PROFIL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM SEE AND TREAT DI TIGA KABUPATEN DI BALI 2004-2005 dr I Gusti Putu Mayun Mayura, SpOG BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN/UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2010
ABSTRAK Latar Belakang Kanker serviks seringkali terdiagnosis pada stadium lanjut. Pap Smear telah terbukti efektif sebagai salah satu alat skrining namun fasilitas yang diperlukan belum tersebar merata di Indonesia. Alternatif lain adalah Inspeksi Visual Asetat (IVA) yang memiliki sensitifitas tinggi dalam mendeteksi lesi prakanker. Program See & Treat menerapkan metode skrining kanker serviks menggunakan metode IVA pada beberapa kabupaten di Bali, antara lain Gianyar, Bangli, dan Singaraja. Hasil yang diperoleh digambarkan dalam penelitian ini sehingga diperoleh data untuk evaluasi dan kesinambungan program ini. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui cakupan dan karakteristik pelaksanaan program skrining kanker serviks/ See and Treat programme di tiga Kabupaten di Bali ( Bangli,Singaraja dan Gianyar ) 2004-2005 Metode Penelitian Penelitian ini berupa penelitian deskriptif retrospektif yang dilakukan di tiga kabupaten (Gianyar, Bangli dan Singaraja) di Bali periode tahun 2004 2005. Sampel adalah semua wanita yang datang dan tercatat pada registrasi Program See and Treat di tiga kabupaten di Bali tahun 2004-2005. Data untuk penelitian ini didapatkan dari register program See and Treat, kemudian disusun dan ditabulasi serta disajikan dalam bentuk tabel dan naratif. Hasil tabulasi umum yang telah tercatat dianalisa mempergunakan program SPSS.
Hasil Penelitian dan Pembahasan Responden berjumlah 6415 orang. Rata-rata umur pasien berada pada rentang dan jumlah yang sama. Hampir semua (99%) responden sudah menikah. Enam puluh persen responden menikah pada umur kurang atau sama dengan 20 tahun dan kurang dari 1 % responden menikah diatas 30 tahun. Sembilan puluh persen responden menyatakan bahwa mereka tidak pernah merokok. Rata-rata jumlah kehamilan pada responden di ketiga kabupaten adalah 1 s/d 3 kehamilan. Hasil pemeriksaan IVA di ketiga kabupaten menunjukkan angka yang konsisten berada pada nilai dibawah 10 % di masyarakat, hal ini menunjukkan adanya kesamaan standar diantara para personil kesehatan yang telah dilatih sebelumnya dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan IVA. Hasil pemeriksaan Pap Smear menunjukkan kecenderungan yang sedikit lebih rendah dibandingkan hasil pemeriksaan IVA yaitu untuk Kabupaten Gianyar hasil Pap Smear sebesar 2.28%, Kabupaten Bangli sebesar 4.5% dan Kabupaten Buleleng sebesar 2.5%. Hasil Pap Smear untuk Ca In Situ dan Kanker invasif di Kabupaten Gianyar adalah masing-masing sebesar 1.96% dan 3.92%. Untuk Kabupaten Bangli 1.09% dan 2.19% dan Kabupaten Buleleng 3.57% dan 3.57%. Secara keseluruhan kelainan Pap Smear untuk ketiga Kabupaten masing-masing sebesar 2.2% untuk Kabupaten Gianyar, 4.5% untuk Kabupaten Bangli dan 2.5% untuk Kabupaten Buleleng.