BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 TELAAH PUSTAKA

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 TELAAH PUSTAKA 2.1.1. Definisi DBD DBD merupakan suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui nyamuk, dimana sumber penularan utamanya adalah manusia. Penyakit viral ini ditandai dengan adanya manifestasi klinis, seperti demam, ruam, nyeri sendi, nyeri otot, leukopenia, trombositopenia, limfadenopati, dan diatesis hemoragik. Tetapi manifestasi klinis tersebut kadangkala tidak muncul ketika terjadinya infeksi demam dengue (DD) dan bersifat asimtomatis. Pada DBD dapat terjadi perembesan plasma, karena terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler dan ditandai dengan peningkatan hematokrit atau hemokonsentrasi. Bentuk berat dari penyakit DBD adalah demam berdarah dengue yang disertai dengan renjatan atau syok, yang disebut dengan syok sindrom dengue (dengue shock syndrome) (Suhendro, et al., 2009). DBD merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi pusat perhatian utama yang berkaitan dengan masalah kesehatan di Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang ditemukan di berbagai belahan dunia terutama daerah tropis dan subtropis. Umumnya penderita DBD dialami oleh anak-anak dengan usia 15 tahun. DBD termasuk dalam penyakit yang ditularkan melalui vektor. Nyamuk dan famili Stegomyia diantaranya adalah berasal dari spesies Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang merupakan salah satu vektor penyebab penyakit ini. Di Indonesia nyamuk tersebut mudah untuk berkembangbiak karena kondisi iklimnya yang sesuai dengan lingkungan hidup nyamuk (Kemenkes RI, 2010). 6

2.1.2. Epidemiologi DBD merupakan salah satu penyakit yang tersebar dan menjadi endemik di beberapa negara tropis, seperti Asia, Afrika, dan Amerika Selatan, serta sebagian wilayah Australia. Di Asia penyakit ini telah menyebar ke berbagai negara, seperti India, Cina Selatan, Pakistan, dan Asia Tenggara. Pada tahun 1779 telah terjadi epidemi dengue pertama kali yaitu di Asia. DBD juga terjadi di daerah perkotaan maupun pedesaan. Pada daerah perkotaan yang bertindak sebagai vektor utama adalah nyamuk Aedes aegypti, sedangkan di daerah pedesaan adalah nyamuk Aedes albopictus. Di daerah hutan, hewan primata merupakan sumber dari infeksi dengue (Guerrant, et al., 2011). Di Indonesia, kasus DBD pertama kali terjadi pada tahun 1968 yaitu di Surabaya. Penyakit ini ditemukan di sekitar 200 kota yang tersebar di 27 provinsi dan merupakan salah satu kejadian luar biasa (KLB). Ratarata jumlah kasus DBD di Indonesia adalah sekitar 6-27 kasus per 100.000 penduduk dan sebagian besar terjadi pada anak-anak sekitar usia 5-14 tahun (Widoyono, 2011). 2.1.2.1. Penyebaran Penyakit DBD Menurut Umur Pada awal terjadinya wabah di suatu negara, distribusi umur memperlihatkan jumlah penderita terbanyak pada anak umur kurang dari 15 tahun (86-95%). Namun pada wabah selanjutnya jumlah penderita terbanyak adalah anak usia 5-11 tahun, proporsi penderita yang berumur lebih dari 15 tahun meningkat sejak tahun 1984 (Hadinegoro, et al., 2011). Dari tahun 1996 2000 kasus DBD terbanyak pada anak umur 4-5 tahun (kelompok umur anak sekolah). Tetapi pada tahun 1998 2000 anak yang terkena kasus DBD terjadi pada kelompok umur 15-44 tahun. Hal tersebut perlu diwaspadai karena kejadian DBD cenderung meningkat pada kelompok umur remaja dan dewasa (Soegijanto, 2006). 7

