10 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. PAP SMEAR 1. Definisi Pap Smear Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pap Smear merupakan tes yang aman dan murah dan telah dipakai bertahuntahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada selsel leher rahim (Diananda, 2009). Dasar pemeriksaan ini adalah mempelajari sel-sel yang terlepas dari selaput lendir leher rahim. Papsmear mudah dilakukan dan tidak menimbulkan rasa sakit. Pap Smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker. Pemeriksaan ini mudah dikerjakan, cepat, dan tidak sakit, serta bisa dilakukan setiap saat, kecuali pada saat haid. Pap Smear pertama kali diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr. George Papanicolou dan Dr. Aurel Babel, namun mulai populer sejak tahun 1943 (Nuranna, 2002).
11 2. Manfaat Pap Smear Pemeriksaan Pap Smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah dan mudah. Pap Smear mampu mendeteksi lesi prekursor pada stadium awal sehingga lesi dapat ditemukan saat terapi masih mungkin bersifat kuratif. Manfaat Pap Smear secara rinci dapat dijabarkan sebagai berikut (Manuaba, 2005): a. Diagnosis dini keganasan Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus endometrium, keganasan tuba fallopi, dan mungkin keganasan ovarium. b. Perawatan ikutan dari keganasan Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat kemoterapi dan radiasai. c. Interpretasi hormonal wanita Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa ovulasi, menentukan maturitas kehamilan, dan menentukan kemungkunan keguguran pada hamil muda. d. Menentukan proses peradangan Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi bakteri dan jamur.
12 3. Wanita yang dianjurkan test Pap Smear Wanita yang dianjurkan untuk melakukan test Pap Smear biasanya mereka yang tinggi aktivitas seksualnya, namun tidak menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas seksualnya memeriksakan diri. Wanita-wanita sasaran test Pap Smear (Sukaca, 2009) sebagai berikut: a. Setiap 6-12 bulan untuk wanita yang berusia muda sudah menikah atau belum namun aktivitas seksualnya sangat tinggi. b. Setiap 6-12 bulan untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi HPV atau kutil kelamin. c. Setiap tahun untuk wanita yang berusia di atas 35 tahun. d. Setiap tahun untuk wanita yang memakai pil KB. e. Setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia di atas 35 tahun. f. Pap Smear test setahun sekali bagi wanita antara umur 40-60 tahun dan juga bagi wanita di bawah 20 tahun yang seksualnya aktif. g. Sesudah 2 kali pap test (-) dengan interval 3 tahun dengan catatan bahwa wanita resiko tinggi harus lebih sering menjalankan pap test. h. Sesering mungkin jika hasil Pap Smear menunjukan abnormal, sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan pra kanker maupun kanker serviks.
13 4. Petunjuk Pemeriksaan Pap Smear American Cancer Society (2009) merekomendasikan semua wanita sebaiknya memulai skrining 3 tahun setelah pertama kali aktif secara seksual. Pap Smear dilakukan setiap tahun. Wanita yang berusia 30 tahun atau lebih dengan hasil tes Pap Smear normal sebanyak tiga kali, melakukan tes kembali setiap 2-3 tahun, kecuali wanita dengan risiko tinggi harus melakukan tes setiap tahun. Selain itu wanita yang telah mendapat histerektomi total tidak dianjurkan melakukan tes Pap Smear lagi. Namun pada wanita yang telah menjalani histerektomi tanpa pengangkatan serviks tetap perlu melakukan tes Pap atau skrining lainnya sesuai rekomendasi di atas. Pap Smear tidak dilakukan pada saat menstruasi. Waktu yang paling tepat melakukan Pap Smear adalah 10-20 hari setelah hari pertama haid terakhir. Pada pasien yang menderita peradangan berat pemeriksaan ditunda sampai pengobatan tuntas. Dua hari sebelum dilakukan tes, pasien dilarang mencuci atau menggunakan pengobatan melalui vagina. Hal ini dikarenakan obat tersebut dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. Wanita tersebut juga dilarang melakukan hubungan seksual selama 1-2 hari sebelum pemeriksaan Pap Smear.
