85 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP KESIAPSIAGAAN MASYARAKAT DI KAWASAN RAWAN BANJIR DI DESA PENGIDAM KECAMATAN BANDAR PUSAKA KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHUN 2013 NO. RESPONDEN : I. PETUNJUK PENGISIAN 1. Baca dengan teliti pertanyaan sebelum memberi jawaban. 2. Jawab dengan jujur tanpa pengaruh orang lain. 3. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat anda. 4. Berilah alasan atau penjelasan berdasarkan jawaban yang anda pilih pada kolom yang tersedia. II. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Pendidikan terakhir : 3. Umur : A. PENGETAHUAN 1. Menurut Bapak/Ibu banjir itu adalah... a. Air sungai yang tingginya melebihi permukaan air normal sehingga melimpah ke pemukiman penduduk b. Air sungai yang semakin meninggi tetapi belum melimpah dari palung sungai c. Air hujan yang menggenangi rawa-rawa 2. Menurut Bapak/Ibu penyebab banjir di desa ini adalah: a. Pasang air laut yang melimpah dan menggenangi kawasan pantai b. Rumah penduduk di atas bantaran sungai c. Pendangkalan dan penyempitan alur sungai oleh tumbuh-tumbuhan dan sampah 3. Apa yang bapak/ibu persiapkan untuk menghadapi bencana banjir? a. Makanan instan, obat obatan, surat dan nomor penting b. Uang c. Perhiasan
86 4. Dari mana bapak/ibu mendapat informasi tentang banjir selama ini a. Kepala desa dan warga masyarakat b. Radio c. Televisi 5. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang perlu disiapkan keluarga sebelum banjir? a. Membuat bendungan kecil di pintu-pintu rumah b. Kotak P3K, Tas dokumen dan tempat pengungsian c. Tidak ada yang perlu disiapkan karena banjir tidak lama 6. Apakah kesiapsiagaan rumah tangga dalam menghadapi banjir menurut bapak/ibu? a. Tindakan yang disiapkan keluarga sebelumterjadi banjir dengan cepat dan tepat b. Tindakan yang dilakukan keluarga pada saat telah terjadi banjir c. Tindakan yang dilakukan keluarga pada saat banjir 7. Menurut Bapak/Ibu bagaimana menghindari dokumen penting agar tidak terkena banjir? a. Menyimpan dalam kantong plastik yang kedap air b. Menyimpan dalam tas siaga di rak lemari paling bawah c. menyimpan di rumah keluarga yang bebas banjir 8. Menurut bapak/ibu contoh tindakan kesiapsiagaan rumah tangga untuk menghadapi banjir adalah: a. Berdiam diri di rumah pada saat ada informasi banjir b. Membersihkan lantai rumah setelah banjir c. Mempelajari P3K untuk menolong dirisendiri dan orang lain 9. Peralatan apa yang dibawa mengungsi ketika banjir a. Koper berisi pakaian yang banyak b. Makanan dan minuman instan serta kotak P3K c. Televisi, kulkas dan mesin cuci
87 10. Jika rumah tidak bertingkat maka untuk persiapan menghadapi banjir bapak/ibu dapat melakukan? a. Membuat tangga darurat pada plavon untuk akses naik ke atap b. Tidak perlu dilakukan apapun karena banjir hal yang biasa c. Merombak rumah agar menjadi dua lantai B. SIKAP Berilah tanda ( ) pada kolom angka yang ada disebelah kanan pada masing masing butir pernyataan dengan pilihan sesuai dengan yang saudara berikut ini : Keterangan Pernyataan Sikap : SS = Sangat Setuju S = Setuju N = Normal/ Biasa TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju No Pernyataan SS S N TS STS 1 Kesiapsiagaan sangat diperlukan dalam penanganan bencana banjir 2 Keluarga perlu menyimpan nomor telephone PLN, PDAM dan petugas kesehatan terdekat 3 Anggota keluarga perlu memantau perkembangan cuaca 4 Penyimpanan surat-surat penting perlu dilakukan sebagai salah satu upaya kesiapsiagaan terhadap bencana banjir
88 5 Keluarga harus menyimpan beras, minyak dan makanan instan sebagai persiapan bilaterjadi banjir 6 menyiapkan pelampung bagi anggota keluarga merupakan salah satu bentuk kesiapsiagaan dalm penanganan bencana banjir 7 Kesepakatan terhadap tempat evakuasi dalam situasi darurat merupakan hal penting dalam kesiapsiagaan 8 Listrik wajib di padamkan saat pembersihan rumah pasca bencana banjir 9 Kotak P3K dan obat obatan penting, wajib di bawa pada saat mengungsi. 10 Penerangan alternatif, wajib di disiapkan untuk menghadapi bencana banjir C. KESIAPSIAGAAN No Pernyataan Ya Tidak 1 Keluarga ada menyiapkan peta untuk evakuasi 2 Keluarga menyimpan surat dan berkas berkas penting dalam satu tas 3 Keluarga menyiapkan senter untuk menanggulangi pemadaman listrik, bila bencana banjir terjadi 4 Keluarga ada menyiapkan kotak P3K atau obat obatan penting 5 Keluarga ada mengikuti pelatihan pertolongan pertama 6 Keluaraga ada menyiapkan pelampung untuk menghadapi bencana banjir. 7 Keluarga ada menyiapkan makanan instant 8 Keluarga ada menyiapkan tempat untuk mengungsi 9 Keluarga ada menyimpan nomor nomor penting (PLN, PDAM dan petugas kesehatan terdekat) yang akan dihubungi pada saat bencana banjir datang
10 Keluarga menyiapkan lantai dua (loteng) sebagai tempat mengungsi/menyimpan barang barang pada saat bencana banjir terjadi 89