5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Status nutrisi Status nutrisi adalah kondisi kesehatan yang dipengaruhi oleh asupan dan manfaat zat zat gizi. Perubahan pada dimensi tubuh mencerminkan keadaan kesehatan dan kesejahteraan secara umum baik individu maupun populasi. Antropometri digunakan untuk mengukur dan memperkirakan kesehatan dan kesintasan individu dan merupakan refleksi status sosial dan ekonomi suatu populasi. Antropometri telah digunakan untuk mengukur status nutrisi individu dan populasi, yang pada akhirnya dapat memprediksi individu atau kelompok mana yang memerlukan intervensi nutrisi. 9 Faktor yang langsung menentukan status nutrisi adalah asupan makanan, kesehatan dan perawatan terhadap anak. 10 Pengukuran antropometri minimal pada anak umumnya meliputi pengukuran berat badan (BB), panjang badan (TB), dan lingkar kepala (dari lahir sampai umur 3 tahun). Berat badan menurut tinggi badan lebih akurat dalam menetapkan dan mengklasifikasi status gizi pada anak. 9 2.2. Pemberian air susu ibu (ASI) dan susu formula Pemberian ASI atau susu formula pada awal kehidupan merupakan pilihan yang penting karena bayi sedang dalam masa pertumbuhan yang
6 cepat dan dianjurkan untuk mengajarkan kebiasaan yang sehat. 11 Pemberian ASI adalah yang terbaik dalam pemberian makan bayi karena mempengaruhi perkembangan anatomi dan fisiologis saluran pencernaan, berbeda dengan pemberian susu formula. Suatu bukti menunjukkan bahwa perbedaan awal dalam pengalaman rasa yang diberikan oleh payudara dan pemberian susu formula juga mempengaruhi penerimaan bayi terhadap makanan padat, terutama makanan yang mungkin tidak mudah diterima, seperti sayuran. Masih dibutuhkan penelitian lain yang menunjukkan bahwa bayi mampu mengatur asupan kalori dengan menyesuaikan volume susu yang di konsumsi. Bayi dengan susu formula lebih pasif dalam proses makan dan memiliki lebih sedikit peluang untuk mengontrol jumlah susu yang dikonsumsi, sehingga mudah untuk minum susu berlebih. 1 2.3. Pengaruh orangtua secara umum Orangtua menciptakan lingkungan makan untuk anak mereka sebagai pengalaman awal dengan makanan dan makan. Orangtua menciptakan lingkungan untuk anak yang dapat mendorong perkembangan kebiasaan makan yang sehat atau dapat mendorong terjadinya berat badan berlebih dan aspek gangguan makan pada anak. 12 Salah satu faktor yang mempengaruhi praktik pemberian makan adalah persepsi ibu terhadap status nutrisi anak. 13 Sebuah studi di Chicago melaporkan tingginya kejadian kesalahan persepsi ibu terhadap
7 berat badan berlebih pada anak mereka. Ibu dengan tingkat pendidikan yang rendah lebih sering mengalami kesalahan dalam mengelompokkan berat badan pada anak mereka. 14 Strategi orangtua dan praktik pemberian makan seperti penyediaan makanan sebagai hadiah, kontrol makan yang berlebihan dan pembatasan makanan yang tepat adalah contoh faktor lingkungan yang dapat dirubah dan harus dinilai kembali agar dapat menjadi dasar yang lebih baik untuk mencegah obesitas. 8 Keluarga adalah suatu lingkungan sosial utama yang mempengaruhi anak, mungkin dapat mengubah faktor risiko obesitas pada anak. 9 Berdasarkan teori saat ini menyatakan nutrisi yang baik untuk anak prasekolah adalah tergantung pada penyediaan makanan dalam rumah tangga, kesehatan lingkungan yang memadai, perawatan ibu dan anak yang memadai. 