LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * ebangsaan : Alamat rumah : ode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : antor : HP : E-mail : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : ode pos :
c. Data permohonan sertifikasi LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/laster/Okupasi/NI*: *) Coret yang tidak sesuai Bagian 2 : Daftar Unit ompetensi Pada bagian 2 ini berisikan Unit ompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : Operator Lantai Perawatan Sumur Skema : SS-LSPE-07A-206 NO ODE UNIT JUDUL UNIT OMPETENSI B.060004.002.02 Menerapkan 3LL di egiatan Perawatan Sumur 2 B.060004.003.02 Menyiapkan Unit egiatan Perawatan Sumur 3 B.060004.005.02 Melakukan Perawatan Sumur 4 B.060004.006.02 Melakukan Penanganan Masalah Perawatan Sumur 5 B.060004.007.02 Merapikan Sistem Unit Perawatan Setelah Digunakan 6 B.060004.008.02 Mengendalikan egiatan Perawatan Sumur Bagian 3 : Bukti elengkapan Pemohon Bukti (paling relevan) : Skema ompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman erja, Pengalaman Hidup Bukti : Bukti 2 :
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Rekomendasi : Pemohon : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Nama Peserta : Tanggal/Waktu :, Nama :. 2. TU : Sewaktu/Tempat erja/mandiri*) *) coret yang tidak sesuai Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.. Pelajari seluruh standar riteria Unjuk erja (U), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten () atau belum kompeten () dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/u unit kompetensi. 3. dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Unit ompetensi :. : B.060004.002.02 Judul : Menerapkan 3LL di egiatan Perawatan Sumur Elemen ompetensi : Menyiapkan program 3LL U Apakah anda dapat mengidentifikasikan program 3LL untuk kegiatan perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat menyiapkan program 3LL untuk kegiatan perawatan sumur? Elemen ompetensi : Melakukan komunikasi dengan tim kerja U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan komunikasi kegiatan perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan komunikasi? 3 Apakah anda dapat menggunakan peralatan komunikasi? 4 Apakah anda dapat menerapkan tata cara berkomunikasi? Elemen ompetensi : Menerapkan 3LL di lokasi kerja U Apakah anda dapat mengidentifikasi tanda-tanda bahaya yang ada di lingkungan kerja perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat mentabulasikan jenis bahaya yang bisa timbul di lingkungan kerja perawatan sumur? 3 Apakah anda dapat menyiapkan jenis peralatan penanggulangan untuk 3LL? 4 Apakah anda dapat menerapkan teknik penanggulangan 3LL? Unit ompetensi : 2. : B.060004.003.02 Judul : Menyiapkan Unit egiatan Perawatan Sumur Elemen ompetensi : Menempatkan unit perawatan di lokasi kerja
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten U Apakah anda dapat mengidentifikasi lokasi kerja unit perawatan? 2 Apakah anda dapat menyiapkan lokasi penempatan unit perawatan? 3 Apakah anda dapat menggunakan lay out untuk penempatan masing-masing peralatan pendukung? 4 Apakah anda dapat menyiapkan unit perawatan untuk perawatan sumur? 5 Apakah anda dapat memposisikan unit perawatan pada tempatnya? 6 7 Apakah anda dapat memeriksa peralatan pendukung? Apakah anda dapat merangkai peralatan pendukung? Elemen ompetensi : Melakukan rigging up unit perawatan U Apakah anda dapat menyiapkan SOP untuk rigging up? 2 Apakah anda dapat menjalankan proses rigging up? Elemen ompetensi : Melakukan tes sistem pendukung U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat mencatat informasi pembicaraan? 2 Apakah anda dapat menyiapkan untuk setiap bagian dari sistem yang akan mendapatkan tes tekanan? 3 Apakah anda dapat melakukanl angkah-langkah pekerjaan tes? 4 Apakah anda dapat melakukan tekanan ulang bila ada kebocoran tes? Elemen ompetensi : Menerapkan 3 dalam menyiapkan unit perawatan sumur U Apakah anda dapat mengidentifikasi efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA? 2 Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA? Unit ompetensi: 3. : B.060004.005.02 Judul : Melakukan Perawatan Sumur Elemen ompetensi : Melaksanakan kegiatan persiapan perawatan U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat menyiapkan program kegiatan perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan untuk kegiatan perawatan sumur? 3 Apakah anda dapat menyiapkan material untuk kegiatan perawatan sumur? 4 Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk pekerjaan perawatan sumur? Elemen ompetensi : Menjalankan perawatan U Apakah anda dapat menggunakan program kerja perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di floor kerja? 3 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di monkey board atau lantai menara? 4 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di unit perawatan? 5 Apakah anda dapat mencatat parameter-parameter pekerjaan perawatan sumur? 6 Apakah anda dapat membuat hasil dari kegiatan perawatan sumur laporan? Elemen ompetensi : Menerapkan 3 dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten 2 Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)? Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)? Unit ompetensi: 4. : B.060004.006.02 Judul : Melakukan Penanganan Masalah Perawatan Sumur Elemen ompetensi : Menentukan masalah yang sedang terjadi U Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanda-tanda masalah yang timbul pada kegiatan perawatan sumur diidentifikasi 2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan untuk kegiatan perawatan sumur? 3 Apakah anda dapat menyiapkan material untuk kegiatan perawatan sumur? 4 Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk pekerjaan perawatan sumur? Elemen ompetensi : Menjalankan perawatan U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat menggunakan program kerja perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di floor kerja? 3 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di monkey board atau lantai menara? 4 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di unit perawatan? 5 Apakah anda dapat mencatat parameter-parameter pekerjaan perawatan sumur? 6 Apakah anda dapat membuat hasil dari kegiatan perawatan sumur laporan? Elemen ompetensi : Menerapkan 3 dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur U Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)? 2 Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)? Unit ompetensi : 6. : B.060004.007.02 Judul : Merapikan Sistem Unit Perawatan Sumur Setelah Digunakan
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Memeriksa kondisi peralatan U Apakah anda dapat memeriksa peralatan unit kegiatan perawatan sumur? 2 Apakah anda dapat menentukan kondisi peralatan? 3 Apakah anda dapat melaporkan kondisi peralatan unit perawatan? Elemen ompetensi : Melaksanakan pembongkaran unit perawatan U Apakah anda dapat memeriksan lay out pekerjaan? 2 Apakah anda dapat melakukan langkah awal pekerjaan pembongkaran? 3 Apakah anda dapat melepas ikatan-ikatan pada unit? 4 Apakah anda dapat melakukan rigging down unit perawatan? 5 Apakah anda dapat membongkar bagian peralatan yang lain? 6 Apakah anda dapat mengkelompokkan bagian-bagian? Elemen ompetensi : Melakukan perawatan unit kegiatan perawatan sumur U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat menyiapkan program perawatan unit kegiatan? 2 Apakah anda dapat memeriksan bagian-bagian unit perawat? 3 Apakah anda dapat melakukan perawatan dari seluruh bagian-bagian peralatan? 4 Apakah anda dapat mencatat hasil perawatan untuk pelaporan? Elemen ompetensi : Menerapkan 3 dalam merapikan sistem perawatan U Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)? 2 Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan. yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)? Rekomendasi : pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan Peserta : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten : Nama No. Reg.
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Tanda tangan/ Tanggal