BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN 1. Berdasarkan karakteristik responden tentang kelengkapan rekam medis, didapatkan bahwa sebagian besar responden berusia diatas 50 tahun, berjenis kelamin laki-laki, lama kerja diatas 15 tahun, merupakan karyawan nonorganik, pendidikan terakhir spesialis, bertugas di bagian penyakit dalam, kebidanan, anak dan bedah. 2. Berdasarkan pengetahuan dokter tentang rekam medis, pengetahuan kategori kurang maupun baik hampir sama banyak. 3. Dari seluruh kelengkapan rekam medis kategori kurang sebagian besar dibuat oleh responden berusia diatas 60 tahun, berjenis kelamin laki-laki, telah bekerja selama lebih dari 20 tahun, merupakan karyawan nonorganik, pendidikan terakhir dokter spesialis, dan dokter bagian penyakit dalam. 4. Kelengkapan rekam medis, kelengkapan informed consent operasi atau tidakan maupun kelengkapan informed consent anestesi, belum memenuhi Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2007 yaitu kelengkapan rekam medis dan kelengkapan informed consent harus mencapai 100%. Hal ini akan berdampak pada penurunan kualitas dan mutu pelayanan rumah sakit karena kelengkapan rekam medis merupakan tulang punggung dalam menilai mutu atau kualitas pelayanan maupun mutu atau kualitas administrasi dari rumah sakit. Dan jika tidak ditanggulangi dengan segera dapat mengakibatkan hambatan dalam proses akreditasi yang pada akhirnya mempengaruhi izin rumah sakit. 5. Kelengkapan bagian-bagian dalam rekam medis, diurutkan dari yang paling tidak lengkap sampai yang paling lengkap adalah: a. Formulir Komunikasi b. Formulir POMR c. Catatan Perkembangan Harian d. Catatan Pemeriksaan Awal e. Keterangan Kematian 128
f. Laporan Operasi g. Informed Consent Tindakan atau Operasi h. Laporan Anestesi i. Informed Consent Anestesi j. Resume Medis 6. Dari penelitian didapatkan bahwa lama bekerja berhubungan dengan kelengkapan rekam medis. Lama bekerja adalah faktor penghambat dalam melengkapi rekam medis, semakin lama seorang dokter bekerja maka kelengkapan rekam medis akan menurun. Hal ini disebabkan karena kejenuhan dokter dalam mengisi rekam medis, tidak adanya sosialisasi dari pihak manejemen mengenai pengisian rekam medis baik kepada dokter baru maupun penyegaran kepada dokter yang sudah bekerja lama di rumah sakit, tidak tahunya dokter mengenai kebijakan dari manajemen mengenai rekam medis. 7. Komponen rekam medis di RS Husada sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis dan memenuhi persyaratan akreditasi sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011 (Kemkes RI, 2011). 8. Dari penelitian didapatkan sebagian besar responden menyatakan bahwa mereka selalu mengisi rekam medis dengan lengkap namun hal ini berbanding terbalik dengan hasil audit kelengkapan rekam medis. Menurut responden penyebab dari ketidaklengkapan rekam medis disebabkan karena terbatasnya waktu bagi responden untuk melakukan praktik di unit rawat jalan, memeriksa pasien di bangsal rawat inap, dan melakukan tindakan atau operasi. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa sebagian besar responden merupakan dokter nonorganik yang tidak setiap hari datang ke RS Husada. Sedangkan bagi dokter organik, disibukkan dengan tugas-tugas nonmedis seperti anggota panitia akreditasi, panitia mutu, komite medis, dan sebagainya. Namun didapatkan bahwa walaupun responden memiliki beban kerja ringan, kelengkapan rekam medis masing-masing dokter masih kurang, sehingga ditengarai ada penyebab lain dalam ketidaklengkapan rekam medis ini. 129
Beberapa hal yang dapat menjadi faktor ketidaklengkapan rekam medis adalah bahwa formulir rekam medis terlalu banyak, pengisian rekam medis memerlukan banyak waktu, dan perlu adanya asisten untuk melengkapi rekam medis. Dari penelitian juga didapatkan responden yang menyatakan bahwa ketidaklengkapan rekam medis tidak akan menimbulkan masalah apapun baginya dan tanpa rekam medis masih dapat dilakukan pengobatan terhadap pasien. 9. Beban kerja dokter dalam memeriksa pasien sangat bervariasi, dalam satu bagian saja tidak sama, ada dokter yang memeriksa 1 pasien/jam, namun ada juga dokter yang memeriksa 29 pasien/jam selama melakukan praktik rawat jalan. Dan didapatkan bahwa jumlah pasien rawat inap sejalan dengan rawat jalan (jika pasien rawat jalan banyak, pasien rawat inap juga akan banyak). Sehingga beban kerja dokter dengan pasien rawat inap banyak, akan bertambah berat karena pasien rawat jalan juga banyak. B. SARAN 1. Perlu dilakukan dilakukan penelitian dengan wawancara mendalam terhadap para responden untuk mengetahui alasan mengapa rekam medis masih belum lengkap, yang karena keterbatasan waktu tidak sempat dilakukan oleh peneliti 2. Formulir penjelasan tindakan informed consent sebaiknya dibuat dalam bentuk tercetak sehingga dokter hanya tinggal membacakan pada pasien 3. Sosialisasi kepada dokter yang dilakukan secara berkala setiap 6 bulan sekali. Hal-hal yang disosialisasikan adalah: a. substansi/isi rekam medis yaitu pentingnya kelengkapan rekam medis, komponen-komponen rekam medis yang harus dilengkapi b. refreshing rekam medis yaitu peraturan baru rekam medis, ketentuan baru rekam medis seperti tentang pengkodean diagnosis sesuai tarif INA-CBGs (Indonesian Case Based Groups) yang sangat penting dalam pelayanan pasien peserta BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) c. dampak dari ketidaklengkapan rekam medis terutama terhadap proses akreditasi rumah sakit dan dampaknya secara hukum. 130