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Female Cancer Programme (FcP) adalah wujud kerjasama antara Leiden University Medical Centre (LUMC) Nederland dengan beberapa universitas di Indonesia yaitu Universitas Indonesia, Pajajaran, dan Udayana dibidang penanggulangan kanker serviks khususnya dan kanker ginekologi.pada umumnya. FcP Regional Bali membawahi 2 jenis proyek yaitu See and Treat dan Asia Link. Proyek See and Treat (S & T) lebih menfokuskan kegiatannya dalam bidang pelayanan untuk kanker serviks. Sementara, Asia Link menfokuskan kegiatannya di bidang akademi khususnya kanker serviks dan umumnya kanker ginekologi. Ditingkat pelaksanaan FcP bekerjasama dengan Yayasan Kanker Indonesia (YKI) Cabang Bali beserta Jajarannya, Community Based Cancer Control (CBCC) Bali, Pemerintah Daerah Bali, dan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar. Berdasarkan tujuan projek maka dapat dirumuskan : 1. Menurunkan insiden kanker serviks; sekaligus menurunkan morbiditas dan mortalitas kanker serviks. 2. Meningkatkan kemampuan sumber daya universitas dalam bidang penanggulangan kanker serviks dan kanker ginekologi 3. Meningkatkan pengetahuan dan kepedulian masyarakat akan kanker serviks 4. Menjalin kerjasama internasional dalam bidang penanggulangan kanker ginekologi Di Indonesia, kanker serviks merupakan masalah kesehatan karena insidennya tertinggi diantara penyakit keganasan yaitu 150-200/100.000 wanita. Selain itu, kanker serviks adalah fatal karena terdiagnosis pada stadium invasif, lanjut bahkan terminal. Disamping terkait dengan
berbagai kendala seperti konsep sehat dan sakit, keterbatasan sarana, keterbatasan sumber daya, kondisi geografi, sosial ekonomi rendah, pendidikan yang rendah, sistem kesehatan belum jalan, dan lainnya.
Indonesia yang memiliki populasi 230 Juta penduduk pada tahun 2003 memiliki 54 juta wanita yang berisiko untuk menderita kankenr serviks pada rentang umur 15-64 tahun dimana ditemukan sekitar 40-45 kasus kanker serviks baru setiap hari dan sekitar 20-25 kematian akibat kanker serviks per hari sehingga dapat dikatakan bahwa setiap jam seorang wanita meninggal akibat kanker serviks di Indonesia. Data menunjukan bahwa rasio spesialis Obstetri dan Gnekologi dengan pasien adalah sebesar 1 : 40.000 hal ini menunjukan bahwa diperlukan suatu upaya dan strategi didalam mengatasi kekurangan akibat keterbatasan tenaga profesional. Melihat kenyataan bahwa kanker serviks merupakan suatu keganaan yang sebenarnya dapat dicegah maka diperlukan suatu upaya didalam menurunkan angka kejadian penyakit ini,salah satunya adalah melalui program skrining kanker serviks. Pap Smear telah terbukti efektif sebagai salah satu alat skrining, akan tetapi di Negara berkembang metode hanya dapat diterapkan pada sebagian kecil wanita yang berisiko. Terdapat beberapa alasan mengenai keadaan tersebut diatas, diantaranya adalah kurangnya fasilitas laboratorium di daerah, kurangnya ahli citologi, lamanya interval waktu sampai memperoleh hasil dan juga hanya sebagian kecil wanita dengan hasil Pap Smear positif mendapatkan pengobatan karena kurangnya fasilitas kesehatan yang mampu menangani lesi prakanker. Permasalahan diatas telah meyebabkan adanya usaha-usaha dalam mencari alternatif baru untuk melakukan skrining pada tempat-tempat dengan sumberdaya yang rendah. Salah satu alternative yang sekarang dikembangkan diteliti adalah Inspeksi visual dengan asam asetat ( IVA ) yang memiliki sensitifitas tinggi dalam mendeteksi lesi prakanker (CIN) dan kanker namun memiliki spesifitas yang rendah. VIA didasari atas perubahan warna epitel serviks menjadi acetowhite, apabila diolesi dengan 5% asam asetat ( asam cuka ). Kelebihannya adalah VIA dapat dipergunakan dengan alat berteknologi rendah dan hasil pemeriksaan dapat diketaui dalam beberapa menit sehingga metode ini dapat dipergunakan pada daerah dengan sumberdaya yang rendah.
