinan untuk tertular virus HPV semakin besar (2) a. upaya pengambilan cairan dari vagina untuk melihat kelainan sel di sekitar leher rahim (2) b. Pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh wanita yang sudah menikah (1) 13. Apa manfaat PAP SMEAR? a. Mencegah kanker serviks (1) b. Deteksi awal kanker serviks (2) 14. Menurut anda, kapan seorang wanita wajib melakukan PAP SMEAR? 15. Menurut anda, berapa usia seorang wanita wajib melakukan pemeriksaan PAP SMEAR? 16. Apa syarat penting seorang wanita sebelum melakukan PAP SMEAR? 17. Bagaimana PAP SMEAR itu dilakukan? 18. Apakah yang mungkin terjadi setelah anda melakukan a. Jika sudah melakukan hubungan seksual (2) b. Setelah dewasa (1) a. Di bawah 25 tahun (1) b. 25-40 tahun (2) a. Tidak dalam keadaan haid dan dua hari sebelum pemeriksaan tidak mengkonsumsi obat-obatan (2) b. Dalam keadaan sehat fisik (1) a. Dengan mengambil urine (1) b. Dengan Dmengambil cairan vagina (2) c. Dengan mengambil getah serviks (3) a. Nyeri di sekitar vagina (3) b. Pendarahan (2)
pemeriksaan PAP SMEAR? c. Bengkak (1) 19. Menurut anda, bagaimana biaya dan pelaksanaan PAP SMEAR? 20. Apakah seorang wanita yang merokok wajib melakukan PAP SMEAR? 21. Apakah wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lebih dari 5 tahun wajib 22. Menurut anda, darimana sebaiknya memperoleh informasi PAP SMEAR? 23. Dimana sajakah anda dapat memperoleh pemeriksaan PAP SMEAR? (boleh jawab lebih dari satu) a. Murah dan mudah dilakukan (2) b. Mahal dan sulit dilakukan (1) (2) (1) (2) (1) a. Dokter kandungan dan bidan (3) b. Dokter dan perawat (2) c. Brosur atau leaflet (1) a. Praktek bidan (1) b. Praktek dokter (1) c. Laboratorium (1) d. Puskesmas (1) e. Rumah sakit (1) f. Lainnya... Penilaian Jawaban < 3 skor : 1 Jawaban 3 4 skor : 2 Jawaban > 4 skor : 3 B. Sikap 1. Kanker serviks merupakan penyakit yang sangat berbahaya dan dapat menyerang setiap wanita. 2. Kanker serviks tidak menimbulkan gejala pada stadium awal. 3. Sebagai seorang wanita, harus waspada terhadap kanker serviks. 4. Agar terhindar dari kanker serviks, sebaiknya tidak berganti- ganti pasangan. 5. Agar terhindar dari kanker serviks, sebaiknya tidak mempunyai banyak anak. 6. Merokok tidak dapat memicu kanker serviks a. Setuju (1) setuju (2) 7. Kandungan nikotin pada rokok bukan merupakan a. Setuju (1) penyebab kanker serviks setuju (2) 8. Penggunaan kontrasepsi oral tidak dapat memicu a. Setuju (1) kanker serviks setuju (2) 9. Wanita dengan riwayat keluarga yang menderita a. Setuju (1)
kanker serviks tidak beresiko 2 kali lebih besar setuju (2) terkena kanker serviks 10. Keterlambatan dalam mendeteksi kanker serviks dapat mengakibatkan tidak tertolongnya penderita kanker serviks tersebut. 11. PAP SMEAR merupakan deteksi awal untuk mengatasi kanker serviks. 12. PAP SMEAR dilakukan dengan mengambil getah serviks dan melakukan uji. 13. PAP SMEAR dapat mencegah kanker serviks. a. Setuju (1) setuju (2) 14. Pemeriksaan PAP SMEAR murah dan mudah untuk dilakukan 15. Pemeriksaan PAP SMEAR dapat dilakukan di Rumah Sakit, Puskesmas dan praktek dokter/bidan. 