PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA DEW AN PENDIDIKAN KABUPATEN AGAM MASA BAKTI 2017-2022 Jalan : Jend.Sudirman samping GOR rang Agam 26415 Telp. (0752) 76318, Fax (0752) 76250, web.: www.disdik.agamkab.go.id Email: diknasagam@yahoo.co.id Lubuk Basung, 28 September 2017 M 08 Muharam 1439 H Yth. Kepada: 1. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Pemuda 2. Tokoh Pendidikan dan Praktisi Pendidikan 3. Tokoh Agama dan Tokoh Budaya 4. Praktisi Dunia Usaha dan Industri 5. Tokoh Organisasi Profesi dan Akademisi Se - Kabupaten Agam SURAT EDARAN NOMOR: 01/Pansel DP/2017 TENTANG PELAKSANAAN PEMIUHAN ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN KABUPATEN AGAM MASA BHAKTI 2017-2018 5ehubungan dengan pelaksanaan ketentuan Peraturan Pemerintah NO.17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan, sesuai dengan pasal 192 sid 194 tentang Dewan Pendidikan dan Tata cara Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten/ Kota serta sesuai dengan Keputusan Bupati Agam Nomor : 405 Tahun 2017 tentang pembentukan Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Masa Bhakti 2017-2022. Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam dimaksud, dengan ini disampaikan persyaratan sebagai berikut : a. Persyaratan Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam : 1. Memiliki Integritas, Jiwa social, Perhatian dan Peduli pada Pendidikan 2. Warga Negara Indonesia yang berdomisili atau bertugas di Kabupaten Agam 3. Sehat Jasmani dan Rohani 4. Berusia 40 sid 65 Tahun 5. Memiliki Tingkat Jenjang Pendidikan Minimal SLTA/sederjat 6. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Budaya, Tokoh Pemuda, Tokoh/ Praktisi Pendidikan,serta Tokoh/Praktisi Dunia Usaha dan Industri 7. Tidak sedang dan/atau menjalani hukuman dalam kasus tindak pidana Korupsi, Narkoba atau pidana umum lainnya. 8. Tidak sedang dalam status tersangka dalam kasus tindak pidana korupsi Narkoba atau pidana umum lainnya. b. Tata cara pendaftaran 1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepad Bupati Agam cq. Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Tahun 2017 serta dilengkapi persyaratan sebagai berikut: a. Fotocopy ijazah yang dipersyaratkan ( minimal SLTN sederajat); b. Daftar Riwayat Hidup ( format terlampir) dengan melampirkan fotocopy KTP dan Kartu Keluarga. c. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) d. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter/Puskesmas; e. Surat pernyataan tidak sebagai tersangka dan tidak sedang menjalani hukuman kasus tindak pidana korupsi, narkoba atau pidana umum lainnya (format terlampir) f. Surat Pernyataan akan menerima seluruh ketentuan panitia yang berlaku dalam proses dan hasil pelaksanaan pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam masa bhakti 2017-2022
2. Lamaran: a. Lamaran dan berkas kelengkapan dimasukkan kedalam amplop tertutup dan di sampaikan kepada Sekretriat Panitia Pemilihan Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Agam (JI.Sudirman Samping GOR Rang Agam Lubuk Basung). b. Lamaran dan berkas dapat dikirim melalui email Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Agam (Email: diknasagam@yahoo.co.id) 3. Masa Pendaftaran : 28 September sid 16 Oktober 2017 4. Pengumuman hasil seleksi dapat dilihat dan di download pada website Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Agam: disdik.agamkab.go.id c. Tata Cara Pemilihan 1. Kelengkapan persyaratan menjadi penentu dalam seleksi administrasi; 2. Seluruh peserta yang lulus seleksi administrasi akan diundang untuk mengikuti Musyawarah Daerah (Musda) Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Tahun 2017; 3. Hasil Rapat Seleksi Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Tahun 2017, menentukan paling banyak 22 orang calon untuk diusulkan kepada Bupati untuk dipilih menjadi 11 orang; Demikian untuk menjadi perhatian dan dipedomani..pd 218 198410 1 001
,..,... 2017 Lampiran 1 Csatu) Berkas Kepada, Perihal Lamaran 5ebagai Anggota yth. Bapak Bupati Agam Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Cq. Panitia Pemilihan Dewan Pendidikan Masa Bhakti 2017-2022 Kabupaten Agam di- Lubuk Basung Dengan Hormat, Sesuai dengan surat edaran Panitia Pemilihan Dewan pendidikan Kabupaten Agam Tahun 2017 nomor:ol/pansel DP/2017 tanggal 28 September 2017 tentang Pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Masa Bhakti 2017-2022, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini : Unsur COrganisasi/Tokoh) Tempat/Tgi Lahir Alamat Jabatan saat ini dengan ini mengajukan permohonan lamaran sebagai Anggota dewan Pendidikan Kabupaten Agam Masa Bhakti 2017-2022 pada proses pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Tahun 2017. Bersamaan dengan ini saya lampirkan persyaratan proses pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam Masa Bhakti 2017-2022 sebagaimana yang dicantumkan pada tata cara Pendaftaran. Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat saya, c )
SURAT PERNYATAAN Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu tujuh belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Unsur COrganisasi/Tokoh) Tempat/Tgi Lahir Alamat Jabatan saat ini dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima seluruh ketentuan panitia yang berlaku dalam proses dan hasil Pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Agam masa Bhakti 2017-2022. Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal dan pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun serta pemuh rasa tanggung jawab.., 2017 saya yang menyatakan, C....... )
SURAT PERNYATAAN Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu tujuh belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Unsur (Organisasi[Tokoh) Tempat/TgI Lahir Alamat Jabatan saat ini dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dan/atau menjalani hukuman dalam kasus tindak pidana korupsi, Narkoba atau pidana umum lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal dan pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun serta pemuh rasa tanggung jawab.., 2017 saya yang menyatakan, ( )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae I. Data Pribadi 1. 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Pernikahan 1. Kawin 2. Tidak Kawin 6. Alamat 7. Nemer Telepon / HP 8. e-mail II. Pendidikan Formal Jenjang SMA 5ekolah Jurusan Thn sid Thn Akademi 51 52 53 1 Bln/Thn sid Bin Thn Instansi 2 3 4 5 IV. PenQalaman Organlsasl No Organisasi 1 2 3 4 5 Kedudukan Dalam Organisasi Dalam TH. sid TH. Tempat Pimpinan Omanisasi Demikian 0/ ini saya buat dengan sebenarnya....,. ( )