10 Penelitian di Houston Texas, menunjukkan bahwa makanan yang disukai oleh anak yang lebih kecil dari 2 tahun terkait dengan makanan kesukaan ibu. Orangtua beranggapan bahwa mereka mengetahui makanan mana yang sehat dan pengalaman makan orangtua juga mempengaruhi asupan makanan anak. 3 Sebuah bukti menunjukkan bahwa pemilihan makanan oleh ibu selama hamil dapat mempengaruhi penerimaan makanan padat oleh anak di kemudian hari. Berbagai macam rasa dalam diet ibu muncul dalam cairan amnion. Rasa dan bau akan berfungsi selama janin hidup, karena janin secara teratur akan menelan cairan amnion. 1
8 Orangtua yang menggunakan disiplin dengan tepat, terkait dengan konsumsi makan yang sehat, sementara orangtua yang terlalu memaksa terkait dengan konsumsi makan yang tidak sehat. Nilai-nilai budaya dapat memberikan pola umum atau awal untuk menuntun keputusan orangtua dan praktik sosialisasi. Sikap orangtua dalam membesarkan anak dipengaruhi oleh norma-norma budaya dan masalah sosial budaya, sehingga praktik pengasuhan dapat berbeda antar kelompok etnis. 4 Anak tidak mau makan karena mereka tidak suka. Pola penerimaan makanan berkembang pada awal kehidupan dan masa kanak-kanak adalah masa yang peka terhadap perkembangan makan yang disukai. Perkembangan makan yang disukai selama masa bayi relatif stabil dan tercermin pada pemilihan makanan di kemudian hari. Secara umum anak memilih makan yang paling sering disediakan dan mereka cenderung memilih makanan yang telah tersedia dirumah. 3 Perkembangan makanan yang disukai cenderung ditentukan dari genetik untuk menyukai rasa manis dan asin dan tidak menyukai rasa pahit dan asam. Rasa tambahan untuk makanan yang spesifik adalah hasil dari pengetahuan. Anak yang lebih kecil cenderung neophobic terhadap makanan. Pada tahun kedua kehidupan bertepatan dengan periode penting dari transisi makan dewasa, ada kecendrungan untuk menghindari makan baru (neophobia). 12 Penerimaan makanan yang baru oleh anak dipengaruhi oleh orangtua, saudara kandung yang tinggal serumah, teman sebaya, kesempatan makan dalam suasana yang ramah dan respon pujian atau
9 negatif untuk mengkonsumsi makan tertentu. Anak yang menerima makan hanya dalam jumlah terbatas dan tidak bersedia untuk mencoba makanan yang tidak dikenal dinamakan neophobic, problem eaters atau picky eaters. 15 Pengaruh orangtua yang menggambarkan saling ketergantungan antara faktor faktor dan bagaimana dampak konsumsi energi dan status nutrisi anak (gambar 1). Penelitian lain di Houston Texas menunjukkan bahwa isyarat lingkungan sangat berpengaruh dalam melibatkan pengalaman awal makan dengan pengasuh (contohnya orangtua). 16 Para peneliti telah mencoba untuk mengindentifikasi faktor penyebab obesitas untuk menghentikan atau memperlambat kejadian obesitas di kalangan remaja. 17 Gambar 1. Hubungan antara perilaku makan orangtua, gaya pengasuhan dan fungsi keluarga dengan status nutrisi 17
10 2.4. Keluarga dapat mempengaruhi status nutrisi anak Praktik pemberian makan yang terlalu mengendalikan secara tidak sengaja bisa berakibat terhadap kelebihan berat badan anak dengan mengganggu otonomi anak tentang pemberian makanan dan makan. Namun, sampai saat ini masih sedikit perhatian yang diberikan, apakah orangtua melakukan praktik pemberian makan sudah mencerminkan kebebasan terhadap perilaku makan anak mereka. 