2.1.2.2. Penyebaran Penyakit Menurut Tempat Penyakit DBD dapat menyebar pada semua tempat kecuali tempattempat dengan ketinggian 1000 meter dari permukaan laut, karena pada tempat tinggi dengan suhu yang rendah siklus perkembangan Aedes aegypti tidak sempurna (Soegijanto, 2006). Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukannya virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit meningkat pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi Indonesia dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Meningkatnya jumlah kasus dan bertambahnya wilayah yang terjangkit disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, dan terdapatnya vektor nyamuk hampir diseluruh pelosok tanah air serta adanya tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun (Depkes RI; Dirjen P2M/PL, 2005 dan WHO; Depkes RI, 2000) 2.1.2.3. Penyebaran Penyakit DBD Menurut Waktu Pola terjangkitnya infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembapan udara. Pada suhu yang panas (28-32oC) dengan kelembapan yang tinggi, nyamuk Aedes aegypti akan tetap bertahan hidup dalam jangka waktu lama. Di Indonesia karena suhu udara dan kelembapan tidak sama di setiap tempat, maka pola terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya untuk infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, dimana kejadian tersebut meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat sekitar bulan April-Mei untuk setiap tahunnya (WHO; Depkes RI, 2000). 2.1.3. Etiologi dan Vektor DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang disebarkan oleh artropoda. Virus ini dikenal sebagai genus Flavivirus dari famili Flaviviridae. Virus dalam genus flavivirus diameternya berukuran 50 nm, 8

memiliki kapsid dengan inti dan 2 protein yaitu protein membran dan envelop. Virus ini memiliki 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Salah satu infeksi dari jenis serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Keempat jenis serotipe tersebut dapat ditemukan di berbagai daerah Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan salah satu jenis serotipe dominan yang banyak menunjukan manifestasi klinis yang berat (Widoyono, 2011 dan Greenwood, et al., 2008). Virus dengue ditularkan melalui vektor nyamuk. Vektor penyebab DBD yang penting adalah dari spesies Aedes aegypti, Aedes albopictus, dan Aedes sctutellaris. Sampai saat ini vektor utama yang menjadi berperan dalam penularan virus dengue adalah Aedes aegypti. Nyamuk ini memiliki karakteristik bintik-bintik putih di atas warna dasar hitam dari tubuhnya. Selain itu terdapat ciri khas dari nyamuk ini yaitu terdapat dua garis putih sejajar di atas punggung yang berwarna dasar hitam dan dua garis lengkung yang berwarna putih yang berada di kedua sisi lateralnya (Soegijanto, 2006 dan Widoyono, 2011). Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti termasuk dalam metamorfosis yang sempurna karena memiliki empat stadium yang terdiri atas stadium telur, larva, pupa, dan dewasa. Dimana stadium telur, larva, dan pupa terjadi di air yang jernih dan tenang. Nyamuk sangat menyukai tempat air yang tergenang yang jernih untuk bertelur. Tempat yang biasa digunakan oleh nyamuk antara lain, tempat penampungan air, botol bekas, pot bunga, ember dan tempat lain yang memungkinkan air dapat tergenang di dalamnya. Tempat perindukan nyamuk yang paling sering adalah tempat yang gelap, lebar, dan terlindungi oleh sinar matahari. Setelah melalui stadium telur, larva, dan pupa, maka nyamuk akan berkembang menjadi nyamuk dewasa (Soegijanto, 2006). 9