16. Wanita yang sudah menikah sebaiknya melakukan PAP SMEAR secara rutin minimal 2 tahun sekali. 17. Wanita yang sudah aktif melakukan hubungan seksual wajib melakukan PAP SMEAR minimal satu kali seumur hidup 18. Anda harus merekomendasikan PAP SMEAR kepada keluarga dan teman anda. 19. Keluarga mempunyai peranan penting dalam mendorong untuk melakukan PAP SMEAR. 20. Petugas kesehatan harus memberi informasi tentang PAP SMEAR kepada pasien. III. FAKTOR PEMUNGKIN A. Biaya 1. Apakah Anda mengaluarkan biaya untuk melakukan tes Pap Smear? 2. Jika Ya, berapa biaya yang anda keluarkan untuk melakukan Pap Smear? 3. Menurut anda, apakah biaya untuk melakukan Pap Smear terjangkau? B. Jarak 1. Bagaimana jarak rumah anda ke RSUD Dr Pirngadi? 2. Bagaimana akses menuju RSUD Dr Pirngadi? 3. Menurut anda, apakah lokasi RSUD Dr Sebutkan... a. Jauh b. Dekat a. Mudah dijangkau terlalu sulit dijangkau c. Sulit dijangkau
Pirngadi strategis? C. Pelayanan Kesehatan 1. Menurut anda, bagaimana sarana dan prasarana di a. Lengkap poli 8 RSUD Dr Pirngadi? lengkap 2. Bagaimana pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan di poli 8 RSUD Dr Pirngadi? D. Media Informasi 1. Darimana sajakah anda memperoleh informasi tentang PAP SMEAR? a. Baik b. Cukup c. Kurang a. Koran/majalah b. Brosur/Leaflet c. Televisi d. Radio e. Internet Lainnya... IV. FAKTOR PENGUAT Keluarga 1. Apakah keluarga anda memberikan informasi PAP SMEAR kepada anda? 2. Apakah anda mendapat dukungan keluarga dalam 3. Siapa yang mendukung anda untuk melakukan PAP SMEAR dalam keluarga? Teman 1. Apakah teman/tetangga anda memberikan informasi PAP SMEAR kepada anda? 2. Apakah teman/tetangga anda mendukung anda untuk 3. Apakah teman/tetangga anda sudah ada yang pernah melakukan Pap Smear dan mengajak anda untuk ikut serta? Petugas Kesehatan 1. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi PAP SMEAR kepada anda? 2. Apakah petugas kesehatan mendukung anda untuk 3. Siapa petugas kesehatan yang mendukung anda a. Suami b. Ibu c. Kakak/abang a. Ada a. Pegawai
dalam V. TINDAKAN 1. Kapan pertama kali anda 2. Berapa kali anda melakukan PAP SMEAR? 3. Apa alasan anda melakukan pemeriksaan PAP SMEAR? 4. Apakah anda melakukan PAP SMEAR secara rutin? 5. Dimana anda melakukan pemeriksaan PAP SMEAR? 6. Apakah anda pernah mempereroleh hasil adanya kelainan pada serviks melalui pemeriksaan PAP SMEAR? 7. Apakah anda pernah memperoleh penjelasan mengenai hasil tes dari petugas kesehatan? 8. Apakah anda melakukan pencegahan kanker serviks selain PAP SMEAR? 9. Apakah anda menganjurkan pemeriksaan PAP SMEAR kepada keluarga/teman/tetangga anda? 10. Apa yang anda lakukan agar keluarga/teman anda terhindar dari bahaya kanker serviks? Tuliskan... Tuliskan... puskesmas b. Dokter c. Bidan d. Perawat e. Lainnya...... a. Agar terhindar dari kanker serviks b. Untuk mengetahui adanya sel kanker c. Karena anjuran keluarga d. Agar sehat e. Lainnya... a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Praktek dokter/bidan d. Laboratorium e. Lainnya... a. Pernah pernah Tuliskan...