1.2.Permasalahan Berapakah cakupan hasil kegiatan program See and Treat di tiga kabupaten (Gianyar, Bangli dan Singaraja ) di Bali? Bagaimanakah karakteristik penderita yang mendapatkan pelayanan See and Treat? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui profil pelaksanaan kegiatan Program See and Treat di tiga kabupaten di Bali ( Gianyar, Bangli dan Buleleng ) 1.3.2.Tujuan Khusus Mengetahui cakupan hasil kegitan Program See and Treat selama tahun 2004-2005 di tiga kabupaten di bali Mengetahui karakteristik kesehatan reproduksi Mengetahui hasil dari IVA di tiga Kabupaten di Bali Mengetahui hasil dari Pap Smear di tiga Kabupaten di Bali 1.3. Manfaat Penelitian Data yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan dapat dipakai sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut.
BAB 2 METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan suatu penelitian deskriptif retrospektif 2.1. Tempat dan waktu penelitian Penelitian ini dilakukan di tiga kabupaten ( Gianyar, Bangli dan Singaraja ) di Bali periode tahun 2004 2005 2.2. Sampel penelitian Sampel adalah semua wanita yang datang dan tercatat pada registrasi Program See and Treat di tiga kabupaten di Bali tahun 2004-2005 2.3. Bahan dan cara kerja Data untuk penelitian ini didapatkan dari : Register program See and Treat tahun 2004-2005 di tiga kabupaten di Bali Data yang diperoleh kemudian disusun dan ditabulasi serta disajikan dalam bentuk tabel dan naratif.
2.4. Alur penelitian Pertama dilakuakan identifikasi pasien yang terdaftar pada program See and Treat tahun 2004-2005. Kemudian dilakukan penelusuran terhadap hasil tabulasi umum yang telah tercatat dengan mempergunakan program SPSS dan disajikan dalam bentuk tabel dan naratif. Pasien See&Treat 2004-2005 Tabulasi SPSS
BAB 3 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Responden dari penelitian ini berjumlah 6415 orang yang berasal dari tiga kabupaten yaitu Gianyar dengan 2228 responden, Bangli dengan 1987 responden dan Buleleng dengan 2200 responden. Diagram 3.1 Distribusi responden menurut wilayah penelitian. Ketiga kabupaten diatas dipilih sebagai bagian dari semua kabupaten yang telah setuju dan terlibat didalam penelitian dan pemeriksaan dengan IVA yang sedang berlangsung di Bali, sebagai bagian dari project See and Treat bekerjasama dengan Universitas di Leiden University Belanda ( LUMC ) yang melibatkan tiga pusat pendidikan yaitu Universitas Indonesia, Padjajaran dan Udayana. Ketiga Kabupaten tersebut telah diberikan penyuluhan sebelum dilakukan pemeriksaan IVA dan pengobatan apabila diperlukan.
Hasil analisis dari 6415 responden adalah sebagai berikut: 3.2 Karakteristik Demografi responden Tabel 4.1 Karakteristik demografi Responden di tiga kabupaten di Bali GIANY AR BANG LI BULELE NG Frekue nsi Total Total Total responde Propo Frekue responde Propo Freku responde n rsi nsi n rsi ensi n Propo rsi 1 Umur 1-24 132 2228 5.9 158 1987 7.95 276 2200 12.55 25-31 503 2228 22.58 555 1987 27.93 574 2200 26.09 32-38 593 2228 26.62 489 1987 24.61 521 2200 23.68 39-45 477 2228 21.41 371 1987 18.67 430 2200 19.55 42-52 285 2228 12.79 218 1987 10.97 221 2200 10.05 53-60 204 2228 9.16 123 1987 6.19 151 2200 6.86 2 Pendidikan buta huruf 1016 2228 45.60 828 1987 41.67 1090 2200 49.55 SD 367 2228 16.47 531 1987 26.72 566 2200 25.73 SMP 249 2228 11.18 237 1987 11.93 205 2200 9.32 SMA 439 2228 19.70 322 1987 16.21 265 2200 12.05 Sarjana 103 2228 4.62 60 1987 3.02 69 2200 3.14