14 5. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear Prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah (Manuaba, 2005) : a. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%. b. Pasien berbaring dengan posisi litotomi. c. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, servik uterus, dan kanalis servikalis. d. Periksa serviks apakah normal atau tidak. e. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360 searah jarum jam. f. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45 satu kali usapan. g. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. h. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi. 6. Klasifikasi Hasil Pap Smear Tabel 2.1 Klasifikasi Pap Smear menurut Arshita (2007), yaitu: NO KLASIFIKASI KETERANGAN 1. Kelas 0 Sel kanker masih diselaput lendir serviks (Karsinoma Insitu). 2. Kelas I Kanker masih terbatas didalam jaringan serviks dan belum menyebar ke badan rahim. 3. Kelas Ia Karsinoma yang didiagnosa baru hanya secara mikroskop dan belum menunjukkan kelainan / keluhan klinik. 4. Kelas Ia.1 Kanker mulai menyebar ke jaringan otot dengan dalam < 3 mm, serta ukuran besar < 7 mm.
15 5. Kelas Ia. 2 Kanker sudah menyebar lebih dalam (> 3 mm 5 mm) dengan lebar 7 mm. 6. Kelas Ib Ukuran kanker sudah > 1a. 2 7. Kelas Ib. 1 Ukuran tumor = 4 cm 8. Kelas Ib. 2 Ukuran tumor > 4 cm 9. Kelas II Kanker sudah menyebar keluar jaringan serviks tetapi belum mengenai dinding rongga panggul. Meskipun sudah menyebar ke vagina tetapi masih terbatas pada 1/3 atas vagina. 10. Kelas Iia Tumor jelas belum menyebar kesekitar uterus. 11. Kelas Iib Tumor jelas sudah menyebar ke sekitar uterus. 12. Kelas III Kanker sudah menyebar ke dinding panggul dan sudah mengenai jaringan vagina lebih rendah dari 1/3 bawah. Bisa juga penderita sudah mengalami ginjal bengkak karena bendungan air seni (Hidroneprosis) dan mengalami gangguan fungsi ginjal. 13. Kelas IIIa Kanker sudah menginfasi dinding panggul. 14. Kelas IIIb Kanker menyerang dinding panggul disertai gangguan fungsi ginjal dan / atau hidroneprosis. 15 Kelas IV Kanker sudah menyebar keluar rongga panggul, dan secara klinik sudah terlihat tanda-tanda invasi kanker ke selaput lendir kandung kencing dan / atau rectum. 16. Kelas Iva Sel kanker menyebar pada alat atau organ yang dekat dengan serviks 17. Kelas Ivb Kanker sudah menyebar padanalat atau organ yang jauh dari serviks 7. Pengobatan dari diagnosa Pap Smear Menurut Arshita (2007) : a. Stadium Ia. 1 1) Konisasi bila reproduksi masih diperlukan Konisasi adalah proses pengambilan jaringan serviks dengan pembedahan kecil, serviks diambil dengan pisau, kawat listrik/kauter, atau dengan laser. Prosedur konisasi merupakan prosedur pembedahan kecil, kadangkala dengan pembiusan kadang dengan anastesi lokal. Prosedur konisasi dilakukan untuk tujuan diagnosis tetapi juga digunakan sebagai prosedur terapi.
16 2) Histerektomi total bila reproduksi sudah tidak diperlukan Histerektomi adalah eksisi atau pengangkatan rahim secara total. b. Stadium Ia. 2, Ib - IIa 1) Radikal histerektomi + limfadenektomi pelvic bilateral Radikal histerektomi adalah pengangkatan rahim, vagina bagian atas dan parametrium. Limfadenektomi bedah pengangkatan kelenjar getah bening. Hal ini biasa dalam memperlakukan wanita dengan kanker serviks. 2) Radioterapi Radioterapi adalah terapi radiasi sinar menggunakan energi tinggi untuk mengurangi ukuran tumor atau untuk membunuh sel kanker. Jenis perawatan dapat dilakukan secara internal dengan bahan radioaktif yang tertanam dalam rahim atau eksternal dengan penggunaan mesin radioterapi. 3) Kemoterapi, radioterapi Kemoterapi adalah pengobatan penyakit menggunakan agen kimia. c. Stadium IIb, III dan IV 1) Radioterapi 2) Kemoterapi, radioterapi.
