PEMERIKSAAN KIMIA URIN DAN PENGGUNAAN METODA CARIK CELUP Dr. Siti Nurul Q, Sp PK PDSPATKLIN CAB SMG RSUD SOEWONDO PATI PENDAHULUAN Urinalisasi merupakan salah satu pemeriksaan tertua dalam sejarah Laboratorium. Pemeriksaan ini non invasive dan dapat memberikan informasi tentang gangguan pada ginjal dan saluran kemih, gangguan hepatobilier, gangguan metabolisme karbohidrat dan penyakit hemolitik. Hasil pemeriksaan Kimiai urine memberikan informasi yang cukup baik bagi klinisi dalam pengelolaan pasien. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan reagen basah dalam tabung reaksi atau reagen kering menggunakan carik celup. Dengan adanya carik celup, urinalisis telah berkembang demikian rupa sehingga sering dianggap sebagai pemeriksaan rutin sederhana yang dapat dilakukan oleh awam. Sesungguhnya dibalik kesederhanaannya tersembunyi kelemahan yang dapat berakibat pada kesalahan hasil. Beberapa pemeriksaan pada carik celup menggunakan dasar reaksi seperti pada pemeriksaan konvensional, beberapa yang lain dasar reaksinya berbeda. Ketepatan hasil pemeriksaan kimia urin dipengaruhi oleh tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Perlu dipahami dan diikuti dengan patuh petunjuk cara penggunaan dan penyimpanan carik celup sesuai yang dianjurkan oleh pembuatnya. MEKANISME PRODUKSI URINE Sistem urinalisis terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Unit fungsional dalam ginjal disebut nefron yang terdiri atas glomerulus, kapsul Bowman, tubulus proximal, ansa Henle dan tubulus distal. Ginjal mendapat aliran darah dari arteri renalis sebanyak 1,25 liter/menit. Darah masuk ke glomerulus melalui arteri afferent, selanjutnya akan mengalami ultrafiltrasi. Ultrafitrat yang dihasilkan akan masuk ke kapsul Bowman dan selanjutnya masuk ke dalam tubulus. Di dalam tubulus terjadi proses reabsorbsi terhadap zat-zat yang masih diperlukan tubuh dan sekresi berbagai substansi. Urin yang terbentuk dari masing-masing nefron akan masuk ke tubulus collecticus, pelvis ginjal, ureter dan ditampung dalam kandung kemih umtuk selanjutanya dikeluarkan melalui ureter saat berkemih. CARIK CELUP Carik celup terdiri dari tangkai plastic dan pad strip. Pad strip terbuat dari bahan penyerap yang mengandung zat kimia (reagen) yang dilekatkan pada tangkai plastic, berupa kotak-kotak kecil berwarna. Bagian pad ini tidak boleh disentuh tangan atau bahan lain karena dapat menimbulkan reaksi pada reagensia. Carik celup di kemas dalam wadah yang dilengkapi dengan kartu warna. Dengan membandingkan intensitas warna pada pad dengan kartu warna, di dapat hasil yang dilaporkan secara semikuantitatif seperti trace,1+, 2+, 3+, 4+ atau normal / abnormal atau dalam satuan seperti mg/dl. 1
Berdasarkan jumlah parameter, tersedia beberapa jenis carik celup antara lain : a. Carik celup dengan 1 parameter mis : glukosa / protein / keton saja b. Carik celup dengan 2 parameter mis : glukosa dan protein c. Carik celup dengan 3 parameter mis : ph, glukosa dan protein d. Carik celup dengan 5 parameter mis : ph, glukosa, protein, keton dan darah e. Carik celup dengan 6 parameter mis : ph, glukosa, protein, lekosit esterase, nitrit dan darah f. Carik celup dengan 10 parameter mis : ph, glukosa, protein, lekosit esterase, nitrit, darah, keton, urobilinogen, bilirubin, dan berat jenis Ada pula Carik Celup yang menguji vitamin C. Karena vitamin C bersifat reduktor dan dapat mempengaharui hasil uji beberapa parameter Carik Celup. Sensitivitas reaksi kimiawi Carik Celup dari beberapa pabrik pembuat berbeda, sehingga tidak dapat serta merta membandingkan hasil pemeriksaan dari satu pabrik dengan pabrik yang lain, terutama jika reagen dan dasar reaksi yang digunakan berbeda. Untuk mempermudah pembacaan hasil, tersedia berbagai a baca otomatik atau semiotomatik. PENGUMPULAN DAN PENANGANAN BAHAN URIN Bahan pemeriksaan kimia urin yang terbaik adalah urin pagi. Pada urin pertama pagi hari ini didapatkan kadar yang tinggi dari zat-zat terlarut dalam urin Cara penampungan yang terbaik adalah urin pancaran tengah (mid stream urin). Dalam pengumpulan urin perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a. Gunakan penampung yang bersih dan kering b. Tidak dianjurkan menggunakan pengawet urin c. Urin segera diperiksa dalam waktu 1 jam d. Bila pemeriksaan ditunda, simpan urin dalam almari pendingin pada suhu 2 8 C e. Sebelum diperiksa, urin dibiarkan sampai mencapai suhu kamar dan dihomogenkan f. Untuk tes nitrit dipakai bahan urin pagi dan urin berada dalam kandung kemih minimal 4 jam g. Untuk tes bilirubin dan urobilinogen, urin diletakkan tempat gelap agar tidak terjadi penguraian zat tersebut oleh cahaya dan periksalah sesegera mungkin h. Urin yang tidak segar dapat memberikan hasil penigkatan ph, penurunan glukosa dan tes darah positip palsu akibat peroksida yang dihasilkan bakteri. PENYIMPANAN CARIK CELUP Penyimpanan carik celup yang kurang baik dapat mengakibatkan kerusakan reagensia dan dapat mempengaruhi hasil. Cara menyimpan carik celup yang benar adalah: a. Hindari carik celup dari lembab dan pemanasan b. Simpan pada tempat yang kering dan sejuk tetapi tidak lam almari pendingin (kulkas) c. Jagalah agar wadah carik celup tetap selalu tertutup rapat dan sehabis mengambil carik celup segera tutup kembali d. Periksa warna pada carik celup sebelum digunakan (sesuai dengan warna dasar pada kartu warna), bila sudah berubah jangan digunakan 2
CARA MENGGUNAKAN CARIK CELUP a. Biarkan urin mencapai suhu kamar / gunakan urin segar b. Homogenkan urin c. Ambil carik celup segera saat akan melakukan pemeriksaan kemudian tutup kembali d. Pegang pada bagian tangkai carik celup e. Celupkan seluruh pad kedalam urin dalam waktu singkat untuk menghindari larutnya reagensia f. Buang kelebihan urin pada carik celup dengan cara mene tepi carik celup ke bibir tabung urin g. Pegang carik celup dalam posisi horizontal dan sentuhkan pada kertas penghisap / tissue h. Ikuti waktu pembacaan untuk tiap tes i. Cocokkan warna tiap pad dengan kartu standart warna dengan cahaya yang cukup HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN a. Perhatikan waktu baca setiap reaksi, terlalu cepat dapat menghasilkan negatip palsu, terlau lama dapat menghasilkan positip palsu. jangan membaca lebih dari 2 menit.. b. Jangan mencelup carik celup hanya sebagian karena akan menyulitkan pembacaan c. Jangan mencelupkan carik celup terlalu lama, karena reagen akan terurai atau luntur ke dalam urin dan menghasilkan nilai yang lebih rendah d. Jangan menempelkan carik celup pada kartu standar warna karena akan mengotori. e. Saat membaca gunakan cahaya yang cukup terang, tidak dianjurkan membaca dengan cahaya matahari langsung f. Petugas laboratorium yang akan membaca harus di tes buta warna PINSIP KERJA CARIK CELUP a. Berat Jenis Pengukuran BJ menggunakan metode tidak langsung. Reagensia terdiri atas polyelectrolyte, indikator bromthymol blue dan buffer. Prinsip pemeriksaan berdasarkan perubahan pka. Perubahan pka sebanding dengan kadar ion terlarut dalam urin yang melepas proton dari polyelectrolyte. Makin tinggi konsntrasi ion dalam urin, makin tinggi pka / ph menjadi turun. Perubahan ph akan merubah warna indikator. Hasil tinngi palsu terjadi pada proteinuria > 100 mg/dl, ketonuria dan adanya asam laktat dalam urin. Hasil remdah palsu terjadi pada urin alkali (ph > 6,5) dan adanya glukosa atau ureum dengan kadar > 1 g/dl. b. Eritrosit / darah Pengukuran didasarkan pada sifat pseudoperoksidase heme. Peroksida yang dihasilkan oleh adanya hemoglobin atau mioglobin bereaksi dengan kromogen tetramethyl benzidine dan mengakibatkan perubahan warna dari kuning menjadi hijau. 3
Hasil positip palsu terjadi bila urin terkontaminasi darah haid, adanya bakteri yang menghasilkan peroksidase dan kontaminasi hipoklorit. Hasil negatip / rendah palsu terjadi bila terdapat vitamin C dengan kadar > 5 mg/dl, urin dengan berta jenis tinggi dan adanya obat ACE inhibitor c. Deteksi lekosit Pengukuran di dasarkan oleh adanya esterase lekosit Netrofil yang melepas ester dari zat aromatik pada reagen seperti Indoxyl carbonic acid ester atau derivat pyrrole amino acid ester. Zat yang dihasilkan bereaksi dengan garam diazonium dan menghasilkan warna ungu. Hasil tinggi / positip palsu terjadi bila urin terkontaminasi dengan secret vagina yang mengandung lekosit, Trichomonas dan bakteri, urin yang berwarna merah karena obat atau makanan. Hasil rendah / negatip terjadi dengan adanya glukosa > 3g /dl, proteinuria > 500 mg / dl, kontaminasi sabun / detergen dan obat obatan (gentamycin, cephalosporin ). d. Deteksi Nitrit Bakteri penyebab infeksi saluran kemih dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit, untuk ini kuman perlu waktu minimal 4 jam dan tersedia cukup nitrat dalam urin. Prinsip pemeriksaan adalah reaksi diazo oleh Nitrit. Garam diazonium yang terbentuk bereaksi dengan senyawa aromatic membentuk warna pink. Hasil positip palsu terjadi pada urine yang tidak segar / terkontaminasi dan telah terjadi pertumbuhan bakteri. Hasil negatip palsu dapat di akibatkan interferensi vitamin C > 25 mg / dl yang menghambat bakteri membent nitrit, diet rendah nitrat dan penggunaan urin sewaktu. e. Protein Protein yang terdeteksi oleh carik celup terutama Albumin. Prinsip pemeriksaan adalah kesalahan indikator ph karena adanya Protein. ph urin dibuat konstan oleh buffer. Protein dalam urin akan melepas muatan ion H yang akan merubah indikator warna menjadi hijau. Hasil positif palsu bila urin sangat alkalis atau berwarna gelap. f. Glukosa Prinsip pemeriksaan adalah reaksi enzimalik menggunakan glukosa oksidase, H 2 O 2 yang terbentuk mengoksidasi kromogen sehingga terjadi perubahan warna. Hasil positip / tinggi palsu terjadi bila urin terkontaminasi bahan oksidatif seperti kaporit. Hasil negatip / rendah palsu bila urin mengandung vitamin C dengan kadar > 50 mg/dl atau urin yang tidak segar dan telah terjadi glikolisis. g. Benda keton Keton dalam urin terdiri atas beta hidroksi butirat (78%), asam aseto asetat (20%) dan acetone (2%). Carik celup tidak dapat mendeteksi beta hidroksi butirat. Prinsip pemeriksaan berdasarkan reaksi Rothera, yang menghasilkan warna ungu. Hasil positip palsu bila urin mengandung obat kaptopril atau pigmen berwarna gelap. Hasil negatip palsu terjadi bila urin disimpan lama sehingga acetone menguap atau terjadi perombakan oleh bakteri. h. Bilirubin Meningkatnya kadar bilirubin dalam urin menunjukkan adanya bilirubin terkonjugasi yang berlebihan dalam darah. Prinsip pemeriksaan adalah reaksi diazo. Bilirubin diikat oleh garam diazo dalam suasana asam menghasilkan warna 4
merah muda. Sebaiknya menggunakan urin segar, karena bilirubin terkonjugasi mudah terhidrolisis. Hasil positip / tinggi palsu bila urin berwarna misalnya minum rifampicin dan mengandung metabolit chlorpromazine. Hasil negatip / rendah palsu terjadi bila urin disimpan lama sehingga terjadi oksidasi bilirubin : adanya vitamin C > 25 mg/dl atau nitrat tinggi. i. Urobilinogen Pada keadaan normal dalam urin segar terdapat urobilinogen. Hasil tinggi terdapat pada gangguan hati, penyakit hemolitik dan beberapa keadaan lain. Prinsip pemeriksaan adalah reaksi aldehid (Erlich) dengan hasil membentuk warna merah muda. Hasil positip palsu terjadi bila ada bahan lain yang dapat bereaksi dengan reagen Erlich (porfobilinogen) dan zat yang memberi warna merah (sulfonamida). Hasil negatip palsu terjadi bila urin disimpan lama sehingga terjadi oksidasi urobilinogen menjadi urobilin atau adanyan formalin (pengawet) j. Vitamin C Beberapa carik celup menyediakan tes vitamin C, karena vitamin C merupakan reduktor kuat yang dapat mengganggu pemeriksaan yang berdasarkan reaksi diazo dan hydrogen perokside. PENCATATAN HASIL Pada pemeriksaan kimia urin menggunakan carik celup secara manual dapat terjadi kesalahan menulis hasil saat pembacaan atau saat memindahkan hasil dari buku ke formulir hasil. Penggunaan alat Urine Analyzer dapat mengurangi kesalahan tersebut utamanya bila jumlah urin yang diperiksa cukup banyak, karena menghindarkan subyektivitas dan kelelahan petugas dalam membaca dan mencatat hasil pemeriksaan. PENUTUP Pemeriksaan kimia urin merupakan pemeriksaan rutin yang sering diminta oleh klinisi. Karena hasil pemeriksaan kimia urin dapat membantu klinisi dalam menegakkan diagnosis, memantau perjalanan penyakit dan evaluasi hasil pengobatan, maka hasil pemeriksaan dituntut teliti, tepat dan cepat. Pemantapan kualitas pada tahap pra analitik, tahap analitik dan tahap pasca analitik sangat dianjurkan. Pengetahuan, ketrampilan dan kesehatan mata (tidak buta warna) pemeriksa menjadi syarat bagi laboratorium yang mengerjakan pemeriksaan kimia urin menggunakan carik celup secara manual. Alat baca perlu dilakukan kalibrasi secara berkala. Tidak kalah kondisi ruang pemeriksaan yang bersih dengan pencahayaan yang cukup juga harus diperhatikan, DAFTAR PUSTAKA 1. Brunzel NA. Fundamentals of urine and body fluid analysis. 2 nd ed. Philadelphia : Saunders; 2004. p: 101-21. 2. Kusnandar S. Pitfalls and Pearls in urinalysis. Pendidikan Berkesinambungan Patologi klinik. Jakarta, FKUI, 2008. p: 7-14. 3. Indrasari ND. Pemeriksaan kimia urin. Pendidikan berkesinambungan patologi Klinik. Jakarta, FKUI, 2010, p: 1-17. 5