REPUBLIK INDONESIA WB-ATT RAHASIA 1 Kabupaten/Kota *) 2 Kecamatan 3 Desa/Kelurahan *) VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010 UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013 KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN PERUMAHAN I. KETERANGAN TEMPAT 4 Klasifikasi desa/kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 5 Klasifikasi tempat tinggal 1. Pengungsian 2. Bukan Pengungsian 6 Nomor blok sensus 7 Nomor urut rumah tangga 8 Nama kepala rumah tangga 9 Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun) *) Coret yang tidak perlu No. [SEBUTKAN SIAPA SAJA YANG BIASANYA TINGGAL DAN MAKAN DI RUMAH INI (TULISKAN NAMA PANGGILAN SAJA)] II. SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Hubungan dengan kepala rumah tangga Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Status Perkawinan Nomor urut keluarga Hubungan dengan kepala keluarga [bln-tahun] (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1 1-2 - 3-4 - 5-6 - 7-8 - 9-10 - Nomor urut anggota rumah tangga pemberi keterangan Jumlah anggota rumah tangga [JIKA KEPALA KELUARGA (KOLOM (7) = 1)] Kapan mulai berkeluarga Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar. Kode Kolom (3) Cap Jari (Jempol Kiri) Tanda Tangan 1. Kepala rumah tangga 4. Menantu 7. Famili lain 2. Pasangan (Istri/suami) 5. Cucu 8. Pembantu 3. Anak 6. Orang tua/mertua 9. Lainnya (...) Nama Lengkap Kode Kolom (5) 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati Kode Kolom (7) 1. Kepala keluarga 2. Pasangan (Istri/suami) 3. Anak 4. Lainnya
III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA 1. Nomor urut anggota rumah tangga 2. Nama lengkap: a. Sebutkan nama panggilan: ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι b. Sebutkan nama kecil/depan: ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι c. Sebutkan nama baptis: ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι 3. d. Sebutkan nama marga/fam/belakang: ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι Bulan... Pada bulan dan tahun berapa [NAMA] Tidak tahu bulan...99 dilahirkan? Tahun... (NAMA merujuk padap.2.) Tidak tahu tahun...9999 4. Berapa umur [NAMA]?... Tahun 5. Dimanakah tempat lahir [NAMA]? a. Provinsi/Negara *) : ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι b. Kab/Kota *) : ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι 6. Apakah suku bangsa Ayah kandung [NAMA]? ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι 7. Apakah suku bangsa Ibu kandung [NAMA]? ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι JIKA UMUR KURANG DARI 5 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI. 8. Apakah status sekolah [NAMA]? 1. Tidak/blmpernah sekolah P.10 3. Tidak bersekolah 2. Masih bersekolah lagi 1. Tidak punya ijazah SD 4. SMA/SMK/Sederajat 9. Apa ijazah/sttb tertinggi yang dimiliki [NAMA]? 2. SD/Sederajat 5. Akademi/Perguruan 3. SMP/Sederajat Tinggi JIKA UMUR KURANG DARI 10 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI. Kegiatan [NAMA] sebulan yang lalu: a. Apakah bekerja atau berusaha untuk 1. Ya P.11 2. Tidak 10. memperoleh penghasilan? a. b. Apakah mempunyai pekerjaan tetap tetapi sementara tidak bekerja? P.13 b. 11. a. Apa pekerjaan utama [NAMA] selama Diisi Pengawas... sebulan yang lalu? [TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]... b. Apakah [NAMA] mempunyai pekerjaan tambahan selama sebulan yang lalu? P.12 c. Apa pekerjaan tambahan [NAMA] selama Diisi Pengawas... sebulan yang lalu? [TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]... Berapa upah/gaji bersih atau penghasilan 12. berupa uang dan barang yang biasanya diterima dalam sebulan dari seluruh sumber Rp... penghasilan? 13. Apakah pernah tinggal di Timor Timur? P.16 14. Kapan pindah keluar dari Timor Timur? [TULIS DALAM FORMAT TANGGAL-BULAN-TAHUN] - - 15. Di mana tempat tinggal di Indonesia pertama kali setelah keluar dari Timor Timur? a. Provinsi : ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι b. Kab/Kota *) : ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι ι 16. a. Apakah pernah tinggal di pengungsian? P.17 b. Berapa lama tinggal di pengungsian? Tahun, dan Bulan 17. Sudah berapa lama tinggal di rumah Tahun, dan Bulan JIKA UMUR KURANG DARI 17 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI. 18. Apakah [NAMA] mempunyai Kartu Tanda Penduduk (KTP)? 1. Ya, dapat ditunjukkan, tuliskan nomor KTP... 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 3. Tidak punya 19. Siapa yang menerbitkan KTP tersebut? 1. PemKab/Kota setempat 2. Lainnya
