Dwi Setyorini, Sri Sugiarsi, Bambang Widjokongko APIKES Mitra Husada Karanganyar

ANALISIS KELENGKAPAN KODE TOPOGRAPHY DAN KODE MORPHOLOGY PADA DIAGNOSIS CARCINOMA CERVIX BERDASARKAN ICD-10 DI RSUD Dr. MOEWARDI TRIWULAN IV TAHUN 2012 Dwi Setyorini, Sri Sugiarsi, Bambang Widjokongko APIKES Mitra Husada Karanganyar apikesmitra@yahoo.co.id ABSTRAK Dalam melakukan kodefikasi diagnosis Carcinoma Cervix ada beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu topografi, histology (morphology), dan sifat-sifat neoplasm.berdasarkan survey pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi, masih ditemukan ketidaklengkapan kode diagnosis Carcinoma Cervix.Dalam pemberian kode diagnosis Carcinoma Cervix petugas coding belum mencantukan kode morphology yang menunjukkan sifat dari neoplasm.tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan kode topography dan kode morphology pada diagnosis carcinoma cervix berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi triwulan IV tahun 2012. Jenis penelitian ini adalah deskriptif, dengan pendekatan restrospektif.populasi penelitian adalah 93 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis Carcinoma Cervix tahun 2012.Besar sampel sejumlah 33 dokumen rekam medis pada kasus baru yang diambil dengan menggunakan teknik purposive sampling. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan analisis deskriptif yaitu dengan cara mendiskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi kelengkapan dan ketidaklengkapan kode diagnosis carcinoma cervixhasil dari proses kodefikasi ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam melakukan kodefikasi diagnosis Carcinoma Cervix menggunakan ICD-10 edisi revisi tahun 2004, kode diagnosis Carcinoma Cervix yang lengkap sebesar 14 kode (42,42%) sedangkan kode diagnosis Carcinoma Cervix yang tidak lengkap sebesar 19 kode (57,58%). Berdasarkan 19 kode yang tidak lengkap dikarenakan petugas coding belum tepat dalam mengkode kode morphology danbelum mencantumkan kode morphology.ketidaklengkapan kode diagnosis Carcinoma Cervix disebabkan tidak adanya lembar pemeriksaan PA dan ketidaktelitian coder untuk melihat hasil PAnya pada dokumen rekam medis pasien. Kodefikasi diagnosis Carcinoma Cervix sebaiknya menerapkan prosedur pemberian kode berdasarkan ICD-10 sehingga kode yang didapatkan lebih tepat, lengkap dan akurat. Kata kunci : Kelengkapan, Carcinoma Cervix, ICD-10 Kepustakaan : 11 (2003-2011) PENDAHULUAN Berdasarkan Kepmenkes RI No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, salah satu kompetensi seorang perekam medis adalah klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Dalam menentukan kode diagnosis suatu penyakit, petugas koding mempunyai peranan yang penting dalam menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai dengan International Statistical Classification Of Diseases and Related Health Problem revisi ke 10 (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan manajemen kesehatan. Kanker (malignant neoplasm) secara umum merupakan bentuk pertumbuhan selsel dalam tubuh.khususnya dimulai di bagian organ-organ tertentu yang rentan dan 74Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 74-81

