DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DISYARATKAN JCI STANDARD IPSG MEASURABLE ELEMENT(S) 5. mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi. (Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.) NOMOR HALAMAN BAHASA INGGRIS JENIS DOKUMENTASI IPSG.1 ME 1 sampai ME 4: Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika: Memberikan obat Memberikan darah atau produk darah Mengambil sampel darah Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis Melakukan tindakan atau prosedur 4. mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi verbal dan telepon.(lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.) 36 IPSG.2 IPSG.3 IPSG.4 IPSG.5 IPSG.6 ACC ACC.1 ME 1 sampai ME 3: Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test 1. dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obatan high alert. 4. disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi. 3. dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari infeksi nosokomial. 4. dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit. 5. mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk RS. 36 37 37 38 38 39 39 40 43
ACC.1.1 ACC.1.1.3 ACC.1.4 6. tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan, meliputi: Pendaftaran rawat jalan 43 44 Masuk rawat inap Masuk emergency Menahan pasien untuk observasi 4. dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan]. 45 1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang khusus. 46 ACC.2 2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit. 47 Kriteria atau 5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan ACC.2.1 dalam kebijakan rumah sakit. 48 ACC.3 ACC.3.2 5. rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan untuk jangka waktu tertentu. 6. menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam catatan medis. 48 49 50 Kriteria ACC.3.3 5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit. 51 2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh ACC.4.4 kebijakan transfer rumah sakit. 54 PFR PFR.1 5. memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit. 60 1. disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan PFR.2 keluarga dalam proses perawatan. 63 2. menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi. PFR.2.3 5. mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi]. 65 PFR.3 5. mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain]. 66 67 1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan PFR.6 dalam kebijakan dan prosedur. 68 PFR.6.4.1 PFR.7 PFR.11 1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan persetujuan/consent yang terpisah. 7. memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk riset]. 1. memandu proses pengadaan dan donasi. 2. memandu proses transplantasi. 70 70 71 73
AOP AOP.1 AOP.1.1 AOP.1.2 AOP.1.3 AOP.1.4.1 AOP.1.8 AOP.2 AOP.3 AOP.5.1 1. rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat inap. 78 2. menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan. 3. mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen. 3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan. 4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan. 78 1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan RS. 5. mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan]. 1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi, atau asesmen lebih dalam dilakukan. 3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur. 5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk pasien-pasien tersebut. 5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya dijelaskan secara tertulis. 3. tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. 79 79 80 81 83 84 85 86 86 88 Kriteria AOP.5.4 1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan. 90 Program 4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk Panduan/guideline AOP.5.5 memberikan hasil yang akurat dan presisi. 90 91 1. Prosedur memandu pemesanan tes. Prosedur AOP.5.6 2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen. 3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen 4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen. 91 AOP.5.9 1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik. 92 93 Program
AOP.6.2 1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya yang dihadapi di dalam atau diluar departemen. 3. tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU yang berlaku. 4. tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. 95 Program AOP.6.5 1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 97 Program AOP.6.8 1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 98 99 Program COP COP.1 2. memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU yang sesuai. COP.2.2 1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS. 105 103 COP.3.1 1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan COP.3.2 prosedur yang sesuai. COP.3.3 COP.3.4 COP.3.5 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur COP.3.6 1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur. COP.3.7 1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur. COP.3.8 3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh kebijakan dan prosedur. COP.3.9 1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur. COP.6 2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri. 110 Panduan/guideline ASC
1. yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam. 3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan kesesuaiaan sedasi bagi pasien. 6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi. Kriteria ASC.3 Elemen a) sampai f): a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien; e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. 116 117 1. menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi ASC.5.3 dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia diberikan. 119 2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia. ASC.6 1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia. 119 120 MMU MMU.1 1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS. 125 Plan atau MMU.2 1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar. 126 List 5. RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan MMU.3 disimpan. 128 MMU.3.1 MMU.3.3 MMU.4 MMU.7 1. RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan. 2. RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya disimpan. 128 129 3. RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan. 2. menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau usang. 129 3. menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau usang. 1. memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman di RS. 130 2. menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang tidak dapat dibaca. 3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan pasien dan harus dilaporkan ke RS. 135 MMU.7.1 1. Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif. 136 Dokumen