1. 2 Apa status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang? IV. KETERANGAN PERUMAHAN 1. Milik sendiri 5. Bebas sewa milik orang 2. Kontrak tua/sanak/saudara 3. Sewa 6. Dinas 4. Bebas sewa 7. Pengungsian milik orang lain 8. Lainnya [JIKA KODE 2 8, LANGSUNG KE P.4] a. Siapa pemilik bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang? [TULIS NAMA DAN NO. URUT ART] Nama... No.ART b. Apakah memiliki bukti kepemilikan tanah tempat tinggal c. Apa jenis bukti kepemilikan tanah tempat tinggal P.3 1. Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama anggota rumah tangga 2. Sertifikat Hak Milik (SHM) bukan atas nama anggota rumah tangga 3. Sertifikat lain (SHGB, SHP, SSRS) 4. Lainnya (Girik, Akte Jual Beli Notaris/PPAT, dll) 3. Berapa luas tanah tersebut?... m 2 4. Apa jenis atap terluas? 5. Apa jenis dinding terluas? 6. Apa jenis lantai terluas? 7. Berapa luas lantai rumah yang ditempati oleh rumah tangga 8. a. Sumber air minum utama? b. [JIKA P.8.a = 05 s.d 09] Jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja terdekat? c. Jika P.8.a = 03, 05 s.d 12 Penggunaan fasilitas air minum? 1. Beton 5. Asbes 2. Genteng 6. Ijuk/rumbia 3. Sirap 7. Lainnya 4. Seng 1. Tembok 3. Bambu 2. Kayu 4. Lainnya 1. Marmer/keramik/granit 4. Kayu 2. Tegel/teraso 5. Tanah 3. Semen 6. Lainnya... m 2 01. Air kemasan 07. Sumur tak terlindung Bermerk P.9 08. Mata air terlindung 02. Air isi ulang P.9 09. Mata air tak terlindung 03. Leding meteran P.8.c 10. Air sungai 04. Leding eceran P.9 11. Air hujan P.8.c 05. Sumur bor/pompa 12. Lainnya 06. Sumur terlindung 1. < 10 m 2. 10 m 3. Tidak tahu 1. Sendiri 3. Umum 2. Bersama 4. Tidak ada 9. a. Cara memperoleh air minum? 1. Membeli 2. Tidak membeli b. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh air minum (pulang-pergi)? 10. a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar? b. Jenis kloset? c. Tempat pembuangan akhir tinja? 11. Apa jenis sumber penerangan utama?... menit 1. Sendiri 3. Umum 2. Bersama 4. Tidak ada P.10.c 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk 2. Plengsengan 4. Tidak pakai 1. Tangki/SPAL 5. Pantai/tanah lapang/ 2. Kolam/sawah kebun 3. Sungai/danau/laut 6. Lainnya 4. Lubang tanah 1. Listrik PLN 4. Pelita/sentir/obor 2. Listrik non PLN 5. Lainnya 3. Petromak/aladin
DITANYAKAN UNTUK SETIAP KEPALA KELUARGA Keluarga No. 1 Keluarga No. 2 Keluarga No. 3 Nama kepala keluarga......... 12. a. Apakah ada anggota keluargaini yang mempunyai tempat tinggal lain? Jika = 2, P.13 Jika = 2, P.13 Jika = 2, P.13 b. Apa status kepemilikan tempat tinggal tersebut? 1. Milik sendiri 5. Bebas sewa milik 2. Kontrak orang tua/sanak saudara 3. Sewa 6. Dinas 4. Bebas sewa 7. Lainnya milik orang lain c. Di mana lokasi tempat tinggal tersebut? Provinsi/Negara *) Kab/Kota *).................... 13. 14. a. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan pekerjaan? b. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan pendidikan? c. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan perumahan? Jika = 2, Keluarga 2 Jika = 2, Keluarga 3 Jika = 2, Keluarga 4 a. Dari mana asal bantuan rumah tersebut? 1. Pemerintah 3. Lembaga internasional 2. Swasta dalam negeri 4. Lainnya b. Apakah rumah bantuan tersebut ditempati sampai saat Jika = 1, Keluarga 2 Jika = 1, Keluarga 3 Jika = 1, Keluarga 4 c. Apa saja alasan rumah bantuan tersebut tidak ditempati? LOKASI JAUH/TERPENCIL 1. Ya 2 Tidak AIR MINUM/CUCI SULIT 3. Ya 4. Tidak i SULIT CARI KERJA 5. Ya 6. Tidak iv. LAINNYA 7. Ya 8. Tidak Sebutkan... i Keluarga 2 i Keluarga 3 DITANYAKAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG TINGGAL DI PENGUNGSIAN 15. Apakah bentuk fisik tempat tinggal pengungsian 16. Bagaimana kondisi bangunan tempat tinggal 17. Apakah rumah tangga ini bersedia untuk dipindahkan ke rumah di lokasi lain? 18. Apakah alasannya? 1. Rumah 3. Tenda/bedeng 2. Los/bangsal/barak 1. Baik 3. Rusak sedang 2. Rusak ringan 4. Rusak berat i Keluarga 4 Apakah Anda tahu ada orang yang pernah tinggal di Timor Timurdan meninggalkan Timor Timur mengungsi pada tahun 1999-2003? Jika ada, siapa namanya? Cek nama tersebut di daftar preprinted (PC1). Jika tidak ada, maka tuliskan ke daftar tambahan (DT).
V. CATATAN Tanyakan kepada responden tentang bukti dokumen pendukung keberadaannya di Timor Timur : Jika ada, tuliskan dokumen tersebut: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... VI. KETERANGAN PETUGAS Uraian Pencacah Pengawas 1. Nama 2. Kode Petugas 3. Jabatan 1. Staf BPS Provinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra 1. Staf BPS Provinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra 4. Tanggal Tanggal Bulan Tanggal Bulan 5. Tanda Tangan