yang tidak normal.sedangkan kanker leher rahim (kanker serviks) merupakan sebuah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks (Sukaca, 2009). Dalam penentuan kode diagnosis neoplasm, terdapat 2 kode yaitu kode topography dan kode morphology.kedua kode ini sangat penting, karena kode topography adalah kode yang menunjukkan lokasi neoplasm, sedangkan kode morphology adalah kode yang menunjukkan sifat dari neoplasm tersebut.jadi apabila kode morphology tidak dicantumkan maka tidak dapat mengetahui tingkat keganasan dari neoplasm tersebut. Dalam ICD-10 pada Bab II tentang neoplasm terdapat 7 blok. Dari 7 blok ini khusus untuk blok malignant neoplasm terdapat 4 blok yaitu antara kode C00-C97. Pengalokasian kode carcinoma cervix untuk kode topography pada yaitu dari C53.0, C53.1, C53.8, dan C53.9, sedangkan untuk kode morphology pada yaitu dari M8000 M9989. Penyakit carcinoma cervix menduduki peringkat ke-6 pada daftar 10 besar penyakit rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2012.Jumlah penderita carcinoma cervix mencapai 831.Berdasarkan survey pendahuluandi RSUD Dr. Moewardi,masih ditemukan ketidaklengkapan penulisan kode diagnosis carcinoma cervix pada 7 dokumen rekam medis rawat inap pada kasus baru sebesar 28,57% pada periode waktu 1 s.d 10 September 2012. Dalam pemberian kode diagnosis carcinoma cervix petugas coding 1 hanya mencantumkan kode topographynya saja.padahal, dalam kasus carcinoma, selain kode topography juga terdapat kode morphology yang harus ditambahkan. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk mengambil judul KTI Analisis Kelengkapan Kode Topography dan Kode Morphology Pada Diagnosis Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi Triwulan IV Tahun 2012 Tujuan umum untuk mengetahui kelengkapan kode topography dan kode morphology pada diagnosis carcinoma cervix berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi triwulan IV tahun 2012 A. Carcinoma Cervix Kanker leher rahim (kanker serviks) merupakan sebuah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks (Sukaca, 2009) B. Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Diagnosis adalah penentuan bentuk gangguan atau masalah yang merupakan hasil kesimpulan dan kumpulan tanda-tanda, gejala-gejala, riwayat sakit, bila perlu disertai pemeriksaan laboratorium dan rontgen sesuai standar medis yang berlaku (WHO, 2004). C. Kode Morphology Satu area yang memerlukan informasi spesifik yang detail mengenai keefektifan dan hasil pengobatan adalah onkologi, yaitu ilmu tentang tumor atau neoplasm. Tujuan dan fungsi kode morfology yaitu memberikan sistem topography untuk Analisis Kelengkapan Kode...(Dwi Setyorini, Sri Sugiars,dk)75

lapangan onkologi yang berisi cukup detail untuk mengkode topography, histology(morfology), dan sifat-sifat neoplasm (Skurka, 2003). METODE Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif. Dr. Moewardi triwulan IV tahun 2012.Pendekatan yang digunakanadalahretrospektif dimana peneliti akan mengumpulkan data-data pasien diagnosis carcinoma cervix yang ada pada triwulan IV tahun 2012.Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien dengan diagnosis utama carcinoma cervixdi RSUD Dr. Moewardi triwulan IV tahun 2012 sebanyak 93dokumen rekam medis. Besar sampel penelitian ini adalah 33 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis carcinoma cervix kasus baru pada triwulan IV tahun 2012. Pengambilan sampel ini dengan menggunakan teknik purposive sampling HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil 1. Tata Cara Kodefikasi Diagnosis UtamaBerdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi. Di RSUD Dr. Moewardi, diagnosis utama carcinoma cervix ditulis pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 1) oleh dokter yang merawat pasien. Tata cara pemberian kode yang dilakukan oleh petugas coding di RSUD Dr. Moewardi belum sesuai dengan pelaksanaan pengkodean adalah sebagai berikut: a. Tata Cara Kodefidikasi Kode Topography pada Diagnosis Utama Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi. 1) Menentukan Lead term (Kata Kunci) dari carcinoma cervix yaitu carcinoma 2) Membuka volume 3 sesuai dengan leadterm yang sudah ditentukan yaitu dengan membuka Carcinoma (M8010/3) see also Neoplasm, malignant Neoplasm, neoplastic cervix (uteri) malignant primary C53 by site 3) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3 seperti note. 4) Membaca istilah yang terdapat dalam tanda kurung (uteri) sesudah leadterm (kata dalam tanda kurung = modifier tidak akan mempengaruhi kode. 5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (crossreferences) dan perintah see dan seealso yang terdapat dalam indeks seperti see also neoplasm. 76Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 74-81