QPS QPS.1 1. Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality improvement and patient safety. 148 Plan/Program QPS.2.1 1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan guidelines, clinical pathways dan atau protocols. 151 152 Priority Areas 2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement. Process QPS.5 Elemen a) sampai f): a) Ada penerapan pengukuran baru b) Data akan dipublikasikan c) Telah ada perubahan pada pengukuran d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan e) Sumber data berubah f) Subyek pengumpulan data berubah 156 157 1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di intent statement. Definisi QPS.6 Elemen a) sampai d): a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar 157 158 QPS.8 1. RS menetapkan definisi near miss. 159 Definisi 1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent statement. Framework QPS.11 Elemen a) sampai f): a) Identifikasi risiko; b) Membuat prioritas risiko; c) Pelaporan risiko; d) Pengelolaan risiko; e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan f) Pengelolaan klaim yang terkait. 160 161 PCI PCI.5 5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi nosokomial]. 168 PCI.6 4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan. 169 Risk Asesmen www.lean-indonesia.blogspot.com
PCI.7 1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi. 3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf, perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko. 1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa. 2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e) di intent statement. 169 170 Proses PCI.7.1.1 PCI.7.3 PCI.8 Elemen a) sampai e): a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang b) Jumlah pemakaian ulang maksimum c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan dan bahan yang dipakai ulang 3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi RS. 1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan panduan yang direkomendasikan. 2. menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya. 3. menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia. 170 171 171 172 173 PCI.9 5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya. 173 Panduan/guideline PCI.11 GLD GLD.1 GLD.1.2 1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf, professional lain, pasien, dan keluarganya. 1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama. 2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen. 3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan criteria yang berhubungan. 2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur governance. 175 176 180 180 181 Program Dokumen Dokumen Dokumen GLD.3.2 1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan. 184 Plans 2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui Dokumen GLD.3.3 perjanjian kontraktual. 185
GLD.5.1 GLD.5.3 2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang diberikan oleh tiap departemen atau layanan. 3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang teridentifikasi. 4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan 1. keterampilan Direktur menyusun staf yang kriteria dibutuhkan yang berkaitan untuk mengases dengan edukasi, dan memenuhi keterampilan, kebutuhan pengetahuan, pasien. dan pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen. 188 189 189 190 Dokumen GLD.5.4 1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen. 190 Program GLD.6 2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi. 191 192 Framework GLD.6.1 3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas. 191 192 FMS FMS.2 FMS.4.1 FMS.5 1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement. a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4) b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7) c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1) d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5) e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2) f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3) 1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya. 2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi. 1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas seluruh bahan tersebut di RS. 196 197 198 199 199 200 Kriteria Plans Dokumen Plan FMS.7.2 5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan. 201 202 Inspeksi yang terdokumentasi FMS.7.3 1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok. 202 203 FMS.8.2 2. atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall). 204 SQE SQE.6 1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS. 215 216 Plans SQE.8.4 4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf. 5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. 219 SQE.9.1 1. Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun. 220 222 SQE.10 SQE.11 1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada penunjukan awal dan penunjukan ulang. 2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS. 222 223 223 224 List
SQE.12 SQE.15 MCI 1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf keperawatan. 1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff professional kesehatan. 224 225 226 227 Prosedur Prosedur MCI.7 1. menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien. 235 1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan MCI.10 pada dan konsisten dengan peraturan dan UU. 2. menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan 236 237 proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan. MCI.11 1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU. 2. mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi. 237 MCI.12 1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain. 237 1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan dilaksanakan. 2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan Protocol MCI.18 dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan. 240 3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang atau Protocol sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan. 4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan. atau Protocol 1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS. 2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS. MCI.19.2 5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS. 6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis pasien. 242 Keterangan: Tulisan warna ungu : harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris Tulisan warna biru : penjelasan sesuai intent statement