FORM INSPEKSI DAN PENELUSURAN SUNGAI DAN PRASARANA SUNGAI (Dikutip dari : TATA OP SUNGAI DAN PRASARANA SUNGAI, Edisi 05) CATATAN INPEKSI SUNGAI Nama : PALUNG SUNGAI/SUDETAN/FLOODWAY Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... posisi GPS... Type : Sudetan, Kanal Banjir/Floodway Hasil Hasil penilaian Tim penelusur Pengamatan Kondisi Fungsi Terhadap Lereng Longsor dasarnya Tebing tergerus; Tumbuh semak Liar Lumpur mengendap; Alu Dasar Sampah menumpuk; Agradasi; Degradasi Pengerukan Kegiatan di Penambangan batu/pasir; palung dan Pembuangan bantaran sungai Limbah Bangunan Liar Sempadan Sungai Penambangan batu pasir; Bangunan liar; Patok batas sempadan rusak Isi Kolom : Harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yang tidak relevan dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik. OP 0.a Tanda tangan Ketua Tim Penelusuran
OP 0.b CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : TANGGUL BANJIR Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Konstruksi Tanah Timbun Bangunan Puncak Tanggul Lereng Tanggul 5 6 Sistem Drainase Tanggul Tanah di sekitar kaki Tanggul Patok Kilometer rusak Portal Tanggul rusak Hasil Pengamatan Retak; Ambles; Berlubang; Tumbuh semak liar Retak; Lonsor; Berlubang; Gebalan rumput gundul; Tumbuh semak liar Tertutup tanah; Tertutup sampah Longsor Miring; Rusak; Hilang Miring; Rusak Kondisi Fungsi Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik. (...).
OP -.c CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : TANGGUL BANJIR atau REVETMENT Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Tembok Pasangan Batu Kali Bangunan Puncak Tanggul Lereng dasar Sistem drainase Hasil Pengamatan Retak; Ambles; Berlubang; Tumbuh semak liar Retak; Lonsor; Berlubang; Gebalan rumput gundul; Tumbuh semak liar Tergerus; Keropos Tertutup tanah; Tertutup Sampah Kondisi Fungsi Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
OP 0.d CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : TURAP atau REVETMENT Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Konstruksi Beton atau Baja Bangunan yang diamati Puncak Lereng dasar Sistem drainase Hasil Pengamatan Pecah; Bengkok Miring; Melengkung; Retak; Patah. Berlubang; Keropos; Berkarat Tergerus; Keropos Tertutup tanah; Tertutup Sampah Hasil Penilaian Tim Penelusur Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
OP 0.e CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : KRIB Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Konstruksi balok kayu atau beton Bangunan yang diamati Tiang KRIB 5 Ruang Bebas diantara Tiang KRIB Sistem sambungan antar Tiang kaki KRIB Perikatan dengan Tebing Sungai di Belakang KRIB Hasil Pengamatan Miring; Patah; Balok Kayu Lapuk Sampah tersangkut Terlepas; Putus; Bengkok Tergerus; Keropos; Menggantung Hasil Penilaian Tim Penelusur Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret Kodisi Fisik : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
OP 0. F CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : KRIB Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Tumpukan Batu atau Bronjong Bangunan yang diamati Formasi Tumpukan Bronjong Dasar KRIB Kawat Bronjong Batuan Pengisi 5 Perikatan dengan Tebing Sungai di Belakang KRIB Hasil Pengamatan Miring; Turun; Patah Tergerus; Keropos; Menggantung Putus; Berkarat Terlepas Keluar dari Bronjong Tergerus; Lonsor; Terlepas dari KRIB Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik. Keteranangan
OP 0.g CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : PELIMPAH BANJIR Lokasi : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Tumpukan Batu atau Bronjong Bangunan yang diamati Puncak pelimpah Stilling Basin (kolam olak) Pangkal Kiri/Kanan Pelimpah Pintu Pelimpah (jika ada) 5 Tembok Sayap 6 7 Palung Sungai di Hulu Palung Sungai di Hilir Hasil Pengamatan Retak; Pecah; Pasangan Batu Terlepas; Kawat Bronjong Putus Retak; Patah; Tergerus bagian ujungnya; Keropos; Kawat Bronjong Putus Struktur terlepas dari Tebing Sungai Daun Pintu rusak tak dapat tertutup sempurna; Mesin Penggerak rusak Retak; Pecah; Kawat Bronjong Putus Sampah menyangkut; Tebing Longsor Degradasi Dasar Sungai; Tebing tergerus; Tebing Longsor 8 Papan Piel-Skal Tak terbaca; Rusak Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