3 Merokok Tidak 2223 2228 99.78 1981 1987 99.70 2053 2200 93.32 Pernah 5 2228 0.22 6 1987 0.30 147 2200 6.68
4 Pernikahan Belum 6 2228 0.27 1 1987 0.05 7 2200 0.32 Sudah 2222 2228 99.73 1984 1987 99.85 2193 2200 99.68 Janda 0 2228 0.00 2 1987 0.10 7 2200 0.32 Usia 5 pertam a Hub.sexual <19 891 2228 39.99 642 1987 32.31 1153 2200 52.41 20-30 1323 2228 59.38 1334 1987 67.14 1035 2200 47.05 >31 14 2228 0.63 8 1987 0.40 12 2200 0.55 6 jmlh menikah 0 6 2228 0.27 1 1987 0.05 1 2200 0.05 `1 2173 2228 97.53 1939 1987 97.58 2106 2200 95.73 2 46 2228 2.06 28 1987 1.41 86 2200 3.91 >2 0 2228 0.00 0 1987 0.00 2 2200 0.09 7 Umur menikah <20 1375 2228 61.71 1223 1987 61.55 1610 2200 73.18 21-30 247 2228 11.09 665 1987 33.47 564 2200 25.64 >30 15 2228 0.67 10 1987 0.50 11 2200 0.50 Dari data diatas dapat dilihat bahwa umur sebagian besar responden (>60%) berada pada rentang
25 45 tahun untuk ketiga kabupaten. Responden pada rentang umur dibawah 24 tahun berkisar pada angka 8,6% dan responden pada rentang umur diatas 53 60 tahun juga berkisar pada angka 7,3%. Dapat disimpulkan bahwa rata-rata umur pasien berada pada rentang dan jumlah yang sama. Dari data yang ada, rentang umur terjadinya Ca Serviks di Bali adalah pada umur 15 60 tahun Hampir semua (
99%) responden sudah menikah dan hanya 0,1 % di kabupaten Bangli dan 0,3% di Kabupaten Singaraja yang sudah berstatus janda. Sembilan puluh lima persen dari responden menikah satu kali dan hanya dua orang dari Kabupaten Buleleng yang menikah lebih dari dua kali (0,09%). Hanya satu orang responden dari masing-masing Kabupaten yang belum menikah. Dari literatur, dikatakan bahwa jumlah kali menikah merupakan faktor risiko yang sebenarnya berhubungan dengan risiko paparan terhadap infeksi penyakit menular seksual termasuk dalam hal ini infeksi oleh HPV. Enam puluh persen dari seluruh responden menikah pada umur kurang atau sama dengan 20 tahun dan kurang dari 1 % responden menikah diatas 30 tahun. Umur di saat menikah merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan saat pertama melakukan hubungan seksual dimana dari literatur dinyatakan bahwa hubungan seksual pada umur dibawah 20 tahun memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kanker serviks. Rata-rata 50% responden menikah pada rentang umur 20 30 tahun yang secara fisik dan mental merupakan kelompok umur yang tepat untuk menikah. Tiga puluh persen responden menikah dibawah umur 20 tahun dan terbanyak pada Kabupaten Buleleng yaitu sebesar 52,4%. Hubungan seksual pertama pada umur dibawah 20 tahun dikatakan memiliki risiko untuk terjadinya Ca Serviks karena belum matangnya perkembangan epitel terutama di sambungan skuamo kolumner yang rentan dengan infeksi HPV, terutama apabila melakukan hubungan seksual 5 tahun setelah menarche. Sembilan puluh persen pasien dari semua responden menyatakan bahwa mereka tidak pernah merokok. Data jumlah perokok yang ada menunjukan bahwa di Kabupaten Gianyar 0.2%, kabupaten Bangli 0.3% dan Kabupaten Buleleng adalah yang tertinggi dengan 6.7%. Literatur menunjukan bahwa merokok sangat berhubungan dengan perkembangan dan kejadian lesi prakanker dan kanker. Disamping itu, merokok juga merupakan kofaktor dari lingkungan yang paling sering dan konsisten ditemukan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker
serviks ( Hildesheim, 2001). Studi menunjukan terdapat risiko dua kali lipat untuk terjadinya kanker pada wanita perokok dibandingkan yang tidak merokok.( Castellsague X, 2002 )
