Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78 / Yanmed / RS Umdik / YMU / I / 91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit I. PENDAHULUAN a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. b. Bahwa sebagai salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya tersebut terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. c. Adanya Peraturan Pemerintah no. 10 tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia Kedokteran / Lembaga Negara Tahun 1966 no. 21 Tambahan Lembaran Negara no. 2803; sebagai dasar menjamin terlaksananya rekam medis di rumah sakit. d. Adanya keputusan Menteri Kesehatan no. 034 / Birhup / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date. 2. Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. e. Keputusan Menteri Kesehatan no. 134/1978 tentang struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu Sub Bagian adalah Pencatatan Medik. f. Dalam perundang-undangan yang ada, rekam medis belum dapat dikelola dengan memuaskan. Untuk mengatasi masalah tersebut diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a / Menkes / Per / XII / 89 tentang rekam Medis / medical record. g. Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a / Menkes / Per / XII / 89 mengatur pengelolaan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan karena itu perlu dipetunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. h. Petunjuk pelaksanaan ni dimaksudkan sebagai : 1. Pedoman bagi rumah sakit dalam menyelenggarakan rekam medis. 2. Dasar untuk menjamin kesamaan pengertian dalam hal penyelenggaraan rekam medis.
II. PENGERTIAN a. Rekam Medis di rumah sakit adlaah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat nginap. b. Rumah sakit yang dimaksud adalah rumah sakit umum dan rumah sakit khusus, baik milik Departemen Kesehatan, Pemerintah Daerah, ABRI, BUMN maupun Swasta. c. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis. d. Dokter tamu adalah seorang dokter yang statusnya bukan sebagai dokter tetap di suatu rumah sakit. e. Residens adalah dokter umum yang sedang mengikuti spesialisasi. f. Tenaga kesehatan lain adalah tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. III. TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT a. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis, sesuai dengan petunjuk teknis dari Direktur Jenderal Pelayanan Medik. b. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah : 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit tersebut. 2. Dokter tamu pada rumah sakit tersebut. 3. Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4. Tenaga medis perawatan dan paramedis non perawatan yang terlibat langsung didalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya. 5. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
c. Kelengkapan isi rekam medis : 1. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menajdi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya. 4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. d. Penyimpanan rekam medis : 1. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan dengan cara sentralisasi dan desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam dipusatkan di satu tempat / unit rekam medis / medical record. Yang dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masingmasing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampumelakukan penyimpanan rekam medis dengan sistemsentralisasi, dapat menggunakan sistem desentralisasi. 2. Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun, terhitung dari tanggal terakhir berobat. 3. Dalam hal rekam medis yang berkaitan denan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5 tahun. 4. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm. e. Tata cara memusnahkan rekam medis : 1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. 3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit. 4. Berita Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dnegan tembusn kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik. IV. PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN REKAM MEDIS a. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. b. Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas : 1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis. 2. Penggunaan oleh Badan / orang yang tidak berhak. c. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya. d. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badanbadan atau perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Selama penderita dirawat, rekam medis menajdi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya. e. Peminjaman Rekam Medis : 1. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter / tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis. 2. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. 3. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit / institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
f. Rekam medis dapat dipakai sebagai : 1. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. 2. Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan. 3. Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telahn diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain. 4. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. 5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan lainya di rumah sakit. 6. Untuk penelitian dan pendidikan. 7. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. V. ISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT a. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat. Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : 1. Identitas pasien. 2. Anamnesis : a). keluhan utama. b). riwayat penyakit sekarang. c). riwayat penyakit yang pernah diderita. d). riwayat penyakit tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak. 3. Pemeriksaan : a). fisik. b). laboratorium. c). khusus lainnya. (1). Diagnosis kerja / diferensial diagnosis. (2). Pengobatan / tindakan.
b. Untuk pasien rawat nginap. Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : 1. Identitas pasien. 2. Anamnesis : a). keluhan utama. b). riwayat penyakit sekarang. c). riwayat penyakit yang pernah diderita. d). riwayat penyakit tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak. 3. Pemeriksaan : a). fisik. b). laboratorium. c). khusus lainnya. 4. Diagnosis kerja / diferensial diagnosis / diagnosis akhir. 5. Persetujuan tindakan / pengobatan. 6. Pengobatan / tindakan. 7. Catatan konsultasi. 8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya. 9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. VI. PENGORGANISASIAN a. Dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, terdapat kegiatankegiatan sebagai berikut : 1. Penerimaan pasien. 2. Pencatatan. 3. Pengelolaan rekam medis. 4. Penyimpanan rekam medis. 5. Pengambilan kembali rekam medis (retrival). b. Pembinaan dan Pengawasan. 1. Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengatahuan dan keterampilan mereka. 2. Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing. 3. Di dalam melakukan pembinaan dan pengawasan Direktur Rumah sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Medik.
VII. SANKSI a. Direktur Jenderla Pelayanan Medik dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku terhadap Pimpinan Rumah Sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a / Menkes / Per / XII / 1989. b. Direktur rumah sakit dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundnag-undnagan yang berlaku terhadap semua petugas rumah sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik ini. VIII. PENUTUP Hal-hal teknis yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini akan ditetapkan dalam Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Disalin sesuai dengan aslinya.