17 8. Interval pemeriksaan Pap Smear Ada beberapa versi tentang interval pemeriksaan ini (Ramli,2002), antara lain : a. Menurut Di British Colombia (Canada) melakukan tes setiap tahun pada wanita yang termasuk resiko tinggi yaitu yang melakukan hubungan seksual sebelum usia 20 tahun, mempunyai mitra seks lebih dari 2 sepanjang hidupnya. b. American Cancer society menyarankan hal yang sama, tetapi untuk kelompok yang tidak mempunyai resiko tinggi cukup 3 tahun sekali. c. Menurut WHO, umur juga merupakan pertimbangan dalam menentukan saat skrining dimulai dinegara-negara maju dan berkembang insiden kanker invasif meningkat sampai umur 35 tahun dan menetap sampai umur 60 tahun dan sesudah itu menurun. Atas dasar hal tersebut diatas dengan pertimbangan Cost Effective maka disarankan sebagai berikut : 1) Skrining dilakukan satu kali pada wanita berumur 35 hingga 45 tahun. 2) Kalau fasilitas tersedia lakukan setiap 10 tahun pada wanita berumur 35 sampai 55 tahun. 3) Kalau fasilitas tersedia lebih maka dilakukan setiap 5 tahun sekali pada wanita berumur 35 sampai 55 tahun 4) Ideal atau jadwal yang optimal setiap 3 tahun pada wanita berumur 25 sampai 60 tahun.
18 Departemen kesehatan menganjurkan bahwa semua wanita yang berusia 20-60 tahun harus melakukan Pap Smear paling tidak setiap 5 tahun. Sedangkan menurut Evennet (2004) menyebutkan bahwa seorang wanita harus melakukan Pap Smear dalam 6 bulan setelah aktif kegiatan seksualnya dengan tes Pap kedua 6 12 bulan setelah Pap Smear pertama (dan hasil yang diberikan adalah normal pada selang waktu (interval) 3 tahun selama masa hidupnya. B. WANITA USIA SUBUR (WUS) Wanita Usia Subur atau bisa disebut masa reproduksi adalah wanita yang berumur antara 15-45 tahun yang ditandai dengan menstruasi untuk pertama kali (Menarche) dan diakhiri dengan menopause (Wiknjosastro, 2008). Masa reproduksi tingkat kesuburan wanita mencapai puncaknya dan secara seksual sudah siap memiliki keturunan. Masa reproduksi dimulai ketika sudah terjadinya pengeluaran sel telur yang matang (ovulasi) pada siklus menstruasi. Setelah berusia 40 tahun kesuburan seseorang wanita akan menurun ( Proverawati, 2009). Setiap bulan wanita melepas sel telur dari ovariumnya. Bila sel telur tidak mengalami pembuahan maka akan terjadi perdarahan (menstruasi). Saat wanita tidak mampu lagi melepaskan ovum karena sudah habis tereduksi, menstruasi akan menjadi tidak teratur lagi setiap bulan, sampai kemudian terhenti sama sekali (menapause) (Proverawati, 2009).
19 C. PENGETAHUAN 1. Definisi Pengetahuan Pengetahuan adalah merupakan hasil dari Tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indra manusia, yaitu indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba (Notoatmodjo, 2003). Pengetahuan adalah berbagai gejala yang ditemui dan diperoleh manusia melalui pengamatan inderawi. Pengetahuan muncul ketika seseorang menggunakan indera atau akal budinya untuk mengenali benda atau kejadian tertentu yang belum pernah dilihat atau dirasakan sebelumnya. Dari pengalaman dan penelitian terbukti bahwa perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan bertahan lama daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (Notoatmodjo, 2003). 2. Tingkatan Pengetahuan Pengetahuan atau kognitif yang merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Pengetahuan diperlukan sebagai dorongan fisik dalam menumbuhkan rasa percaya diri maupun dengan dorongan sikap perilaku setiap orang sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulasi terhadap tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2003). Menurut Notoatmodjo (2003) tingkat pengetahuan terdiri dari 6 (enam) tingkatan, yakni :
20 a. Tahu (Know) Tahu diartikan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Yang termasuk mengingat kembali tahap suatu yang spesifik dari keseluruhan bahan yang dipelajari atau rangsangan. Jadi tahu merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. b. Memahami (Comprehension) Memahami diartikan sebagai sutau kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh : menyimpulkan, meramalkan terhadap objek yang dipelajari. c. Aplikasi (Aplication) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan suatu materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya) d. Analisa (Analysis) Analisa adalah Kemampuan untuk menjabarkan materi suatu objek didalam struktur organisasi tersebut dam masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan-kemampuan analisis dapat dikaitkan dari penggunaan-penggunaan kata kerja seperti kata kerja seperti menggambarkan, memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya.