b. Tata Cara Kodefidikasi Kode Morphology pada Diagnosis Utama Carcinoma CervixBerdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi. 1) Menentukan Lead term (Kata Kunci) dari carcinoma cervix yaitu carcinoma 2) Membuka volume 3 sesuai dengan leadterm yang sudah ditentukan yaitu Carcinoma (M8010/3) 2. Kelengkapan Kode Topography dan Kode Morphology pada Diagnosis Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD- 10 di RSUD Dr. Moewardi. Kode diagnosis carcinoma cervix dapat diidentifikasikan menjadi kode yang lengkap dan tidak lengkap. Di RSUD Dr. Moewardi diagnosis carcinoma cervix dikode dengan C53.9 untuk semua pasien tanpa melihat beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu seperti spesifikasi bagian yang terkena kanker. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode diagnosis carcinoma cervix yang lengkap sebanyak 14 kode sedangkan kode diagnosis carcinoma cervix yang tidak lengkap dan tidak tepat sebanyak 19 kode. Hal ini menunjukkan bahwa kode yang dihasilkan masih ada beberapa yang tidak lengkap. Kelengkapan kode diagnosis carcinoma cervix di RSUD Dr. Moewardi dari 33 kode yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap didapatkan persentase kodediagnosis carcinoma cervix yang lengkap dan tidak lengkap terdapat pada tabel 4.1 sebagai berikut: Tabel 4.1 Analisis Kelengkapan Kode Diagnosis Carcinoma Cervix No Kelengkapan Kode 1 Kode Lengkap 2 Kode Tidak Lengkap Jum lah Persen tase Keterangan 14 42,42 - % 19 57,58 Tidak % mencantunk an kode morphology dan kode belum tepat Jumlah 33 100% Sumber Data : Data Sekunder RSUD Dr. Moewardi Tahun 2012 Berdasarkan tabel 4.1 dapat dianalisa hasil kelengkapan kode diagnosis carcinomacervix di RSUD Dr. Moewardiadalah sebagai berikut: a. Persentase Kode Diagnosis Carcinoma Cervix yang Lengkap Dari hasil penelitian kelengkapan kode diagnosis carcinoma cervixpasien rawat inap berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewarditahun 2012 terdapat 14 kode (42,42%) diagnosis carcinoma cervix yang lengkap. Analisis Kelengkapan Kode...(Dwi Setyorini, Sri Sugiars,dk)77

Berikut contoh data hasil pengkodean diagnosis utama yang lengkap dan tepat adalah sebagai berikut: - Mencantumkan kode topography dan kode morphology dan tepat Diagnosis utama : Cervical cancer Diagnosis akhir : Ca Cervix IIIB Data penunjang : Diagnosa PA : Ca sel skuamousa tanpa keratinisasi, lesi luas Diagnosis utama berdasarkan ICD-10 : Cervix uteri, unspecifiedsquamous cell carcinoma, large cell, nonkeratinizing. Kode diagnosis utama : C53.9 M8072/3 Kode diagnosis ICD-10 : C53.9 M8072/3 b. Persentase Kode Diagnosis Carcinoma Cervix yang Tidak Lengkap Dari hasil penelitian kelengkapan kode diagnosis carcinoma cervixpasien rawat inap berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi tahun 2012 terdapat 19 kode (57,58%) diagnosis carcinoma cervix yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan aturan kodefikasi ICD-10 pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 1). Berikut contoh data hasil pengodean diagnosis utama yang tidak lengkap adalah sebagai berikut: - Tidak mencantumkan kode morphology Diagnosis utama: Ca cervixiib Diagnosis akhir : Ca cervix IIB + Anemia Data penunjang : Diagnosa PA: Adeno carcinoma cervix uteri berdifferensiasi baik Kode diagnosis utama di RS : C53.9 D63.0* Kode diagnosis ICD-10 : C53.9 D63.0* M8140/3 - Mencantumkan kode topography dan kode morphology namun belum tepat. Diagnosis utama: Ca cervix Diagnosis akhir: Ca Cervix IIIB Data penunjang: Diagnosa PA: Ca sel skuamousa tanpa keratinisasi, lesi luas Diagnosis utama berdasarkan ICD-10: Cervix uteri, unspecifiedsquamous cell carcinoma, large cell, nonkeratinizing. Kode diagnosis utama di RS : C53.9 78Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 74-81

