FORMULIR PERMOHONAN DAFTAR ULANG IJIN PRINSIP USAHA REKREASI HIBURAN UMUM Denpasar,.. Nomor : Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan Hormat, Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan perpanjangan kepada Bapak Walikota Denpasar untuk mendapatkan Ijin Prinsip Usaha Rekreasi hiburan Umum. Sebagaimana diatur dalam Perda Nomor 11 Tahun 2001 tentang Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum. Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Pemohon :... Pekerjaan :... Alamat :... Telepone / Fax :... Nama Usaha :... Jenis Usaha :... Alamat Usaha :... - Jalan :... - Desa / Kelurahan :... - Kecamatan :... - Kota :... Telepon / Fax :... Bentuk Badan Usaha :... Nama Perusahaan :... Untuk melengkapi permohonan tersebut, maka dengan ini kami sampaikan pula lampiranlampiran sesuai dengan persyaratan serta petunjuk untuk mengajukan permohonan, antara lain : 1. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) 2. Salinan KTP / Keterangan Domisili 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan 4. Bukti pelunasan pajak terakhir sesuai dengan ketentuan yang berlaku 5. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi peraturan-peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggung jawaban. Atas persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pimpinan / Pemilik Perusahaan Rp. 6.000 (... )
LAMPIRAN : PERMOHONAN IJIN PRINSIP USAHA REKREASI HIBURAN UMUM I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama Pemilik :...... 2. Alamat :... 3. Telp / HP :... 4. Status Tempat Usaha :... 5. Bentuk Tempat Usaha :... II. TENAGA KERJA 1. Penanggung Jawab :...... 2. Karyawan : - Pria :...... - Wanita :...... Administrasi Kependudukan - Kartu Tanda Penduduk (KTP) :... (Lengkap/Tidak Lengkap) - Surat Keterangan Domisili :......(Ada/Tidak Ada) - Kitas/Lipem :......(Ada/Tidak Ada) III. FASILITAS 1. Jumlah *) :...:... Buah :...:... Buah :...:... Buah 2. Peralatan : -... -... -... 3. Parkir :...... 4. Taman :...... 5. Tenaga Listrik :......
6. Air :...... 7 Fasilitas lainnya (usaha lainnya) :...... -... -... IV. SUMBER PEMBIAYAAN 1. Modal Sendiri : Rp....... 2. Modal Pinjaman : Rp....... Jumlah : Rp....... Keterangan *) : Meja Rias/seat, bed facial/lulur (salon kecantikan), seat (bioskop), bed (panti pijat), room (karaoke/panti pijat), mesin/jenis alat permainan (gelangggang permainan & ketangkasan), panggung/stage (Panggung terbuka/tertutup), Kolam (gel. Renang/kolam pancing), meja (billiard), alat (fitness center), satwa (taman pentas pertunjukan satwa), wahana(theme park), row(gel.bowling)
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Jabatan :... NPWP :... Jenis Usaha :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar,. Hormat kami, Rp.6000 (..)
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Jabatan :... NPWP :... Jenis Usaha :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar,. Hormat kami, Rp.6000 (..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Telepon : dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon 6000,- (...)