21 e. Sintesis (Shintesis) Sintesis Menunjukkan pada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru, dengan kata lain sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun suatu formulasi baru dari formulasi yang ada. f. Evaluasi (Evaluation) Evaluasi berkaitan dengan pengetahuan untuk melakukan penelitian terhadap suatu materi atau objek. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang materi yang ingin diukur dari suatu objek penelitian atau responden ke dalam pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita ukur. 3. Hal-Hal yang Mempengaruhi Pengetahuan a. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang menurut sukmadinata (2003) adalah sebagai berikut : 1) Faktor internal a) Jasmani Faktor jasmani diantaranya adalah kesehatan indera seseorang. b) Rohani Faktor rohani adalah kesehatan psikis, intelektual, psikomotor, serta kondisi afektif serta kognitiv individu.
22 2) Faktor eksternal a) Pendidikan Tingkat pendidikan seseorang akan berpengaruh dalam memberi respon terhadap sesuatu yang datang diluar. Orang yang berpendidikan tinggi akan memberi respon yang lebih rasional terhadap informasi yang datang akan berpikir sejauh mana keuntungan yang mungkin akan mereka peroleh dari gagasan tersebut. b) Paparan Media massa Melalui berbagai media, baik cetak maupun elektronik, berbagai informasi dapat diterima oleh masyarakat, sehingga seseorang yang lebih terpapar media massa (TV, radio, majalah, pamflet, dan lain-lain) akan memperoleh informasi lebih banyak jika dibandingkan dengan orang yang tidak pernah terpapar informasi media. Hal ini berarti paparan media massa mempengaruhi tingkat pengetahuan yang dimiliki oleh seseorang. c) Ekonomi Dalam memenuhi kebutuhan pokok (primer) maupun kebutuhan sekunder, keluarga dengan status kesehatan ekonomi yang baik akan lebih mudah tercukupi dibanding keluarga dengan status ekonomi yang lebih rendah. Hal ini akan mempengaruhi
23 pemenuhan kebutuhan akan informasi pengetahuan yang termasuk kebutuhan sekunder. d) Hubungan sosial Manusia adalah mahluk sosial, sehingga dalam kehidupan saling berinteraksi secara kontinyu akan lebih besar terpapar informasi, sementara faktor hubungan sosial juga mempengaruhi kemampuan individu sebagai komunikan untuk menerima pesan menutur model komunikasi media. e) Pengalaman Pengalaman seseorang tentang berbagai hal dapat diperoleh dari lingkungan kehidupan dalam proses perkembangannya, misalnya seseorang mengikuti kegiatan-kegiatan mendidik, seperti seminar dan berorganisasi, sehingga dapat memperluas pengalamannya karena dari berbagai kegiatan-kegiatan tersebut, informasi tentang suatu hal dapat diperoleh. 4. Cara memperoleh pengetahuan Ada 2 cara untuk memperoleh pengetahuan menurut Notoatmodjo (2005), yaitu: a. Cara tradisional 1) Cara coba salah (trial and error) Cara yang paling tradisional adalah melalui coba-coba atau dengan kata yang yang mudah dikenal trial and error. Cara cobacoba ini dilakukan dengan menggunakan kemungkinan dalam
