PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN Nomor: 01/PANWASKABBANYUMAS02/VIII/2017 Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Kecamatan, maka Panitia Pengawas Kabupaten Banyumas, atas kewenangan yang diberikan oleh Undang Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Kecamatan Kabupaten Banyumas. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Kecamatan adalah sebagai berikut: a. Warga negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah SLTA atau yang sederajat; g. Berdomisili di wilayah Kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP atau Surat Keterangan Kependudukan dan Kartu Keluarga yang masih berlaku); h. Mampu secara jasmani dan rohani. i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; l. Bersedia bekerja penuh waktu; m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kabupaten Banyumas dengan dilampiri: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Kependudukan dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku; b. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar berlatarbelakang merah; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah. f. Surat Pernyataan yang meliputi: Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Bersedia bekerja penuh waktu;
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan usaha milik negara/badan Usaha milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. g. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Seleksi Calon Anggota Panwas Kecamatan atau di https://panwaskabbanyumas.wordpress.com/. 5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, atau email ke panwaskabbanyumas02@gmail.com, Sekretariat Seleksi Calon Anggota Panwas Kecamatan Kabupaten Banyumas, Jl.... No.... Purwokerto. 6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 06 s.d 12 September 2017. 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Semarang, 30 Agustus 2017 KELOMPOK KERJA PANITIA PENGAWAS PEMILU KAB. BANYUMAS SEKRETARIS KETUA (YON DARYONO, S.Sos.) (MUH. TOHIR ASHIDIQI, S.Ag)
JADWAL KEGIATAN SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN NO KEGIATAN WAKTU 1. Pengumuman Pendaftaran 30 Agt. s/d 6 Sept. 2017 2. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas 6 s.d. 12 Sept. 2017 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas 8 s.d. 12 Sept. 2017 4. 5. Pengumuman calon yang lulus penelitian administrasi Penerimaan dan Pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat 13 September 2017 13 s.d. 17 Sept. 2017 6. Seleksi tertulis 14 s.d. 17 Sept. 2017 7. Pengumuman Lolos Seleksi tertulis 16 s.d. 18 Sept. 2017 8. Pelaksanaan Tes Wawancara 20 September 2017 9. 10. Rapat pleno untuk menetapkan anggota Panwas Kecamatan Panwas Kab. Banyumas mengumumkan 3 (tiga) nama calon terpilih 22 Sept. 2017 25 Sept. 2017 11. Pelantikan anggota Panwas Kecamatan 26 Sept. 2017 KELOMPOK KERJA PANITIA PENGAWAS PEMILU KAB. BANYUMAS SEKRETARIS KETUA YON DARYONO, S.Sos. (MUH. TOHIR ASHIDIQI, S.Ag)
LAMPIRAN 1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN...* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Agama Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat No. HP Email Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan......* berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kecamatan Nomor: 01/PANWASKABBANYUMAS02/VIII/2017 tanggal 30 Agustus 2017 bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: 1 2 3.dst Dibuat di :. Tanggal :.. Pendaftar, * diisi sesuai dengan daerah (...)
LAMPIRAN 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN...* 1. Nama :.... 2. Jenis Kelamin :.... 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :.... 4. Pekerjaan / Jabatan :.... 5. Agama :.... 6. Alamat :.... HP :.... Email :.... 7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *) Nama istri/suami *) :... 8. Riwayat Pendidikan : a.... : b....... : c.... : d.... : e.... 9. Pengalaman kerja : a.... : b.... : c.... : d.... : e.... 10. Pengalaman Organisasi : a........ : b.... : c.... : d.... : e.... 11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada disertai photo copy bukti-bukti): a..... b..... c..... d..... 12. Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada) a..... b..... Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan..,,20. Yang membuat pernyataan Catatan: ( )
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan. LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Agama Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat No. HP Email Dengan ini menyatakan: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan usaha milik negara/badan Usaha milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan... * Dibuat di :. Tanggal :.... Pendaftar, Materai Rp.6000
(..) * diisi sesuai dengan daerah LAMPIRAN 4 SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang... *) Partai.... menerangkan bahwa: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Agama Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat No. HP Email Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..... yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal. Bulan.... Tahun.... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan.. Dibuat di :. Tanggal :.... Pendaftar, (..) TANDA TANGAN DAN CAP PIMPINAN PARTAI POLITIK
* diisi sesuai dengan daerah (..)