Nyamuk bersifat domestik yaitu menyukai lingkungan di dalam rumah dibandingkan di luar rumah. Nyamuk betina sering menggigit dan menghisap darah pada saat pagi hingga sore hari, terutama pada siang hari. Aedes aegypti betina lebih menyukai darah manusia daripada darah hewan. Dan pada saat nyamuk banyak yang menggigit dan menghisap darah manusia dalam keadaan aktif, sehingga nyamuk cenderung belum kenyang ketika menghisap darah dari satu individu. Kemudian nyamuk akan kembali terbang dan menggigit individu yang lain dan menghisap darah sampai memenuhi kebutuhan untuk perkembangan telurnya. Keadaan tersebutlah yang mempermudah terjangkitnya penularan penyakit DBD (Soegijanto, 2006). Virus dengue berkembangbiak dalam waktu 8 10 hari di dalam tubuh nyamuk terutama di kelenjar air liur. Jika nyamuk mengandung virus dalam kelenjar air liurnya kemudian menggigit manusia maka virus tersebut akan ditularkan ke manusia. Virus dengue akan memperbanyak diri di dalam tubuh manusia dan akan berada di dalam darah dalam kuruh waktu tertentu. Pada saat ini mungkin saja individu yang terinfeksi belum tentu semuanya menderita DBD, dapat juga berupa demam yang beberapa hari sembuh atau bahkan hanya menunjukan gejala asimtomatis. Namun semuanya tetap menjadi pembawa virus selama satu minggu dan tetap dapat menularkan virus dengue ke individu yang lain (Widoyono, 2011). 2.1.4. Faktor Resiko Banyak faktor yang mempengaruhi DBD antara lain hospes (host), lingkungan (environment), dan faktor virus itu sendiri. Faktor hospes yaitu kerentanan (susceptability) dan respons imun. Faktor lingkungan (environment) yaitu kondisi geografis (ketinggian dari permukaan laut, curah hujan, kelembapan, musim), kondisi demografis (kepadatan, perilaku, sosial ekonomi penduduk), jenis dan kepadatan nyamuk sebagai vektor penular penyakit. Faktor agent yaitu sifat virus Dengue yang hingga saat ini diketahui ada 4 jenis serotipe virus Dengue yaitu DEN-1, 10

DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan salah satu jenis serotipe yang dihubungakan dengan kasus-kasus parah. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya (Depkes,2011). 2.1.5. Patogenesis Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Organ sasaran dari virus adalah RES (Reticuloendothelial System) yang meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru-paru. Berdasarkan dari hasil penelitian menunjukan bahwa sel-sel monosit dan makrofag memiliki peranan besar terhadap infeksi. Dimana dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh monosit perifer (Soegijanto, 2006 dan Suhendro, 2009). Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia maka virus akan berkembangbiak di dalam sel retikuloendotelial yang kemudian akan diikuti dengan fase viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat dari infeksi virus ini maka timbul respon imun baik humoral maupun seluler, yaitu antinetralisasi, antihemaglutinin, dan antikomplemen. Antibodi yang muncul biasanya adalah IgG dan IgM. Pada fase infeksi dengue primer maka antibodi mulai terbentuk dan kadar antibodi meningkat disebut dengan infeksi sekunder (Soegijanto, 2006 dan Suhendro, 2009). Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus tersebut membentuk komponen-komponennya, baik komponen perantara maupun komponen struktural dari virusnya. Setelah komponen struktural dirakit maka virus akan dilepaskan dari dalam sel. 11

Proses perkembangan virus DEN terjadi di sitoplasma sel (Soegijanto, 2006 dan Soedarto, 2012). Pada infeksi virus dengue, fase viremia terjadi sangat cepat, hanya berselang beberapa hari dan dapat terjadi infeksi di beberapa tempat, tetapi derajat kerusakan jaringan yang ditimbulkan tidak cukup untuk menjadikan dasar penyebab kematian dari infeksi virus tersebut melaikan karena gangguan metabolit. Mekanisme pertahanan tubuh melalui apoptosis dan aktivitas sel-sel fagosit dapat menimbulkan jejas jaringan lokal atau ketidakseimbangan homeostasis yang selanjutnya akan memicu efek lain. Pada infeksi fase akut terjadi penurunan kadar CD2+, CD4+, dan CD8+ (Soegijanto, 2006). 2.1.6. Manifestasi Klinis DBD Setelah seseorang digigit nyamuk kemudian terinfeksi oleh virus dengue, maka ada beberapa kemungkinan yang akan terjadi setelah 4-14 hari kemudian, yaitu tidak menimbulkan gejalan apapun, demam sesuai dengan gejala akibat virus pada umumnya, demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) yang sebagian kecil diantaranya akan berlanjut menjadi Demam Syok Syndrome (DSS). Manifestasi klinis biasanya terjadi demam tinggi 4-7 hari, sering disertai dengan menggigil, nyeri kepala, nyeri di bagian belakang bola mata, ruam, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, diare atau nyeri perut. Demam pada umumnya menunjukan karakteristik Sadle Back Fever, dimana suhu tubuh turun pada hari ke 3 atau hari ke 4 dan naik lagi setelah 2 hari kemudian (Poorwosoedarmo, 2010). Pada saat suhu tubuh turun di hari ke 3 demam maka pasien penderita DBD akan masuk ke fase penyembuhan, sementara pasien DBD tersebut masuk ke fase kritis karena pada saat ini terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah, terjadi perembasan cairan keluar dari pembuluh darah, dimana pada pemeriksaan laboratorium menunjukan 12