24 memecahkan masalah dan apabila kemungkinan tersebut tidak berhasil, dicoba kemungkinan yang lain. 2) Cara kekuasaan dan otoritas Pengetahuan diperoleh berdasarkan pada otoritas atau kekuasaan pada tradisi otoritas pemerintah, otoritas pemimpin agama maupun ahli ilmu pengetahuan. 3) Berdasarkan pengalaman pribadi Pengalaman suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Oleh sebab itu pengalaman pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya memperoleh kebenaran pengetahuan. 4) Melalui jalan pikiran Manusia menggunakan penalaran atau jalan pikiran dalam memperoleh pengetahuannya. b. Cara modern Cara modern dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih sistematis, logis dan ilmiah. Cara ini disebut metode penelitian ilmiah. 5. Cara mengukur pengetahuan Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita ukur dapat disesuaikan dengan tingkatan (Notoatmodjo, 2007). a. Pengetahuan baik, responden berpengetahuan 76% - 100%
25 b. Pengetahuan cukup, responden berpengetahuan 60% - 75% c. Pengetahuan kurang, responden berpengetahuan 60%. D. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU Menurut Lawrence Green (1980) dalam Notoatmodjo (2003) menyatakan bahwa faktor yang mempengaruhi perilaku antara lain: a. Faktor predisposisi Faktor yang mempermudah dan mendasari untuk terjadinya perilaku itu. Yang masuk dalam dalam kelompok predisposisi ini ialah : 1) Pengetahuan Pengetahuan adalah merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah melakukan pengindraan terhadap suatu obyek tertentu melakukan pengindraan terjadi melalui indra manusia, sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata (penglihatan) dan telinga (pendengaran) (Notoadmojo, 2003). 2) Sikap Sikap adalah reaksi tertutup dari seseorang terhadap stimulus atau objek. Sikap secara nyata menunjukkan konotasi adanya kesesuaian reaksi stimulus tertentu. Dalam kehidupan sehari-hari merupakan reaksi yan bersifat emosional terhadap stimulus sosial Sikap menggambarkan suka atau tidak sukanya seseorang terhadap objek. Sikap sering diperoleh dari pengalaman sendiri ataupun dari orang lain. Sikap terhadap nilai-nilai kesehatan tidak selalu terwujud dalam suatu tindakan nyata. Sikap masyarakat terhadap posyandu juga
26 dipengaruhi oleh tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan sistem nilai yang dianut masyarakat, tingkat pendidikan, tingkat sosial ekonomi (Azwar, 2011). 3) Nilai Budaya Individu lahir diantara kelompok, yaitu keluarga dan masyarakat. Hal ini akan membuat kemungkinan adanya suatu norma atau aturan yag diharapkan mampu memunculkan perilaku yang normatif atau sesuai dengan ketentuan yang telah dibuat. Nilai ini diperoleh melalui sosialisasi dan emosi dikenakan kepercayaan mereka atas apa yang membuat orang berfikir apakah sesuatu itu penting sehingga dari nilai akan mempengaruhi keseluruhan berbagai perasaan tentang keluarga (Azwar, 2011). 4) Kepercayaan Kepercayaan merupakan keyakinan tentang kebenaran terhadap sesuatu yang dirasakan pada budaya yang ada pada masyarakat tersebut. Sehingga bila dalam masyarakat mempunyai kepercayaan yang salah tentang sesuatu maka dapat menghambat perubahan perilaku (Azwar, 2011). Semakin baik kepercayaan seseorang maka akan semakin baik pula sikap yang terbentuk, sehingga pada akhirnya membuat semakin baik pula perilaku yang dimunculkan oleh orang tersebut (Notoatmodjo, 2003).