Kode diagnosis ICD-10 : C53.9 B. Pembahasan 1. Tata Cara Kodefikasi Diagnosis Carcinoma CervixBerdasarkan ICD- 10 di RSUD Dr. Moewardi. a. Tata Cara Kodefidikasi Kode Topography pada Diagnosis Utama Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi. Tata cara kodefikasi diagnosis carcinoma cervix di RSUD Dr. Moewardi belum sesuai dengan petunjuk penggunaan ICD-10. Coder sudah memperhatikan rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks untuk mendapatkan kode yang sesuai dengan diagnosis utama pasien rawat inap carcinoma cervix. Coder tidak mencocokan kode pada daftar tabulasi (volume I) untuk mencari nomor kode yang paling tepat, padahal dalam daftar tabulasi terdadap kode carcinoma cervix yang lebih spesifik seperti C53.1, C53.2, C53.8, C53.9. Sehingga kode yang dihasilkan menjadi tidak tepat. b. Tata Cara Kodefidikasi Kode Morphology pada Diagnosis Utama Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi. Tata cara kodefikasi kode morphology padadiagnosis carcinoma cervix di RSUD Dr. Moewardi belum sesuai dengan petunjuk penggunaan ICD-10. Coder sudah memperhatikan rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks untuk mendapatkan kode yang sesuai dengan diagnosis utama pasien rawat inap carcinoma cervix. Namun dalam proses pengkodeannya coder kurang memperhatikan catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada volume 3 seperti note dan sub kategorinya, sehingga kode yang dihasilkan kurang tepat. Pengode harus menyeleksi kondisi dan prosedur yang harus dikode dari rekam medis yang tersedia. Pengode bekerja berdasarkan pedoman pernyataan diagnosis dan tindakan dokter, bila ini ada. Di samping itu, pengode juga harus memperhatikan pernyataan terkait gejala, pengobatan serta jenis tindakan medis lain yang mengarah ke pernyataan diagnosis dan prosedur yang kurang lengkap untuk menghasilkan informasi tambahan tentang Analisis Kelengkapan Kode...(Dwi Setyorini, Sri Sugiars,dk)79

diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter (Hatta, 2010). Namun pada kenyataannya coder kurang memperhatikan lembarlembar formulir rekam medis pasien sehingga berpengaruh terhadap kelengkapan dan ketepatan kode. Sebagai contoh coder kurang melihat dengan teliti hasil PA untuk menentukan kode morphology yang tepat. 2. Kelengkapan Kode Topography dan Kode Morphology pada Diagnosis Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD- 10 di RSUD Dr. Moewardi. Dari hasil penelitian pada dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis carcinomacervix di RSUD Dr. Moewardi tahun 2012 dapat diketahui bahwa persentase kode diagnosis carcinomacervix yang lengkap dan tepat adalah sebanyak 12 kode (42,42%), kode diagnosis carcinoma cervix yang lengkap namun tidak tepat adalah sebanyak 7 kode (21,22%), dan kode diagnosis carcinoma cervix yang tidak lengkap sebanyak 12 kode (36,36%). Angka ini menunjukkan bahwa kode yang dihasilkan belum sepenuhnya lengkap dan tepat. Tujuan dan fungsi kode morphology yaitu memberikan sistem topography untuk lapangan onkologi yang berisi cukup detail untuk mengkode topography, histology (morfology), dan sifat-sifat neoplasm (Skurka, 2003). Tujuan laindicantumkannya kode morphology adalah jika rumah sakit menerapkan register kanker, maka kode morphology sebagai yang terlapor dalam register kanker. Kelengkapan kode yang tidak mencantumkan kode morphologydengan diagnosis Ca cervix IIB + Anemia dan diagnosa PA Adeno carcinoma cervix uteri berdifferensiasi baik dikode C53.9 D63.0*, belum sesuai dengan pengkodean menurut ICD-10. Dimana kode yang seharusnya adalah C53.9 D63.0* M8140/3. Kelengkapan kode yang mencantumkan kode morphology namun belum tepat dengan diagnosis Ca cervix IIIBdan diagnosa PA Ca sel skuamousa tanpa keratinisasi, lesi luas dikode C53.9 M8010/3, belum sesuai dengan pengkodean menurut ICD-10. Dimana kode yang seharusnya adalah C53.9 M8072/3. Pemberian kode diagnosis carcinomacervix di RSUD Dr. Moewardi tidak mencantumkan kode morphology disebabkan karena tidak adanya lembar pemeriksaan PA dan ketidaktelitian coder untuk melihat hasil PAnya pada dokumen rekam medis pasien. Hal ini sangat berpengaruh terhadap kode yang dihasilkan coder. Hasil pemeriksaan PA merupakan salah satu dokumen 80Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 74-81

yang digunakan dokter untuk menegakkan suatu diagnosis penyakit. Selain itu coder juga dapat mengetahui diagnosis penyakit yang lebih jelas dan spesifik sebagai pedoman untuk menentukan kode penyakit, yaitu digunakan untuk melihat klasifikasi atau bagian yang lebih spesifik yang terkena kanker dan dapat diketahui tingkat keganasan dari carcinomacervix tersebut. SIMPULAN 1. Dalam tatacara pengkodean di RSUD Dr. Moewardi belum sesuai dengan aturan pengodean menurut ICD-10. Coder kurang memperhatikan lembar formulir pemeriksaan PA pada dokumen rekam medis pasien dan coder tidak melihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencocokkan kode yang diambil dari daftar indeks (volume 3) sehingga berpengaruh terhadap kelengkapan dan ketepatan kode. 2. Persentase pengkodean pada kasus carcinoma cervix di RSUD Dr. Moewardi sebanyak 14 kode (42,42%) untuk kode lengkap dan persentase kode diagnosis carcinoma cervix yang tidak lengkap sebanyak 19 kode (57,58%) dari 33 dokumen rekam medis rawat inap dengan kasus baru pada triwulan IV tahun 2013. Angka ini menunjukkan bahwa kode yang dihasilkan belum sepenuhnya lengkap. DAFTAR PUSTAKA Depdiknas.2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Pusat Bahasa.Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. DepKes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta : Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.. 2007. SK Menkes RI No. 377/MenKes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta. Hatta, GR. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI- PRESS). Narbuko, C & Achmadi, HA. 2008. Metodologi Penelitian. Jakarta: Bumi Aksara. Notoatmodjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Ed. Rev.Rineka Cipta. Skurka M. A. 2003. Health Information Management. AHA Press. Chicago. Sugiyono. 2011. Statistika Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta. Sukaca, BE. 2009. Cara Cerdas Menghadapi Kanker Serviks (Leher Rahim). Yogyakarta : Genius Publisher World Health Organization. 2004. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), 10th. Volume 1, WHO. Geneva.. 2004. International Statistical Analisis Kelengkapan Kode...(Dwi Setyorini, Sri Sugiars,dk)81

Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), 10th. Volume 2, WHO. Geneva. 82Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 74-81