turunnya angka trombosit, meningkatnya hematokrit, selain itu kemungkinan penderita merasa lemas, tidak ada nafsu makan, buang air kecil berkurang, selain itu dapat disertai tanda-tanda perdarahan bercak petechiae di kulit yang berupa binti-bintik merah yang tidak hilang pada saat kulit ditekan. Pada fase kritis atau bocornya plasma darah umumnya berlangsung selama 2-3 hari yaitu sekitar hari ke 3 sampai hari ke 5 perjalanan penyakit, kemudian akan sembuh setelah pemberian cairan infus sesuai dengan kebutuhan dan sebagian kecil kasus kondisi syok memerlukan penanganan yang lebih lama (Poorwosoedarmo, 2010). 2.1.7. Diagnosis DBD Untuk menegakkan diagnosis demam berdarah dengue adalah dengan menggali informasi terkait dengan penyakit melalui serangkaian yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang dilakukan berkaitan dengan manifestasi klinis yang pada umumnya muncul pada pasien. Terjadinya demam merupakan salah satu tanda penting, biasanya demam terjadi mendadak yaitu dalam kurun waktu 2-7 hari. Pada pasien penderita DBD kadang disertai dengan adanya keluhan tidak nafsu makan, muntah, dan lelah. Pada anak yang lebih besar biasanya muncul keluhan nyeri otot dan sendi, nyeri kepala, dan nyeri perut. Sedangkan pada pasien anak yang menderita DBD biasanya disertai diare. Selain itu terjadi perdarahan yang dijumpai adalah perdarahan pada kulit atau mimisan (Pudjiadi, 2009). Pada pemeriksaan fisik biasanya gejala DBD diawali dengan demam tinggi yang mendadak, facial flush, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, muntah, dan nyeri tenggorok dengan faring hiperemis. Selain itu dapat juga terjadi perdarahan, seperti petekie, epistaksis, melena, maupun hematuria. Biasanya gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD dibandingkan dengan DBD. Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada kasus DBD. Perbedaan antara DD dan 13

DBD adalah dimana DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga dapat menyebabkan perembesan plasma, hipovelemia, dan syok. Terjadinya perembesan plasma tersebut dapat mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam. fase kritis terjadi sekitar hari ke-3 sampai hari ke-5 dari perjalanan penyakit. Dimana pada fase ini suhu tubuh menurun, hal tersebut merupakan awal dari penyembuhan pada infeksi ringan, namun pada DBD yang berat hal tersebut merupakan tanda awal dari syok (Pudjiadi, 2009). Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011). 2.1.7.1. Kriteria Klinis 1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. 2. Manifestasi klinis perdarahan, termasuk uji torniquet positif, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, hematemesis, dan atau melena. 3. Adanya pembesaran hati. 4. Syok yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan. tekanan nadi ( 20 mmhg), hipotensi, kaki dan tingin dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. 2.1.7.2. Kriteria Laboratorium 1. Trombositopenia ( 100.000/mikroliter). 2. Hemokonsentrasi dapat dilihat dari adanya peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar atau menurut standar umur dan jenis kelamin. Diagnosis ditegakkan berdasarkan : 1. Dua kriteria klinis pertama ditambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit 20%. 2. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma. 14