27 5) Pendidikan Tingkat pendidikan seseorang akan berpengaruh dalam memberi respon terhadap sesuatu yang datang diluar. Orang yang berpendidikan tinggi akan memberi respon yang lebih rasional terhadap informasi yang datang akan berpikir sejauh mana keuntungan yang mungkin akan mereka peroleh dari gagasan tersebut (Sukmadinata, 2003) 6) Motivasi Motivasi adalah upaya untuk menimbulkan rangsangan, dorongan, ataupun pembangkit tenaga pada seseorang ataupun pada kelompok masyarakat tersebut mau berbuat dan bekerja sama secara optimal melaksanakan sesuatu yang telah ditetapkan. Untuk terlaksananya program harus ada dari individu atau masyarakat itu sendiri dan pihak luar hanya merangsang saja (Octavia, 2009). 7) Ekonomi Ekonomi seseorang dipengaruhi oleh besarnya pendapatan keluarga. Pendapatan adalah sejumlah penghasilan dari seluruh anggota keluarga (Notoatmodjo, 2003). Dalam memenuhi kebutuhan pokok (primer) maupun kebutuhan sekunder, keluarga dengan status kesehatan ekonomi yang baik akan lebih mudah tercukupi dibanding keluarga dengan status ekonomi yang lebih rendah. Hal ini akan
28 mempengaruhi pemenuhan kebutuhan akan informasi pengetahuan yang termasuk kebutuhan sekunder (Sukmadinata, 2003). b. Faktor-faktor pemungkin (enabling factor) Faktor-faktor ini mencakup: 1) Ketersediaan sarana dan prasarana atau fasilitas (fisik dan umum) yang mendukung kelancaran kegiatan. Fasilitas fisik yaitu fasilitas-fasilitas atau sarana kesehatan yang meliputi puskesmas, obat-obatan dan sebagainya. Sedangkan Fasilitas umum yaitu fasilitas atau sarana kesehatan meliputi media informasi misalnya TV, koran atau majalah (Azwar, 2011). 2) Jarak dan keterjangkauan tempat pelayanan. Jarak tempat pelayanan kesehatan yang jauh akan membuat masyarakat tidak akan datang ketempat pelayanan kesehatan. Selain memerlukan waktu juga menambah biaya akomodasi (Notoatmodjo, 2003). c. Faktor-faktor penguat atau pendorong (Reinforcing factors) 1) Faktor sikap dan perilaku para petugas kesehatan Sikap dan perilaku disini adalah bagaimana para petugas kesehatan (perawat, bidan, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya) berlaku tidak ramah atau tidak simpatik pada kader ataupun pada pasien bahkan tidak responsif saat menerima pasien serta dalam memberikan tindakan medis. Karena inilah kader enggan untuk aktif dalam kegiatan posyandu. Dalam hal ini motivasi dan dukungan baik dukungan dari
29 tenaga kesehatan sangat diperlukan untuk meningkatkan keaktifan kader dalam kegiatan posyandu. Dukungan sosial sebagai informasi verbal maupun nonverbal, saran, bantuan yang nyata dan tingkah laku yang diberikan masyarakat dengan subyek didalam lingkungan sosialnya. Dukungan sosial sangat berperan penting dalam memotivasi kader untuk aktif dalam Posyandu (Notoatmodjo, 2003). 2) Faktor sikap dan perilaku tokoh masyarakat a) Dukungan kepala desa Desa yang memiliki kepala desa yang selalu memberikan motivasi setiap pelaksanaan kegiatan posyandu akan lebih baik kinerja dan kelestarian posyandunya dibandingkan dengan desa yang kepala desanya tidak memberikan motivasi sama sekali. Dorongan motivasi tersebut dapat berupa pemberian-pemberian tugas yang selalu dimonitir dan disupervisi, selalu memberitahukan mana yang benar dan mana yang salah dalam supervisi, selalu akan mempertimbangkan kemampuan kader sebelum memberi tugas, dalam memberi tugas pada kader selalu ada imbalan apapun bentuknya baik itu imbalan material ataupun hanya ucapan terima kasih, bila kader mendapat tugas ketempat lain akan mendapatka transport, kesejahteraan kader selalu menjadi, kebiasaan kepala desa untuk melakukan peninjauan terhadap pelaksanaan kegiatan posyandu (Sarwono, 2008).