18 Keluarga dapat mempengaruhi status nutrisi anak melalui 3 hal: 1. Praktik pemberian makan dan kebiasaan orangtua Kita lahir dengan kemampuan untuk mengontrol makan berdasarkan dari isyarat lapar dan kenyang. Anak tumbuh dan mulai mempelajari kebiasaan dan kultur dari makanan keluarga. 19 Cara pemberian makan oleh orangtua bisa saja mengakibatkan anak kelebihan makan. 5 Anak yang mendapat tekanan untuk makan dalam keluarga mempunyai indeks massa tubuh yang lebih rendah dan kurang dari pada anak yang tidak mendapat tekanan dari rumah. Hal ini menunjukkan anak belajar menentang atau menolak makan setiap waktu atau anak ini selalu kesulitan dalam pemberian makan dan mereka menunjukkan kebiasaan yang dapat menimbulkan masalah pada orangtua. 20 Praktik pemberian makan oleh orangtua menunjukkan kebiasaan dari orangtua yang mempengaruhi makan anak. Strategi yang digunakan oleh orangtua mungkin secara langsung berusaha untuk
11 mengontrol asupan makan anak, seperti mendorong anak untuk makan banyak atau mengurangi asupan makanan yang tidak sehat. 21 2. Gaya pengasuhan Para peneliti mulai mencari hubungan antara gaya pengasuhan, asupan nutrisi dan praktik makan. Mereka menemukan bahwa keseimbangan antara aturan/ kontrol dan tanggung jawab/ kasih sayang adalah hal yang penting untuk perilaku makan sehat dalam keluarga. 19 Gaya pengasuhan yang positif dinamakan gaya pengasuhan otoritatif. Hal ini terkait dengan hasil yang positif pada anak, 17,22 seperti hasil akademik yang tinggi, meningkatnya kemampuan self regulatory, lebih sering menggunakan strategi adaptive, lebih sedikit gejala depresi dan lebih sedikit kebiasaan yang berisiko. 22 Ada 4 bagian klasifikasi dari gaya pengasuhan. 22 a. Otoritatif : Menghormati pendapat anak tetapi tetap mempertahankan batas yang jelas b. Otoriter : Disiplin yang ketat c. Tidak memaksa : Memanjakan tanpa disiplin d. Lalai : Tidak emosional dan tidak mempunyai aturan. Rasa tanggung jawab adalah sejauh mana orangtua memupuk individualitas, self regulation, pernyataan diri, terhadap anak mereka dengan menjadi selaras dan mendukung kebutuhan dan tuntutan anak. Tuntutan adalah sejauh mana orangtua menumbuhkan kontrol diri dan
12 tanggung jawab pada anak mereka melalui pengawasan orangtua, peraturan, struktur dan upaya disiplin. 17 3. Fungsi keluarga Fungsi anggota keluarga mengelola rutinitas sehari-hari, memenuhi peran orangtua, berkomunikasi, penghubung secara emosional dengan masing-masing anggota keluarga, menyediakan konteks lain di mana perilaku orangtua diinterpretasikan oleh anak dan dapat mempengaruhi perkembangan anak dan perilaku. Makan bersama keluarga merupakan bagian dari fungsi keluarga. 22 Anak yang makan bersama anggota keluarga mengkonsumsi makanan yang lebih sehat. 3 Asupan energi pada anak terutama sangat dipengaruhi oleh keluarga. Kendali dari orangtua terhadap asupan diet merupakan masalah yang banyak diperdebatkan. Penelitian menunjukkan bahwa terlalu banyak kendali dapat membuat anak sulit beradaptasi, khususnya pada keluarga dengan anak yang berat badan berlebih. 23 2.5. Strategi pemberian makan pada anak Orangtua menggunakan cara yang berbeda pada anak dengan berat badan berlebih dan berat badan normal untuk mendorong anak makan. 24 Ada beberapa strategi pemberian makan pada anak:
13 1. Menyarankan anak untuk makan Perduli terhadap makanan yang dimakan oleh anak adalah hal yang normal untuk orangtua. Dalam beberapa keluarga, menyuruh anak untuk makan sayuran atau makanan bernutrisi merupakan suatu tantangan. Penelitian menunjukkan bahwa ketika orangtua menyarankan anak untuk makan, mereka mungkin memakan lebih banyak makanan dan lebih cepat dari kebutuhan nutrisi yang sesuai. 17,22,19 2. Makanan sebagai penghargaan Penelitian telah menemukan bahwa, makanan yang digunakan sebagai hadiah menjadi lebih diinginkan, sedangkan makanan yang dibutuhkan untuk dikonsumsi menjadi kurang diinginkan, hal ini berlawanan dari keinginan orangtua. 19 Orangtua yang memaksa anak untuk makan dan menawarkan hadiah cenderung terkait dengan penolakan makan oleh anak. 25 3. Membatasi hak untuk makan Beberapa peneliti menemukan bahwa ketika orangtua membatasi akses terhadap makanan tertentu atau mencoba untuk mengontrol jumlah makanan yang anak makan, anak sebenarnya dapat makan lebih banyak dari makanan yang tersedia. 19 4. Memberi contoh perilaku makan yang sehat Penting bagi orangtua untuk menyediakan berbagai macam makanan sehingga anak-anak dapat mengenal selera baru, rasa, tekstur, dan
14 bau. Hal yang biasa untuk anak-anak menjadi ragu-ragu untuk mencoba hal baru (neophobic). Bagai manapun jika orangtua antusias untuk mencoba makanan baru, anak anak mungkin akan lebih mau mencoba dan menikmatinya dengan baik. 19 2.6. Penataan waktu makan dalam keluarga Rutinitas dan ritual dalam keluarga dapat menghubungkan anggota keluarga, menunjukkan identitas, komunikasi dan berkaitan dengan psikologis kesehatan anak, status nutrisi dan diet. 26 Pemberian makan terkait dengan asupan diet. Pengasuhan pemberian makan mempunyai dampak yang penting untuk pola perkembangan makan anak. 16 Ada beberapa cara penataan waktu makan dalam keluarga: 1. Anak makan di ruang makan, dapur, ruang duduk dan sebagainya Para peneliti melaporkan bahwa atmosfir yang positif pada saat makan membuat waktu makan menjadi istimewa. Penataan suasana selama waktu makan dapat melindungi masa kecil anak untuk mengalami gangguan perilaku makan. Keluarga yang melakukan komunikasi secara langsung pada saat makan dan jelas tata cara makan mungkin memiliki anak dengan sedikit perilaku merusak. 25 2. Anak makan waktu menonton televisi Bererapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa menonton televisi terkait dengan obesitas masa kanak kanak. Anak yang sering menonton televisi terkait dengan meningkatnya asupan energi. Dalam
15 rumah tangga, menonton televisi selama makan membuat anak mengkonsumsi lebih banyak daging, pizza, makanan ringan, soda, lebih sedikit buah buahan dan sayur sayuran. 26 Kebiasaan nonton televisi dan juga kebiasaan makan umumnya dipelajari dari orangtua. Pilihan orangtua memilih menonton televisi selama makan terkait dengan pilihan makanan yang mereka beli. 27 3. Orangtua menemani anak makan Secara umum gaya pengasuhan memberikan penjelasan yang berbeda dalam perilaku makan, terutama ketika mempertimbangkan hasil pada anak yang lebih kecil, karena mereka banyak menghabiskan keseluruhan waktu makan dirumah dengan satu atau kedua orangtua. 25 4. Makan bersama keluarga Sebuah penelitian menemukan frekuensi makan bersama keluarga berhubungan positif dengan asupan buah buahan, sayur sayuran, bijibijian, makanan kaya kalsium, asupan protein, kalsium, besi, folat, serat, vitamin A, C, E dan B-6. Dan berhubungan negatif dengan konsumsi minuman ringan. Namun apakah dampak diet tersebut menyebabkan berat badan yang sesuai selama masa kanak kanak dan dewasa masih belum jelas 3,28 Hubungan antara dorongan makan dari ibu dan asupan kalori anak di pengaruhi interaksi langsung ibu anak sewaktu makan. 29