4. Audit kelengkapan rekam medis dilakukan setiap hari oleh salah seorang petugas di Instalasi RMIK, jika didapatkan rekam medis yang tidak lengkap maka petugas sudah disiapkan dengan surat, lengkap dengan nomor surat, untuk meminta dokter melengkapi rekam medis yang ada tembusannya ke jajaran direksi. Komponen rekam medis yang dinilai harus sesuai dengan peraturan rekam medis dan keperluan akreditasi rumah sakit, yaitu: a. Formulir Komunikasi b. Catatan Perkembangan Harian c. Catatan Pemeriksaan Awal d. Laporan Operasi e. Informed Consent Tindakan atau Operasi f. Laporan Anestesi g. Informed Consent Anestesi h. Resume Medis 5. Di dalam Instalasi RMIK, petugas yang melakukan audit setiap hari harus mempunyai job description yang jelas untuk keperluan monitoring dan evaluasi, harus dilakukan rotasi petugas untuk menghindari kejenuhan petugas dan perlu ada penyegaran bagi petugas baik berupa in house training maupun kursus di luar RS sebagai reward bagi petugas yang telah melakukan audit dengan baik agar kinerja petugas tersebut tetap baik. 6. Hasil audit kelengkapan rekam medis dibuat sistem rangking dokter dengan kelengkapan rekam medis yang paling lengkap sampai yang paling tidak lengkap, dan disosialisasikan kepada seluruh dokter setiap 3 bulan sekali. 7. Berdasarkan surat ketidaklengkapan rekam medis dari Instalasi RMIK manajemen dapat menilai tingkat kelengkapan rekam medis masing-masing dokter. Tingkat kelengkapan masing-masing dokter ini dapat dimasukkan sebagai salah satu poin penilaian kinerja dokter. Dengan sistem poin ini manajemen dapat memutuskan apakah dokter tersebut diberikan reward dikaitkan dengan sistem remunerasi atau bonus akhir tahun. Reward lain yang dapat diberikan pada dokter adalah dibuat kompetisi dokter teladan rumah sakit yang dapat dilakukan setiap tahun, untuk dokter yang memiliki kinerja 131
paling baik maka manajemen akan memberikan hadiah dalam bentuk promosi atau kursus gratis. Sistem poin penilaian kinerja dokter dimasukkan sebagai salah satu rekomendasi bagi tim kredensial untuk mempertimbangkan kelanjutan praktik dokter tersebut di rumah sakit. 8. Berdasarkan surat ketidaklengkapan rekam medis dari Instalasi RMIK manajemen dapat langsung melakukan intervensi. Punishment yang diberikan dapat berupa penundaan pembayaran biaya jasa medis dokter sampai dokter tersebut melengkapi rekam medis, teguran secara lisan dengan cara pemanggilan oleh pihak manajemen, maupun tulisan berupa surat peringatan, hingga rekomendasi ke komite medis untuk penghentian praktik dokter tersebut jika diperlukan. 9. Manajemen harus memperbaiki sistem penjadwalan dokter yang melakukan praktik di RS Husada karena masih ada perbedaan yang mencolok pada dalam beban kerja dokter. Manajemen jangan bergantung pada 5 star doctors atau doctor based, yang pada awalnya direkrut untuk mencari pasien, karena dapat mengganggu dinamika jumlah pasien rawat jalan maupun rawat inap di rumah sakit jika dokter tersebut tiba-tiba meninggalkan rumah sakit. Manajemen jangan membiarkan pasien berobat ke dokter-dokter tertentu saja yang akan mengakibatkan dokter-dokter tertentu overload dalam menangani pasien namun ada pula dokter yang underload pasien. 10. Perlu dilakukan regenerasi dokter dengan melakukan rekrutmen dokter-dokter baru. Manajemen harus bersifat aktif dalam mencari calon DPJP yang masih berusia muda untuk dijadikan karyawan organik. Masukkan materi rekam medis dalam orientasi dokter ataupun setiap karyawan baru. 11. Dalam rencana jangka panjang ada baiknya manajemen mempertimbangkan penggunaan rekam medis elektronik yang akan mengurangi pengulangan input data dan meningkatkan keamanan pasien. 12. Direktur rumah sakit harus melakukan evaluasi terhadap kepentingan dan manfaat kelengkapan rekam medis selain sebagai bahan dokumentasi dan komunikasi antar petugas rumah sakit, namun merupakan alat bukti tertulis utama, dan bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik; 132
untuk perhitungan biaya pasien, penilaian mutu atau kualitas rumah sakit, dan untuk perencanaan rumah sakit. 13. Saran kepada institusi pendidikan kedokteran adalah harus ada kurikulum khusus yang cukup tentang rekam medis. Para calon dokter harus diajarkan definisi, tujuan, nilai-nilai, manfaat, fungsi, maupun format rekam medis. Bagaimana dampak hukum, etik, dan perhitungan biaya pasien dari ketidaklengkapan rekam medis. 133