30 b) Dukungan tokoh agama Dukungan tokoh agama mempunyai pengaruh di masyarakat. Selanjutnya tokoh agama ini dapat menjembatani antara pengelola berprogram kesehatan dengan masyarakat. Pada masyarakat yang masih petrenalistik seperti di Indonesia ini tokoh masyarakat dan tokoh agama merupakan panutan prilaku masyarakat yang sangat signifikan. Oleh sebab itu apabila toma dan toga sudah mempunyai perilaku sehat, maka akan mudah ditiru oleh anggota masyarakat yang lain. Bentuk kegiatan mencari dukungan sosial ini antara lain: pelatihan-pelatihan para toga dan toma, seminar, loka karya, penyuluhan dan sebagainya. Dukungan dari tokoh agama sangat berperan penting dalam memotivasi perilaku seseorang (Notoatmodjo, 2003). Perilaku dibentuk melalui suatu proses dan berlangsung dalam interaksi manusia dengan lingkungan dan faktor-faktor yang mempengaruhi bentuknya perilaku terbagi menjadi 2 faktor yaitu: a. Faktor internal Faktor internal berfungsi untuk mengelola rangsangan dari luar, faktor ini meliputi: pengetahuan, kecerdasan, persepsi, emosi, dan motivasi. b. Faktor eksternal Faktor eksternal ini meliputi lingkungan fisik maupun non fisik seperti: iklim, manusia, ekonomi, dan budaya.
31 Dari uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa perilaku berawal dari adanya pengalaman seseorang serta faktor luar (lingkungan) baik fisik maupun non fisik, kemudian pengalaman dan lingkungan dipersepsikan sehingga menimbulkan motivasi, niat untuk bertindak yang pada akhirnya terjadilah perwujudan niat yang berupa perilaku. E. PENDIDIKAN 1. Definisi Pendidikan Pendidikan adalah aktivitas dan usaha manusia untuk meningkatkan kepribadiannya dengan jalan membina potensi-potensi pribadinya, yaitu rohani (pikir, karsa, rasa, cipta, dan budi nurani) dan jasmani (panca indra serta ketrampilan-ketrampilan). Pendidikan juga berarti pula hasil atau prestasi yang dicapai oleh perkembangan manusia dan usaha lembaga-lembaga tersebut dalam mencapai tujuannya (Ihsan, 2010). 2. Faktor-faktor pendidikan Faktor-faktor pendidikan yang dapat membentuk pola interaksi atau saling mempengaruhi, terutama terletak pada faktor pendidik dengan segala kemampuan dan keterbatasannya. Adapun faktor-faktor pendidik menurut Ihsan (2010) sebagai berikut:
32 a. Faktor tujuan Banyak sekali tujuan pendidikan yang diinginkan oleh pendidik agar dapat dicapai (dimiliki) oleh peserta didiknya. Menurut Langeveld dalam bukunya Beknopte Teoritischr Pedagogic dibedakan adanya macam-macam tujuan sebagai berikut: 1) Tujuan umum 2) Tujuan tak sempurna 3) Tujuan sementara 4) Tujuan perantara 5) Tujuan insendental. b. Faktor pendidik Ada dua kategori yang membedakan pendidik yaitu: 1) Pendidik menurut kodrat, yaitu orang tua 2) Pendidik menurut jabatan, yaitu guru. c. Faktor peserta didik Peserta didik dalam usia dan tingkat kelas yang sama bisa memiliki profil materi pengetahuan yang berbeda-beda. Hal ini tergantung kepada konteks yang mendorong perkembangan seseorang. Secara teoritis peserta didik bisa berkembang secara optimal dalam arti mampu berkembang kreatif optimal, jika mendapat lingkungan pendidikan optimal, di sekolah yang ideal dimana peserta dapat melakukan cara belajar siswa aktif sekaligus menghayati atau mengimplikasikan nilai-nilai.
33 d. Faktor isi atau materi pendidikan Materi pendidikan ialah segala sesuatu oleh pendidik langsung diberikan kepada peserta didik dalam rangka mencapai tujuan pendidikan. Dalam usaha pendidikan yang diselenggarakan dikeluarga, disekolah dan di masyarakat, ada syarat utama dala pemilihan beban atau materi materi pendidikan, yaitu: 1) Materi harus sesuai dengan tujuan pendidikan 2) Materi harus dengan peserta didik. e. Faktor metode pendidikan Metode adalah cara yang didalam fungsinya merupakan alat untuk mencapai tujuan. Untuk menentukan apakah ada sebuah metode dapat disebut baik diperlukan patokan (kriteria) yang bersumber dari beberapa faktor. Faktor utama yang menentukan adalah tujuan yang akan dicapai. f. Faktor situasi lingkungan Situasi lingkungan mempengaruhi proses dan hasil pendidikan. Situasi lingkungan ini meliputi lingkungan fisis lingkungan teknis dan lingkungan sosia-kultural.