OP 0.h CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : BANGUNAN PENGENDALI/PEMBAGI ALIRAN/BEND. GERAK Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Tumpukan Batu atau Bronjong Bangunan yang diamati Puncak pelimpah Hasil Pengamatan Retak; Pecah; Pasangan Batu Terlepas Hasi penilaian Tim Penelusur Stilling Basin (kolam olak) Retak; Patah; Tergerus bagian ujungnya; Keropos; Struktur Dasar Bangunan Tergerus; Keropos; Menggantung Tembok Sayap 5 Pintu Bangunan 6 7 Palung Sungai Hulu Palung Sungai di Hilir Retak; Pecah; Pasangan Batu Terlepas Terganjal; Daun pintu rusak; Tak dapat tertutup/ terbuka sempurna; Stang bengkok; Mesin penggerak rusak Sampah menyangkut; Tebing Longsor Tak Terbaca; Rusak Papan Duga Air 8 Tak terbaca; Rusak (Peil-Skal) Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI OP 0.i Nama : BENDUNG KARET Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Berisi Air atau Berisi Udara Hasil Pengamatan Karet bendung Retak retak: Bocor Pompa bendung Stiling basin (kolam olak) Struktur dasar Tak berfungsi maksimal; Rusak Retak; Patah; Tergerus; Keropos. Tergerus; Keropos; Menggantung 5 Tembok sayap 6 7 Pintu pengambilan Palung sungai bag hulu Retak; Pecah: Pasangan batu terlepas Daun pintu rusak: Terganjal; Tak dapat tertutup/ terbuka rapat, Alat penggerak rusak Sampah menyangkut; Tebing longsor 8 9 Standby genset/ power house Papan duga air (peilskal) Mati tak berfungsi; Rusak; Lampu penerangan mati Tak terbaca; Rusak Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
OP 0.j CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : WADUK BANJIR Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Tanggul dilengkapi Spilway dan Pintu Pintu inlet/outlet Puncak Tanggul sekeliling Waduk Lereng Tanggul Kolam Waduk Hasil Pengamatan Terganjal; Daun Pintu rusak; Tak dapat tertutup/terbuka sempurna; Stang Bengkok; Alat Penggerak rusak Ambles; Bocor; Lereng Longsor; Tumbuh semak liar; Gebalan rumput gundul Longsor; Berlubang; Tumbuh semak liar; Gebalan rumput gundul Penuh Sedimen; Penuh Gulma; Ada liar 5 Papan Duga Air (Peil-Skal) Tak terbaca; Rusak Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
OP - 0.k CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI Nama : POMPA BANJIR Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Pompa Banjir Rumah Pompa Mesin Pompa Hasil Pengamatan Atap bocor; Pintu rusak Rusak tak berfungsi Standby Genset Lampu Penerangan Mati tak berfungsi; Rusak Lampu Penerangan Mati 5 Sampah di Hulu Bendung Menutup Saringan Sampah 6 Pintu Outlet Terganjal; Daun Pintu rusak; Tak dapat tertutup/terbuka rapat; stang Bengkok; Alat penggerak rusak Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondidi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI OP 0.l Nama : GROUNSILL Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Konstruksi Batu Bronjong Konstruksi tubuh Groundsill Stilling Basin (kolam olak) Pangkal Kiri/Kanan Groundsill Palung Sungai di Hulu Hasil Pengamatan Kawat Bronjong Putus; ada bagian yang ambles Patah; Tergerus bagian ujungnya; Keropos; Kawat Bronjong Putus Struktur terlepas dari tebing sungai Sampah menyangkut; Tebing Longsor Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI OP 0.m Nama : POMPA GROUNSILL Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type : Konstruksi Pasangan Batu/Beton Konstruksi tubuh Groundsill Stilling Basin (kolam olak) Pangkal Kiri/Kanan Groundsill Palung Sungai di Hulu Hasil Pengamatan Pecah; Retak; Putus Patah; Tergerus bagian ujungnya; Keropos Struktur terlepas dari tebing sungai Sampah menyangkut; Tebing Longsor Hasil peniaian Tim Penelusur Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI OP 0.n Nama : TIDAL GATE Lokasi : Sungai... pada ruas antara patok Km... s/d Km... Inspeksi dilakukan oleh :... Tanggal pelaksanaan inspeksi :... Type Bangunan : Tidal Gate Hasil Pengamatan Pintu Macet; Seal Bocor; Bangunan Trganjal Sistem penggerak Pintu Power House Tak Berfungsi; Macet Atap Bocor; Dinding/Pintu rusak; Lampu Putus 5 6 dasar Sedimen di Hulu dan Hilir Papan Duga (Peil-Skal) Retak; Pecah Menumpuk Tak terbaca; Rusak Isi Kolom : harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret : Resiko Sangat Kecil= Sangat Baik = 50; Resiko Kecil= Baik = 0; Resiko Sedang= Cukup Baik = 5; Resiko Besar= Jelek = 0. Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 0; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 5; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 0; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
Nama Aset Kode PALUNG SUNGAI/SUDETAN/FLOODWAY OP 0.a TANGGUL BANJIR (Tanah) OP 0.b TANGGUL BANJIR atau REVETMENT (Tembok) OP 0.c TURAP atau REVETMENT OP 0.d 5 KRIB (Kayu/Beton) OP 0.e 6 KRIB (Batu/Bronjong) OP 0. f 7 PELIMPAH BANJIR OP 0.g 8 BANGUNAN PENGENDALI/PEMBAGI ALIRAN/BEND. GERAK OP 0.h 9 BENDUNG KARET OP 0.i 0 WADUK BANJIR OP 0.j POMPA BANJIR OP 0.k GROUNSILL OP 0.l POMPA GROUNSILL OP 0.m TIDAL GATE OP 0.n
Kondisi Fungsi *) POLA PIKIR EVALUASI ASPEK PENILAIAN Penilaian *) 0 Resiko Besar = Kondisi Fungsi Buruk 5 Resiko Sedang = Kondisi Fungsi Cukup 0 Resiko Kecil = Kondisi Fungsi Baik 50 Resiko Sangat Kecil = Kondisi Fungsi Sangat Baik 50 Resiko Sangat Kecil = Sangat Baik 0 Resiko Kecil = Kondisi Fisik Baik 5 Resiko Sedang = Cukup Baik 0 Resiko Besar = Jelek 60 50 5 0 75 65 50 5 90 80 65 50 00 90 75 60 >7 Resiko Rendah = Kinerja Baik = Pemeliharaan Preventif 5-70 Resiko Sedang = Kinerja Cukup = Pemeliharaan Korektif < 50 Resiko Tinggi = Kinerja Buruk = Rehabilitatif