SULIT (Am 480-Pin.2/88) BORANG SOALAN KESELAMATAN Sekeping gambar si pemohon (sebenar gambar passport) hendaklah dilekatkan di sini. Dokumen ini adalah harta Kerajaan. Ia hendaklah dianggap SULIT dalam semua peringkat. Kepada...... (Sebutkan nama Ketua Jabatan) (Sebelah atas garisan ini untuk kegunaan rasmi sahaja) Kepada... (Nama pemohon)... Jawatan Sekarang/ Pekerjaan yang diminta... Jawatan... Pekerjaan tuan (yang akan datang) mungkin mendampingi tuan dengan maklumat-maklumat yang amat teristimewa kepentingannya dari segi keselamatan, atau menepatkan tuan ke dalam satu kedudukan yang memberi peluang-peluang istimewa untuk melakukan gerakan subversif. Dengan sebab itu Kerajaan telah memutuskan bahawa penyiasatan khas mestilah dibuat berkenaan dengan kejujuran orang-orang yang menjawat jawatan seperti itu. Untuk membolehkan penyiasatan-penyiasatan ini dilakukan, maka tuan adalah diminta mengisi dengan HURUF BESAR dua salinan Dokumen ini dengan PENUH DAN BETUL menggunakan dakwat hitam atau ditaip, serta menghantarkan kepada Ketua Jabatan tuan dalam sampul bertulis PERSENDIRIAN DAN SULIT. Semua Ruangan mestilah diisi dan sekiranya ada ruanganruangan yang tidak berkenaan, sila tuliskan perkataan TIADA atau TIDAK BERKENAAN (T.B) di mana sesuai. Jikalau tuan tidak dapat secara tegas mencatatkan dengan tepat dan penuh dengan sebarang butir-butir maklumat yang dikehendaki, maka catatkanlah seberapa banyak maklumat yang tuan ketahui dan nyatakan dengan ringkas sebab-sebab tuan tidak dapat mencatatkan semua maklumat itu. Di samping itu tuan boleh berbincang dengan pegawai yang mengeluarkan dokumen ini kepada tuan mengenai sebarang perkara yang berkenaan, perhubungan dengannya. Sebagai urusan biasa tuan akan ditemuramah oleh pihak Cawangan Khas kelak. SEBELUM MENGISI DOKUMEN INI, KAJILAH KETERANGAN-KETERANGAN DI MUKA 2 & 11 DENGAN CERMAT Maklumat yang disampaikan dalam dokumen ini tidak boleh diberitahu sama ada secara lansung atau tidak lepada sesiapa yang tidak dibenarkan. SULIT
2 SENDIRI Agama... 1. (a) NAMA PENUH... (b) Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan)... (c) Lain-lain nama (Perempuan yang telah kahwin, tuliskan nama sebelum kahwin tulisan cina, jika ada).. 2. Tarikh dan Tempat Lahir.. 3. (a) No. Kad Pengenalan serta Tarikh dan Tempat dikeluarkan (b) No. Kad Pengenalan Lama. 4. (a) Kerakyatan sekarang (b) Kerakyatan waktu lahir kalau berlainan dari (a) (c) Kalau telah diberi Kerakyatan. No./Tarikh Sijil 5. Pekerjaan sekarang. 6. Alamat-alamat PENUH : (a) Alamat tetap. (b) Lain-lain alamat di MALAYSIA dalam masa 10 tahun yang lalu serta tarikh-tarikhnya... (c) Lain-lain alamat di luar MALAYSIA pada bila-bila masa lebih dari 6 bulan serta tarikh-tarikhnya... (d) Nombor Telefon, jika ada...
3 ISTERI/SUAMI (Lihat keterangan di bawah) BAPA (Lihat keterangan di bawah) IBU (Lihat keterangan di bawah) Tarikh/Tempat Kahwin... KETERANGAN 1. Kalau tuan akan berkahwin atau berujuk kembali tiada berapa lama lagi, catatkan butir-butir bakal isteri/suami, dan ubahkan ruangan ISTERI/SUAMI kepada TUNANG. Catatkan juga butir-butir bekas (2) isteri/suami. 2. Kalau tuan dipelihara oleh bapa (2) tiri, penjaga, bapa angkat atau sesiapa juga yang disifatkan sebagai bapa, catatkan juga butir-butir orang (2) yang berkenaan itu, serta menyebutkan perhubungannya. 3. Kalau Sebarang orang (2) yang tuan dikehendaki mencatatkan butir-butir mereka ke dalam ruangan-ruangan ISTERI SUAMI BAPA dan IBU, telah meninggal, catatkan/tarikh kematian dan alamat tetapnya pada masa itu. INGATAN Catatkan juga butir-butir ISTERI/SUAMI untuk soalan 1 hingga 6(c) dan 1 hingga 6(a) bagi BAPA dan IBU.
4 7. Tuliskan NAMA-NAMA PENUH, Nombor-nombor Kad Pengenalan, Tarikh Lahir, Alamat-alamat dan Tempat- angkat lelaki dan perempuan) yang berumur lebih dari 14 tahun (Tuliskan Tulisan-tulisan Cina jika berkenaan). Nama Tulisan Cina No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir 8. Tuliskan NAMA-NAMA PENUH, Nombor-nombor Kad Pengenalan, Tarikh Lahir, Alamat-alamat dan Tempat- lebih dari 14 tahun (Tuliskan Tulisan-tulisan Cina jika berkenaan). Nama Tulisan Cina No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir 9. Tuliskan NAMA-NAMA PENUH, Tarikh Lahir, Pekerjaan dan Alamat-alamat dua orang yang tuan anggap sebagai Nama Tulisan Cina No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir
5 tempat Bekerja atau Bersekolah, semua adik-beradik lelaki atau perempuan (termasuk adik-beradik tiri dan adik-beradik Alamat Tinggal Tali Persaudaraan Pekerjaan Tempat Bekerja/Bersekolah tempat Bekerja atau Bersekolah, semua anak-anak tuan (termasuk anak-anak angkat dan anak-anak tiri) yang berumur Alamat Tinggal Tali Persaudaraan Pekerjaan Tempat Bekerja/Bersekolah Sahabat-sahabat karib, (Tuliskan Tulisan Cina jika berkenaan) Pekerjaan Alamat
6 10. Berikan butir-butir seperti berikut mengenai seseorang anak (termasuk anak angkat), ibubapa, adik-beradik lelaki masa sejak 1hb januari, 1950, di negeri-negeri USSR, Cina dan/atau negara-negara lain. Nama Tulisan Cina Tarikh Lahir Pekerjaan 11. Adakah sesiapa dari keluara tuan atau saudara yang rapat dengan tuan telah di Luang negeri atau dikehendaki Nama Tulisan Cina (jika berkenaan) Tarikh Lahir Tali Persaudaraan 12. Kalau tuan pernah meninggalkan MALAYSIA pada bila-bila masa semenjak tahun 1945, nyatakan butir-butir negeri Tinggi jika pergi menuntut. Negeri-negeri Dilawati Tujuan Lawatan Tempoh Lawatan 13. Nyatakan sekolah-sekolah dan Institusi Pengajian Tinggi Malaysia, Singapura dan seberang laut yang tuan hadiri. Sekolah/Institusi Pengajian Tinggi Tempoh
7 dan perempuan (termasuk adik-beradik tiri atau lain-lain saudara) yang sedang tinggal atau telah tinggal pada sebarang Alamat-alamat Tarikh-tarikh Tinggal meninggalkan Malaysia atau Sebarang negeri lain? Kalau ada, berikan butir-butirnya. Kebangsaan Dibuang negeri oleh (sebutkan negerinya) Tarikh Dibuang Alamat Sekarang yang tuan lawati tujuan lawatan itu, tempoh lawatan itu, alamat-alamat tuan dan nama sekolah atau Institusi Pengajian Anjuran/Sendirian Alamat Sekolah/Institusi Pengajian Tinggi sebutkan alamat-alamat tuan semasa belajar. Kelayakan Alamat-alamat semasa belajar