3. Ditandai dengan perembasan plasma: Efusi pleura (foto toraks atau ultrasonografi) hipoalbuminemia 4. Perhatian: Pada kasus syok, hematokrit lebih tinggi dan trombostopenia yang jelas, mendukung diagnosis DSS. Nilai LED rendah (<10 mm/jam) saat syok untuk membedakannya dengan DSS dari syok sepsis. 2.1.7.3. Derajat Penyakit Tabel 3. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011 DD/DBD DD Derajat Tanda dan Gejala Laboratorium Demam disertai minimal 2 gejala: Leukopenia (jumlah Nyeri kepala leukosit 4000 sel/mm3) Nyeri retro-orbital Trombositopenia Nyeri otot (jumlah trombosit Nyeri sendi/tulang <100.000 sel/mm3) Ruam kulit makulopapular Peningkatan Manifestasi perdarahan hematokrit (5%-10%) Tidak ada perembasan Tidak ada bukti plasma perembasan plasma DBD I DBD II Demam dan manifestasi perdarahan (uji torniquet positif) dan tanda perembesan plasma Seperti derajat I ditambah dengan perdarahan spontan DBD III DBD IV Trombositopenia <100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit 20% Trombositopenia <100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit 20% <100.000 Seperti derajat I atau II ditambah Trombositopenia dengan kegagalan sirkulasi (nadi sel/mm3; peningkatan lemah, tekanan nadi 20 mmhg, hematokrit 20% hipotensi, gelisah, diuresis menurun) Syok hebat dengan tekanan darah Trombositopenia <100.000 3 dan nadi yang tidak terdeteksi sel/mm ; peningkatan hematokrit 20% Diagnosis infeksi dengue : Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengan deteksi antigen virus dengue (NS-1) atau dan uji serologi anti dengue positif (IgM anti dengue atau IgG/IgG anti dengue positif) 15

2.1.8. Pemeriksaan Penunjang DBD Pemeriksaan penunjang DBD yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan DBD yang dilakukan untuk menunjang diagnosis sesuai dengan kriteria adalah hitung trombosit dan nilai hematokrit, kemudian dilanjutkan dengan tes konfirmasi. Pada penyakit DBD nilai hematokrit meningkat, hal tersebut dikarenakan volume plasma yang berkurang karena terjadi eksudasi plasma akibat meningkatnya permeabilitas pembuluh darah sehingga volume eritrosit relatif meningkat. Meningkatnya nilai hematokrit pada kasus DBD merupakan indikator terjadinya renjatan (Pudjiadi, 2009 dan Wardana, 2011) Sedangkan hitung trombosit pada kasus DBD biasanya terjadi penurunan di bawah 150.000 /mikroliter. Penurunan jumlah trombosit biasanya terjadi pada hari ketiga dan hari ketujuh. Hitung trombosit perlu di ulang sampai yakin bahwa jumlahnya dalam batas normal atau untuk menunjang diagnosis DBD. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan minial dua kali, yaitu pada waktu pasien baru masuk dan apabila hasilnya normal maka dapat diulang pada hari kelima sakit. Jika perlu diulang lagi maka pada hari keenam dan ketujuh sakit. Jumlah trombosit pada umumnya normal, demikian juga pada faktor pembekuan darah, tetapi pada saat terjadinya wabah atau epidemi dapat dijumpai trombositopenia. Pada demam berdarah dengue (DBD), hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan trombositopenia dan hemokonsentrasi (Soegijanto, 2006 dan Wardana 2011). 16

2.2 Kerangka Teori Aedes albopictus Aedes aegypti Perilaku Sosio ekonomi kepadatan Musim Jenis dan kepadatan nyamuk Kondisi demografi Kelembapan Kondisi geografis Ketinggian permukaan laut Lingkungan Curah hujan DBD kerentanan Agent Hospes Sifat virus Anak Sistem imun Gambar 1. Kerangka teori (Hariadhi, 2006) 17

2.3 Kerangka Konsep Pasien Anak Yang Terdiagnosis DBD Rekam Medis Sampel Karakteristik Umur Jenis Kelamin Hari Demam Temuan Laboratorium - Kadar hematokrit >20% - Angka trombosit <100.000 mmk Gambar 2. Kerangka Konsep 2.4. Hipotesis Untuk mengetahui seseorang anak terkena DBD dapat dilihat dari : 1. Tidak terdapat perbedaan jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan dalam kejadian DBD. 2. Kemungkinan akan didapatkan perbedaan usia dalam kejadian DBD. 3. Kemungkinan terdapat perbedaan setiap individu dari hasil pemeriksaan laboratorium dan gejala klinisnya. 18