Rata-rata 45% dari responden di ketiga kabupaten adalah tidak berpendidikan atau buta huruf. Lima puluh persen dari responden keseluruhan telah menamatkan SMA dan sekitar 3 % dari semua responden telah tamat sarjana dengan Kabupaten Gianyar memiliki jumlah yang paling besar ( 4,6% ). Faktor pendidikan merupakan faktor risiko karena hal ini berhubungan erat juga dengan tingkat pengetahuan akan kanker serviks dan pada umumnya berhubungan dengan tingkat sosial ekonomi responden yang umumnya rendah. Hal ini biasanya terjadi akibat kelompok masyarakat ini sangat jarang atau hampir tidak pernah samasekali melakukan tes Pap Smear sehingga jika penyakit sudah lanjut baru mencari pertolongan ke fasilitas kesehatan. Kelompok masyarakat ini biasanya kurang memperhatikan gizi seimbang, karena dari beberapa penelitian menyatakan bahwa ada hubungan antara defisiensi asam folat, vitamin C, vitamin E dan beta karoten dengan peningkatan kejadian kanker serviks, Penelitian ini hampir sama dengan studi kros seksional yang dilakukan di Kecamatan Sukmajaya Depok mengenai Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode IVA, tahun 2005.( Sirait A.M; Nuranna L,2005). Kelompok masyarakat dengan sosial ekonomi rendah juga rentan terkena berbagai masalh kesehatan termasuk kanker serviks karena berbagai faktor antara lain memiliki keterbatasan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, memiliki gizi buruk, memiliki tingkat kesadarn yang rendah akan masalah kesehatan terutama hal yang berhubungan dengan pencegahan penyakit. Semua hal diatas dapat membuat mereka rentan akan terserang penyakit termsuk kanker serviks.( Dos santos IS, 1997 ). 3.2 Status Kebidanan responden Tabel 3.2 Status Kebidanan responden GIANY AR BANG LI BULELE NG Total Total Total Frekue responden Propor Frekue responde Propor Frekue responden Propors
nsi si nsi n si nsi i Jumlah 1 kehamilan 0 49 2228 2.20 52 1987 2.62 95 2200 4.32 1-3 1373 2228 61.62 1121 1987 56.42 1044 2200 47.45 3-4 695 2228 31.19 603 1987 30.35 666 2200 30.27 >5 105 2228 4.71 171 1987 8.61 368 2200 16.73
2 Jumlah kegugur an 0 1777 2228 79.76 1513 1987 76.14 1627 2200 73.95 1-3 394 2228 17.68 383 1987 19.28 465 2200 21.14 >3 2 2228 0.09 15 1987 0.75 0 2200 0.00 jumlah anak 3 hidup 0 18 2228 0.81 20 1987 1.01 30 2200 1.36 1-3 2051 2228 92.06 1685 1987 84.80 1668 2200 75.82 >4 104 2228 4.67 207 1987 10.42 380 2200 17.27 4 Jumlah persalin an 0 17 2228 0.76 23 1987 1.16 17 2200 0.77 1-2 1553 2228 69.70 1217 1987 61.25 1169 2200 53.14 3-4 553 2228 24.82 561 1987 28.23 619 2200 28.14 >5 49 2228 2.20 113 1987 5.69 272 2200 12.36 Rata-rata jumlah kehamilan pada responden di ketiga kabupaten adalah 1 s/d 3 kehamilan dengan perincian Gianyar 61.6 %, Bangli 56.4 % dan Buleleng 47.5 %. terdapat variasi dari jumlah kehamilan yang lebih dari 5 diantara ketiga kabupaten dengan responden yang berasal dari Kabupaten Gianyar sebesar 4.7%, Kabupaten Bangli sebesar 8,6% dan Kabupaten Buleleng
adalah yang terbanyak dengan jumlah 16.7%. Data diatas sesuai dengan data jumlah persalinan di ketiga Kabupaten yang diteliti. Melahirkan anak dalam jumlah yang banyak ( 5 atau lebih ) merupakan faktor risiko terjadinya kanker serviks. Hal ini terkait dengan lesi serviks yang ditimbulkan saat proses melahirkan. Seperti diketahui