34 3. Jenis pendidikan Jenis pendidikan adalah satuan pendidikan yang dikelompokkan sesuai sifat dan tujuannya. Jenis pendidikan menurut Ihsan (2010) sebagai berikut: a. Pendidikan Sekolah Jenis pendidikan sekolah adalah jenis pendidikan yang berjenjang, berstruktur dan berkesimanbungan, sampai dengan pendidikan tinggi. Jenis pendidikan sekolah mencakup pendidikan umum, pendidikan kejuruan, pendidikan kedinasan, pendidikan keagamaan, dan pendidikan Angkatan Bersenjata Republik Indonesia. b. Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan luar sekolah adalah jenis pendidikan yang tidak selalu terikat oleh jenjang dan struktur perselakolahan, tetapi dapat berkesinambungan. Pendidikan luar sekolah menyediakan program pendidikan yang memungkinkan terjadinya perkembangan peserta didik dalam bidang sosial, keagamaan, budaya dan ketrampilan dan keahlian. 4. Jenjang pendidikan Jenjang pendidikan adalah tahap pendidikan yang berkelanjutan, yang ditetapkan berdasarkan tingkat peekembangan peserta didik, tingkat kerumitan bahan pengajaran dan cara menyajikan bahan pengajaran. Jenjang pendidikan menurut Ihsan (2010) sebagai berikut:
35 a. Pendidikan Dasar Pendidikan dasar adalah pendidikan yang memberikan pengetahuan dan ketrampilan, menumbuhkan sikap dasar yang diperlukan dalam masyarakat, serta mempersiapkan peserta didik untuk mengikuti pendidikan menengah. Termasuk pendidikan dasar adalah sekolah dasar (SD) dan SMP sebagai kesatuan dilaksanakan dalam masa program belajar 9 tahun. b. Pendidikan Menengah Pendidikan menengah adalah pendidikan yang mempersiapkan peserta didik menjadi anggota masyarakat yangmemiliki kemampuan mengadakan hubungan timbal-balik dengan lingkungan sosial budaya, dan alam sekitar, serta dapat mengembangkan kemampuan lebih lanjut dalam dunia kerja atau pendidikan tinggi. Pendidikan menengah terdiri dari sekolah menengah atas (SMU). c. Pendidikan Tinggi Menurut Kepmendikbud (No.0186/P/1984) Pendidikan tinggi adalah pendidikan yang mempersiapkan peserta didik untuk menjadi anggota masyarakat yang memiliki tingkat kemampuan tinggi yang bersifat akademik dan professional sehingga dapat mengembangkan dan menciptakan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni dalam rangka pembangunan nasional dan meningkatkan kesejahteraan manusia. Termasuk pendidikan tinggi adalah pendidikan di Universitas atau perguruan tinggi akademik seperti tingkat sarjana.
36 F. KERANGKA TEORI Berdasarkan teori di atas disusun kerangka teori sebagai berikut : Faktor predisposisi : Pengetahuan Pendidikan Sosial ekonomi Faktor pemungkin : Sarana prasarana Tindakan melakukan Pap Smear Faktor penguat : Sikap petugas Perilaku petugas Bagan 2.1 Kerangka Teori Sumber : Modifikasi Lawrence W. Green (1980) dalam Notoatmodjo, tahun 2007) G. KERANGKA KONSEP Variabel Bebas Variabel Terikat Pengetahuan WUS tentang Pap Smear Tindakan Melakukan Pap Smear Bagan 2.2 Kerangka Konsep
37 H. HIPOTESIS PENELITIAN Ha: Ada hubungan Pengetahuan Wanita Usia Subur (WUS) tentang Pap Smear dengan Tindakan Melakukan Pap Smear di RT 02 RW 01 Desa Kali Tengah Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak.