GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN AKIBAT PATOLOGIS SISTEM KARDIOVASKULAR DAN GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER KEGIATAN BELAJAR-7 Tujuan Pembelajaran a. Tujuan Pembelajaran Umum Mahasiswa mampu mendemonstrasikan asuhan keperawatan pada gangguan system kardiovaskular dan gangguan pembuluh darah perifer b. Tujuan Pembelajaran Khusus 1. Mahasiswa mampu melakukan pemberian transfusi darah 2. Mahasiswa mampu mengkaji reaksi transfusi darah 3. Mahasiswa mampu melakukan pemberian obat sesuai program terapi Materi A. PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH Transfusi darah merupakan pemberian komponen darah atau whole blood secara IV. Sel darah merah diberikan sebagai whole blood atau packed red cells atau dimodifikasi dengan mengurangi jumlah leukosituntuk mencegah pembentukan antibodi. Komponen yang digunakan untuk pasien yang mengalami gangguan koagulasi adalah FFP (Fresh Frozen Plasma), cryoprecipitate, faktor VIII dan IX, serta platelet (trombosit). Komponen untuk meningkatkan system kekebalan tubuh adalah granulosit dan IgG. Komponen koloid untuk mengatasi hipoproteinemia atau hipovolemia adalah fraksi protein plasma dan albumin. Komponen darah yang paling seringdigunakan adalah packed red bloodcells (paket sel darah merah), platelet dan FFP. Alasan pasien memerlukan transfusi darah adalah untuk meningkatkan volume darah setelah operasi, trauma dan perdarahan; meningkatkan jumlah sel darah merah pada anemia kronis berat; memberi platelet pada pasien dengan jumlah trombosit rendah karena pengobatan kemoterapi; memberikan faktor pembekuan dalam plasma pada pasien hemophilia atau Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), atau mengganti protein plasma seperti albumin. Perawat harus mengetahui bagaimana mebenrikan produk darah pada pasien dan memantau reaksi yang merugikan pasien. Pengkajian : 48
1. Kaji indikasi produk darah yang diberikan 2. Periksa order dokter untuk mengetahui jenis produk darah yang diperlukan 3. Kaji riwayat transfusi terutama reaksi atau obat yang diberikan sebelum transfusi 4. Lihat kembali tanda-tada vital di rekam medis agar bisa dibandingkan tanda-tanda vital selama transfusi. 5. Kaji jenis, integritas dan patensi akses intravena sehingga transfusi dapat diberikan tanpa pemasangan kateter IV. 6. Pastikan kateter IV ukuran besar (18 atau 19 gauge), hal ini mencegah hemolysis sel darah merah dan tidak dapat mengalir melalui jarum kecil. 7. Kaji ulang kebijakan RS untuk pemberian produk darah Diagnosis Keperawatan : 1. Risiko infeksi 2. Risiko kelebihan volume cairan 3. Gangguan pertukaran gas 4. Risiko cedera 5. Defisiensi pengetahuan tentang prosedur transfusi 6. Nyeri akut B. REAKSI TRANSFUSI DARAH Reaksi transfusi dapat disebabkan oleh darah yang tidak sesuai (incompatible), darah yang terkontaminasi, atau komponen darah yang diinfuskan terlalu cepat. Hal ini juga dapat disebabkan oleh sensitivitas alergi terhadap leukosit, trombosit atau komponen protein plasma darah, potassium atau sitrat dalam darah. Jenis reaksi yang tejadi dalam 15 menit pertama seperti demam, menggigil, ruam kulit yang bisa berlanjut menjadi hipotensi dan shock serta reaksi yang tertunda yang dapat terjadi beberapa hari atau minggu kemudian. Jenis pertama dari reaksi transfusi adalah reaksi hemolitik akut karena ketidakcocokan ABO dimana antigen-antibodi penerima (resipien) berespons terhadap darah donor yang memiliki antigen berbeda. Hal ini berhubungan dengan golongan darah ABO pasien atau faktor Rh. Jika darah Rh-positif diberikan pada orang Rh-negatif, antibodi Rh-negatif akan menghancurkan sel darah merah yang ditransfusikan. Hemolisis intravaskular melepaskan hemoglobin yang menyebabkan hemoglobinemia atau hemoglobinuria. Sel darah merah dapat merusak ginjal dan menyebabkan gagal ginjal. Sistem koagulasi juga distimulasi sehingga kaskade pembekuan menyebabkan bekuan kecil dalam sirkulasi darah, yang menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Reaksi hemolitik dapat tertunda selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan 49
dan masih berlanjut karena antibodi bereaksi dengan antigen yang sesuai di luar sistem ABO. Jenis reaksi transfusi yang kedua adalah reaksi febrile non hemolitik yang disebabkan antibody resipien bereaksi dengan sel darah putih, trombosit datau protein plasma. Jenis ketiga adalah reaksi alergi yang disebabkan oleh reaksi terhadap satu atau lebih protein plasma donor. Reaksi keempat adalah reaksi sitrat. Sitrat adalah antikoagulan yang digunakan sebagai pengawet dalam produk darah. Ketika dikombinasikan dengan serum kalsium di resipien, akan menyebabkan hipokalsemia yang menyebabkan reaksi ringan berupa kesemutan hingga reaksi berat berupa spasme otot. Reaksi lain dapat berupa shock septik yang disebabkan oleh produk darah yang terkontaminasi bakteri atau endotoksin. Pengkajian: 1. Kaji reaksi hemolitik akut termasuk demam dengan atau tanpa menggigil, nyeri dada atau lumbal, hipotensi, dyspnea, oliguria atau anuria dan perdarahan abnormal. 2. Kaji reaksi non hemolitik yang meliputi demam, menggigil, muka merah, nyeri kepala, nyeri otot dan cemas. 3. Kaji reaksi alergi : muka merah, gatal, atau reaksi anafilaksis berupa distress pernapasan, nyeri dada, hipotensi, kram abdomen, muntah, diare, syok, kehilangan kesadaran dan cardiopulmoner arrest. 4. Kaji reaksi sitrat termasuk kesemutan, hipotensi, mual, muntah dan disritmia jantung. 5. Kaji sepsis : menggigil, demam, muntah, diare, hipotensi dan syok. 6. Kaji overload sirkulasi darah, perhatikan dyspnea, sianosis, nyeri kepala hebat, TD sistolik tinggi, takikardia, distensi vena jugular, ronchi, tekanan vena sentral meningkat. Kaji hipotermia dan disritmia jantung. 7. Kaji reaksi hemolitik yang tertunda : anemia yang berlanjut walaupun menerima transfusi atau hepatitis yang dapat terjadi beberapa minggu setelah transfusi dengan gejala kelemahan, kelelahan, mual, dan icterus. Diagnosis Keperawatan : 1. Penurunan cardiac output 2. Kelebihan volue cairan 3. Risiko infeksi 4. Hipotermia 5. Nyeri akut 50
6. Diare 7. Gangguan pertukaran gas 8. Gangguan integritas kuit C. PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAVENA Bolus intravena merupakan pemberian obat langsung ke pembuluh darah melalui tempat injeksi dari infuse atau melalui kateter intravena atau heparin lock. Pemberian obat melalui bolus dilakukan jika memerlukan respon cepat dari pengobatan seperti pada keadaan gawat darurat kardiovaskular. Beberapa obat bisa mengganggu lapisan pembuluh darah. Beberapa obat menyebabkan ifiltrasi yang dapat menimbulkan cedera jaringan sehingga jaringan terkelupas, abses atau nekrosis. PENGKAJIAN 1. Periksa kembali order pengobatan, dosis, waktu, rute untuk memastikan pemberian yang tepat 2. Kaji ulang informasi mengenai obat termasuk mekanisme kerja, tujuan, efek samping, dosis normal, onset puncak dan implikasi keperawatan untuk mengelola obat dengan aman. 3. Kaji penempatan jarum infus untuk memastikan obat dapat masuk ke aliran vena 4. Kaji kulit disekitar infus untuk memastikan obat tidak diberikan pada kondisi edema atau peradangan yang dapat menyebabkan cedera jaringan 5. Kaji riwayat alergi 6. Kaji pemahaman klien tentang tujuan pengobatannya sehingga pengajaran dapat disesuaikan dengan kebutuhan 7. Kaji obat yang akan diberikan untuk menentukan berapa banyak waktu yang dibutuhkan untuk memberikan obat dengan aman. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Risiko infeksi 2. Risiko cedera 3. Kerusakan integritas kulit 4. Defisit pengetahuan tentang pengobatan 51
Alat dan Bahan A. TRANSFUSI DARAH 1. Set infus darah dengan filter 2. Kateter IV (18G atau 19G) 3. NaCl 0.9% 4. Produk darah yang tepat 5. Sarung tangan disposibel 6. Plester 7. Penghangat darah (Blood warmer) jika perlu B. REAKSI TRANSFUSI DARAH 1. Sarung tangan bersih 2. Set infus 3. Stetoskop 4. Spigmomanometer 5. Thermometer C. PEMBERIAN OBAT 1. Sarung tangan disposable 2. Obat dalam vial atau ampul 3. Spuit 3-5 ml dan jarum steril no 21 dan 25 4. Swab alcohol 5. Jam tangan Langkah-langkah Kegiatan A. TRANSFUSI DARAH 1. Pastikan kembali order transfusi darah 2. Jika membutuhkan IV kateter yang lebih besar (lihat prosedur pemasangan infus) 3. Jelaskan prosedur dan menyampaikan jika ada efek samping 4. Pastikan pasien telah menandatangani format persetujuan tindakan 5. Ukur tanda-tanda vital 6. Dapatkan produk darah dari bank darah dalam waktu 30 menit sebelum pemberian 52
7. Verifikasi produk darah dengan perawat lain 8. Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih 9. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan 10. Buka set pemberian darah dan atur klem dalam posisi off 11. Tusukkan botol NaCl 0.9% dan alirkan cairan 12. Pertahankan kepatenan vena dengan menginfuskan NaCl 0.9% 13. Ganti cairan NaCl 0,9 % dengan produk yang tersedia 14. Peras ruang tetes, biarkan filter terisi penuh darah 15. Buka klem pengatur dan biarkan slang infuse terisi darah 16. Infuskan darah dengan kecepatan 2-5 ml/menit atau sesuai order 17. Setelah darah masuk, pantau tanda vital tiap 5 menit selama 15 menit pertama, dan tiap 15 menit selama 1 jam berikutnya atau sesuai kebijakan institusi 18. Setelah darah diinfuskan, bersihkan slang dengan NaCl 0.9% 19. Buang bahan dengan tepat, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 20. Dokumentasikan prosedur B. REAKSI TRANSFUSI DARAH 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan 3. Hentikan transfusi darah 4. Lepaskan set transfusi dan ganti dengan set yang baru 5. Pertahankan terapi IV dengan NaCl 0,9% 6. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 7. Laporkan tentang reaksi transfusi yang terjadi 8. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit 9. Berikan obat sesuai order : a. Diphenhydramine b. Epinefrine c. Antibiotik spectrum luas d. Cairan Intravena 10. Mulai resusitasi jantung paru (sesuai indikasi) 11. Siapkan dua sampel darah dari lengan yang tidak ditransfusi a. Sampel pertama untuk memastikan sampel darah yang sesuai diberikan dengan benar b. Sampel kedua, serum diperiksa untuk bebas hemoglobin yang mengindikasikan hemolysis. 12. Kembalikan sisi darah dan bag darah ke bank darah 13. Dapatkan urine pertama dalam waktu satu jam setelah reaksi transfusi. 53
C. PEMBERIAN OBAT MELALUI BOLUS 1. Periksa kembali order pengobatan 2. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan 3. Gunakan teknik yang tepat saat melakukan aspirasi obat ke dalam spuit 4. Identifikasi pasien dengan melihat gelang nama 5. Jelaskan prosedur dan alasan pemberian obat Jika menggunakan slang IV 6. Pilih lokasi injeksi didekat area insersi 7. Periksa kelancaran tetesan infus, pastikan tidak ada udara dalam spuit 8. Lakukan desinfeksi pada karet selang infus 9. Tusukkan jarum ke karet infus 10. Periksa kembali aliran darah dengan memencet slang di atas area injeksi atau menarik plunger jarum suntik. 11. Berikan obat secara perlahan-lahan dengan menjepit slang. Suntikkan obat selama periode waktu yang ditentukan 12. Setelah obat masuk,lepaskan jepitan slang dan memungkinkan infuse dilanjutkan. 13. Observasi tetesan infus 14. Buang spuit disposable di tempat yang ditentukan 15. Hitung tetesan infuse sesuai program 16. Rapikan pasien, bereskan alat 17. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Rangkuman Transfusi darah merupakan pemberian komponen darah atau whole blood secara IV. Sel darah merah diberikan sebagai whole blood atau packed red cells atau dimodifikasi dengan mengurangi jumlah leukosit untuk mencegah pembentukan antibody. Darah yang tidak sesuai (incompatible), terkontaminasi, atau komponen darah yang diinfuskan terlalu cepat dapat menimbulkan reaksi transfuse. Jenis reaksi yang tejadi dalam 15 menit pertama seperti demam, menggigil, ruam kulit yang bisa berlanjut menjadi hipotensi dan shock. Keadaan gawat kardiovaskular memerlukan respon cepat dari pengobatan yang dapat diberikan melalui intravena. 54
Tugas Mandiri 1. Apa yang perlu diverifikasi perawat terhadap produk darah yang tersedia? 2. Seorang laki-laki usia 60 tahun, BB 50 kg, Hb 6 gr/dl akan diberikan terapi transfusi darah untuk mencapai Hb 8 gr/dl. Berapakah jumlah darah yang diperlukan pasien tersebut? 3. Jelaskan tentang reaksi hemolitik dan reaksi non hemolitik dari transfusi! 4. Tuliskan obat yang diberikan melalui bolus dan obat yang dapat menyebabkan iritasi! REFERENSI Altman, G.B., Buchsel, P., & Coxon, V. (2000). Delmar s fundamental and advanced nursing skills book. Canada : Delmar Thomson Learning. Lynn, P., & LeBon, M. (2011). Taylor Clinical Nursing Skills: A Nursing Process Approach. USA : Lippincott Williams & Wilkins 55