8 14. Berikan keterangan-keterangan berkenaan sebarang pekerjaan yang telah dijawat semenjak tuan keluar dari sekolah/ Nama dan Alamat Majikan 15. Tuliskan nama-nama Parti Politik, Kelab, Persatuan, Kesatuan, Badan-badan, Kumpulan Sosial, Kebajikan, dan 22 serta lain-lain orang yang ada hubungan rapat dengan tuan telah atau sedang menjadi ahli atau menyertai Nama Tarikh Lahir Alamat 16. Adakah tuan pernah dihukum kerana sebarang kesalahan yang boleh didaftarkan di bawah Pendaftaran Undang- di negara-negara lain. 17. Adakah tuan pernah ditangkap atau dikenakan sebarang perintah di bawah Undang-Undang Darurat atau Undang- Tarikh Berlaku Tempat Berlaku 18. Adakah tuan pernah menjadi ahli sebarang pertubuhan (termasuk parti politik) dalam Malaysia, Singapura atau Nama Pertubuhan 19. Adakah Tuan, Ibubapa dan Penama-penama seperti di para 7, 8, 9 dan 22 serta lain-lain orang yang ada hubungan Nama Tarikh Lahir Alamat
9 Institusi Pengajian Tinggi termasuk pekerjaan sekarang. Jenis Pekerjaan Daripada Tarikh Hingga Kebudayaan, Pertahanan Diri, Keagamaan dan lain-lain yang Tuan,Ibubapa dan Penama-penama seperti di para 7, 8, 9 Pertubuhan. Hubungan Pertubuhan Jawatan yang Dipegang/Tarikh Undang Jenayah 18/1948, iaitu yang melibatkan pengambilan capjari tuan dan juga kesalahan jenayah yang dilakukan Undang Keselamatan Dalam Negeri? Jika ada, beri butir-butirnya. Butir-butir Kejadian seberang laut yang telah diharamkan? Kalau ada sebutkan butir-butirnya. Tarikh Diharamkan rapat dengan tuan melanggan bahan bacaan/rujukan dari luar negeri. Hubungan Tajuk buku/majalah/akhbar Negara
10 20. Kalau tuan bukan seorang rakyat Malaysia, nyatakan : (a) Tarikh tuan mula-mula sampai di Malaysia... (b) Nombor Pasport atau Surat-surat Perjalanan tuan... (c) Tarikh dan Tempat dikeluarkan Pasport atau Surat Perjalanan tuan... (d) Tempoh bagi sebarang masa tuan tinggal di Singapura... 21. Tuan hendaklah menjawab IA atau TIDAK di mana-mana yang berkenaan kepada soalan-soalan yang berikut, tetapi mula-mula sekali tuan hendaklah membaca keterangan-keterangan di Perenggan 3, muka 11, kalau ada sebarang jawapan IA sebutkan butir-butirnya. (Gunakan muka 12 jika perlu). (a) Adakah tuan pernah menjadi Ahli Parti Komunis Malaya atau sebarang Parti Komunis di seberang negeri lain?... (b) Adakah tuan pernah memasuki sebarang badan atau Pertubuhan yang tuan tahu pada masa itu ataupun kemudiannya, didapati mempunyai hubungan atau bersimpati dengan pergerakan komunis?... (c) Adakah tuan pernah berkawan rapat dengan sesorang yang tuan ketahui adalah atau pernah menjadi seorang komunis atau seorang yang bersimpati dengan Komunis?... (d) Adakah tuan pernah manjadi ahli sebarang pertubuhan Sulit yang mempunyai apa tujuan pun?... (e) Adakah tuan pernah memasuki sebarang badan atau pertubuhan yang tuan pada masa itu atau kemudiannya didapati mempunyai pendirian pelampau atau penyeleweng?... (f) Adakah tuan pernah berkawan rapat dengan seorang tuan ketahui yang melibatkan diri dalam pertubuhan pelampau atau penyeleweng?... 22. PENGADIL-PENGADIL PERIBADI, Lihat Keterangan-keterangan di Muka 11, Perenggan 1. (a) Nama Penuh... UMUR... (Tulisan Cina jika berkenaan) No. Kad Pengenalan... Alamat (Pejabat/Rumah)... No. Telefon (Pejabat/Rumah)... Pekerjaan... (b) NAMA PENUH... UMUR... (Tulisan Cina jika berkenaan) No. Kad Pengenalan... Alamat (Pejabat/Rumah)... No. Telefon (Pejabat/Rumah)... Pekerjaan... PERAKUAN 23. Saya mengaku semua maklumat yang diberikan dalam Dokumen ini adalah betul dan benar mengikut pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan yang palsu atau keterangan yang ditinggalkan dengan sengaja boleh menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik atau pun tindakan tatatertib boleh diambil terhadap saya kelak, termasuklah pembuangan kerja. Tandatangan disaksikan oleh... Tandatangan... Nama dan alamat penuh... Tarikh... Pekerjaan... No. Kad Pengenalan...
11 KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI DOKUMEN INI PENGADIL-PENGADIL PERIBADI (Lihat Perenggan 22). 1. Pengadil-pengadil Peribadi adalah dikehendaki. (a) Tuan HENDAKLAH: (i) Menamakan dua orang, rakyat Malaysia, dan kedua-duanya telah kenal baik serta mengetahui kehidupan persendirian tuan dalam masa lima tahun yang lepas. Kalau tempoh itu tidak dicukupkan oleh dua orang pengadil maka nama-nama tambahan hendaklah diberi. (ii) Mula-mula sekali mintalah kebenaran mereka. Sekiranya tidak cukup masa untuk berbuat demikian, maka masukkan nama mereka dan beritahu secepat mungkin bahawa tuan telah berbuat demikian. (iii) Tentukan, di mana-mana boleh, bahawa mereka berada di MALAYSIA. (iv) Silalah berikan alamat lengkap di mana mereka mudah dihubungi. (b) Tuan HENDAKLAH JANGAN: (i) Menamakan seorang dari keluarga tuan, sama ada keluarga perhubungan darah atau perkahwinan. (ii) Menamakan seseorang yang tuan ketahui dalam sifatnya sebagai seorang pegawai atau profesional seperti Pegawai Polis, Doktor, Guru dsb., kecuali dia mengetahui kehidupan persendirian tuan. 2. PENYIASATAN YANG AKAN DIBUAT TIDAKLAH SEMESTINYA TERHAD KEPADA ORANG-ORANG YANG DINAMAKAN ITU SAHAJA. PERTUBUHAN-PERTUBUHAN POLITIK (Lihat Perenggan-perenggan 15, 18 dan 21). 3. Waktu menjawab soalan-soalan mengenai pertubuhan politik, tuan hendaklah memberi pertimbangan bukan sematamata kepada kepercayaan tuan sendiri bahkan juga corak pendapat yang ada umurnya dipegang oleh pertubuhan itu atau orang yang berkenaan sekiranya tuan tidak mempunyai pendapat yang demikian. Untuk tujuan Dokumen ini perkataan Komunis meliputi juga Trotskyists. Jawapan IA tidaklah semestinya bermakna yang tuan layak diberi jawatan tetapi perkara ini akan diberi pertimbangan oleh kerana adalah menjadi dasar Kerajaan bahawa tidak seorang pun akan diberi kerja mengurus perkara-perkara rahsia kalau dia dipertimbangkan tidak boleh dipercayai. TINDAKAN SELEPAS MENGISI DOKUMEN INI. 4. Apabila tuan telah selesai mengisi Dokumen ini, bacalah dengan cermat, periksa jawapan-jawapan tuan dan kemudian isikan perakuan di perenggan 23.
12 SULIT NOTA JD100374-PNMB., K.L.