bahwa kehamilan sendiri rentan terhadap infeksi HPV karena faktor menurunya daya tahan tubuh. Data dari delapan studi kasus dan kontrol mengenai karsinoma invasif dan dua studi tentang kanker in situ dari empat benua menyatakan bahwa jika dibandingkan pada wanita yang tidak pernah melahirkan maka mereka yang pernah melahirkan dua sampai empat persalinan aterm memiliki kemungkinan 2.6 kali untuk menderita kanker serviks. Wanita dengan jumlah persalinan 7 atau lebih memiliki risiko menderita kanker serviks sebesar 3.8 kali.( Munoz N, 2002 ) Studi lainnya memiliki kesamaan dengan teori diatas dimana terdapat hubungan yang positif antara kanker serviks dengan paritas yang tinggi. Alasan fisiologis dari hubungan diatas belum dapat dijelaskan dengan sepenuhnya namun kemungkinannya adalah faktor hormonal yang berhubungan dengan kehamilan dan trauma serviks akibat persalinan. ( Brinton LA, 1989 ) Data diatas sesuai dengan data jumlah anak hidup dari para responden dimana rata-rata jumlah anak yang hidup pada rentang 1 s/d 3 orang adalah masing-masing sebesar 92% pada Kabupaten Gianyar, 84,8% pada Kabupaten Bangli dan 75.8% pada Kabupaten Buleleng. Dari data responden diperoleh jumlah keguguran pada rentang 1 s/d 3 adalah 17.6% pada Kabupaten Gianyar, 19.2 % pada Kabupaten bangli dan 21.1% pada Kabupaten Buleleng. 3.3 Hasil pemeriksaan tes Pap Smear dan IVA Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan Papsmear dan IVA responden di tiga kabupaten di Bali GIANYA R BANGLI BULELEN G Frekue nsi Total Total Total responde Propor Frekue responde Propor Frekue responde n si nsi n si nsi n Propor si 1 IVA
positif 75 2228 3.37 145 1987 7.30 70 2200 3.18 negatif 2152 2228 96.59 1841 1987 92.65 2130 2200 96.82 2 PAP SMEAR ASCUS 11 51 21.57 23 91 25.27 14 56 25.00
AGUS 3 51 5.88 3 91 3.30 7 56 12.50 NIS 1/ L-SIL 26 51 50.98 26 91 28.57 32 56 57.14 NIS 2-3/H- SIL 8 51 15.69 8 91 8.79 11 56 19.64 Ca Insitu 1 51 1.96 1 91 1.10 2 56 3.57 Ca Invasif 2 51 3.92 2 91 2.20 2 56 3.57 Hasil pemeriksaan IVA di ketiga kabupaten menunjukkan angka yang konsisten berada pada nilai dibawah 10 % di masyarakat (WHO memberikan toleransi 5 15 % IVA Positif dimasyarakat ). Pada Kabupaten Gianyar angka IVA positif adalah sebesar 3.18 %. Kabupaten bangli 7.3% dan Kabupaten Buleleng adalah sebesar 3.2%. Data diatas menunjukkan konsistensi penemuan IVA positif di masyarakat yang menunjukkan adanya kesamaan standar diantara para personil kesehatan yang telah dilatih sebelumnya dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan IVA. Hasil pemeriksaan Pap Smear menunjukkan kecenderungan yang sedikit lebih rendah dibandingkan hasil pemeriksaan IVA yaitu untuk Kabupaten Gianyar hasil Pap Smear sebesar 2.28%, Kabupaten Bangli sebesar 4.5% dan Kabupaten Buleleng sebesar 2.5%. Gambaran diatas kemungkinan akibat lebih rendahnya sensitivitas pemeriksaan Pap Smear dibandingkan IVA. Salah satu studi perlakuan dengan randomisasi yang melibatkan 10.400 wanita untuk membandingkan akurasi Pap Smear dibandingkan tes HPV DNA menunjukan bahwa sensitifitas HPV DNA adalah 94.6% sedangkan sensitifitas Pap Smear adalah 55.4%. sedangkan spesifisitas HPV DNA adalah sebesar 94.1% dan untuk Pap Smear adalah 96.8%.( Mayrand MH et al, 2007 ) Hasil Pap Smear untuk Ca In Situ dan Kanker invasif di Kabupaten Gianyar adalah
masing-masing sebesar 1.96% dan 3.92%. Untuk Kabupaten Bangli 1.09% dan 2.19% dan Kabupaten Buleleng 3.57% dan 3.57%. Secara keseluruhan kelainan Pap Smear untuk ketiga Kabupaten masing-masing sebesar 2.2% untuk Kabupaten Gianyar, 4.5% untuk Kabupaten Bangli dan 2.5% untuk Kabupaten Buleleng. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Mayura Dkk yang mendapatkan bahwa kejadian kelainan Pap Smear di masyarakat Bali berkisar 2%.