16 5. Anak makan sambil bermain Waktu makan harus menyenangkan dan berorientasi pada keluarga, makan bersama anggota keluarga dan berbagi pengalaman. Ketika waktu makan sangat singkat (kurang dari 10 menit), anak tidak mempunyai punya cukup waktu untuk makan, khususnya ketika anak baru mendapat keterampilan makan dan mungkin anak makan makan lebih lambat. Cara yang lain adalah duduk lebih dari 20 atau 30 menit sering kali sulit terhadap anak dan waktu makan menjadi musuh baginya. Ketika waktu makan ditandai dengan gangguan dari televisi, argumen keluarga, atau kegiatan bersaing, anak menjadi tidak fokus untuk makan. Pengasuh harus memisahkan waktu makan dari waktu bermain dan menghindari menggunakan mainan atau televisi untuk mengalihkan perhatian anak selama waktu makan. 30 Intervensi orangtua terhadap anak yang mengalami kesulitan makan : 31 1. Secara alami anak mampu mengatur energi diri dan dapat mengenali, menanggapi isyarat internal lapar dan isyarat kenyang 2. Isyarat eksternal (misalnya: kontrol orangtua) berpotensi dapat mengganggu kemampuan alami untuk mengenali dan merespon isyarat internal 3. Tanggung jawab orangtua terutama terletak dalam menyediakan makanan bergizi dan menentukan kapan harus menyediakan makanan ini
17 4. Anak-anak harus dibiarkan untuk memilih dan berapa banyak pilihan makanan sehat yang mereka makan 5. Menggunakan makanan sebagai hadiah atau ancaman yang mungkin dapat menumbuhkan rasa suka terhadap makanan tertentu (misalnya, makanan penutup) dengan nilai khusus. 2.7. Child Feeding Questionnaire (CFQ) Child Feeding Questionnaire (CFQ) dapat digunakan untuk menilai persepsi pemberian makan pada anak, penerimaan makan oleh anak, mengkontrol asupan energi dan obesitas.child Feeding Questionnaire didisain untuk digunakan pada orangtua yang mempunyai anak dengan usia sekitar 2 sampai 11 tahun. 32 Child Feeding Questionnaire yang terbaru terdiri dari 7 dimensi pertanyaan yang berbeda, termasuk 4 faktor persepsi orangtua yang digunakan untuk mengkontrol praktik pemberian makan. Menyadari berat badan orangtua, menyadari berat badan anak, perhatian orangtua terhadap berat badan anak dan rasa tanggung jawab orangtua. Tiga faktor lainnya untuk menilai perilaku kontrol orangtua dan praktik pemberian makan termasuk mengurangi makan anak, memaksa anak untuk makan dan pemantauan. 32 Child Feeding Questionnaire ini berisi 31 pertanyaan dan menilai tujuh faktor berikut: rasa tanggung jawab (3 pertanyaan), kesadaran orangtua atas berat badannya (4 pertanyaan),kesadaran orangtua akan
18 berat badan anaknya (6 pertanyaan), perhatian orangtua terhadap berat badan anaknya (3 pertanyaan), pembatasan makanan (8 pertanyaan), tekanan untuk makan (4 pertanyaan) dan pemantauan (3 pertanyaan). 8
19 2.8. Kerangka Konseptual Praktik pemberian makan -Rasa tanggung jawab -Menyadari berat badan orangtua -Menyadari berat badan anak -Perhatian terhadap berat b d k Persepsi -Restriksi -Memaksa untuk Makan -Monitoring Kontrol Ketersediaan makanan dalam rumah tangga Penilaian dengan CFQ Pemeliharaan kesehatan dan lingkungan yang sehat Asupan makanan Status kesehatan Status nutrisi Obesitas Overweight Normal Gizi kurang Gizi buruk Gambar 2. Kerangka konseptual Yang diteliti