DAFTAR PUSTAKA Akinola, O.I, et al. (2007), Efficacy of visual inspection of the cervix using acetic acid in cervical cancer screening: A comparison with cervical cytology, in Journal of Obstetrics and Gynaecology, October 2007; 27 (7): 703-705. Available: http://www.informaworld.com Castellsague X, Mun oz N, (2010). Cofactors in Human Papillomavirus Carcinogenesis Role of Parity, Oral Contraceptives, and Tobacco Smoking in Journal of the National Cancer Institute Monographs 31 :20-28 Available at : www.jncimono.oxfordjournal.com Gaffikin L. (2007). Visual inspection with acetic acid as a cervical cancer test: accuracy validated using latent class analysis.in BMC Medical Research Methodology 2007, 7(36) : 1471-2288 Available at : http://www.biomedcentral.com. Mayrand M, (2007 ) Human Papillomavirus DNA versus PapanicolaouScreening Tests for Cervical Cancer in The New England Journal of medecine, available at www.nejm.org. Muñoz N et al, (2002), Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study, in Journal of Obstetrics and Gynaecology, march 27, 2002, 1091-1103. Available: www.thelancet.com Nour N (2009), Cervical Cancer: A Preventable, Death in journal of Obstetrics and Gynaecology, 2 (4): 240-244. Sankaranarayanan, R, et al. (2005), A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia, in International Journal of Gynecology and Obstetrics (2005) 89: S4-S12. Available: http://www.elsevier.com/locate/ijgo Suwiyoga IK, Kanker Serviks : Penyakit yang dapat dicegah, Maj Obstet Ginekol Indones 2007
;31 :3-25 Suwiyoga IK. Perbandingan Akurasi Diagnostik Lesi Pre Kanker Serviks Antara Pap Smear dengan inspeksi visual asam asetat pada Lesi Serviks. Cermin Dunia Kedokteran,2004 ;145(1) : 5-8.
Sankaranarayanan et al.(2001) Effective screening programmes for cervical cancer in lowand middle-income developing countries in Bulletin of the World Health Organization, 79 (10) : 954 962. Sankaranarayanan R (2003) A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia. World Health Organization-The International Agency for Research on Cancer (IARC) 41. Available at : http://www.iarc.fr/ Weinstein, L.C, et al. (2009), Screening and Prevention: Cervical Cancer. Available: http://www.primarycare.theclinics.com Weisberg, S.S. (2007), The Human Papilomaviruses and HPV Infections, in Dis Mon 2007; 53: 463-466. Wheeler, C.M. (2008), Natural History of Human Papilomavirus Infections, Cytologic and Histologic Abnormalities, and Cancer, in Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 519-536, Available: http://www.obgyn.theclinics.com Wu, T-C. (1994), Immunology of the human papilloma virus in relation to cancer, in Current Opinion in Immunology 1994, 6: 746-754.