BAB 3 SUBJEK DAN METODE PENELITIAN 3.1. Subjek Penelitian 3.1.1. Kriteria Subjek Penelitian Subjek penelitian ini ialah pasien yang mengalami fraktur femur di Rumah Sakit Haji Adam Malik pada tahun Januari 2012 September 2015, yang memenuhi kriteria sebagai berikut : Kriteria Inklusi 1) Pasien dengan fraktur batang femur tertutup satu sisi. 2) Pasien dengan fraktur batang femur, dengan rekam medis yang lengkap. 3) Pasien fraktur femur dengan hemodinamik stabil. Kriteria Eksklusi : 1) Pasien-pasien dengan fraktur femur dengan kasus multipel fraktur yang di operasi dalam satu waktu. 2) Pasien-pasien dengan fraktur femur yang merupakan patologis fraktur. 3) Pasien fraktur femur yang mendapatkan transfusi darah sewaktu durante operasi. 4) Pasien dengan riwayat anemia. 5) Pasien dengan riwayat penggunaan obat pengencer darah (thrombolitik agent). 6) Pasien dengan riwayat penyakit sistemik, seperti diabetes, dan hipertensi. 3.1.2. Perhitungan Besar Sampel Besar sampel ditentukan menggunakan besar tunggal pada uji hipotesa dengan menggunakan koefisiensi korelasi lama operasi dengan penurunan hemoglobin. Dengan demikian rumus besar sampel adalah sebagai berikut. Keterangan n = jumlah subyek Z α = deviat baku alfa Z β = deviat baku beta 2 nn = ZZ α + ZZ β 0,5 ln[ 1 + rr + 3 1 rr ]
r = koefisien korelasi = 0,389 (Survey Awal) (1,96 + 0,842) nn = 0,5 ln 1 + 0,389 + 3 1 0,389 nn = (2,802) 2 0,5xx0,821 + 3 nn = 6,83 2 + 3 nn = 46,7 + 3 nn = 49 ~ 50 Perkiraan jumlah sampel dengan menggunakan rumus tersebut adalah sebanyak 50 subjek penelitian. 3.2 Metode Penelitian Penelitian ini merupakan suatu studi cross sectional dengan subyek pasien dengan fraktur batang femur di Rumah Sakit Haji Adam Malik. 2 3.2.1 Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. 3.2.2 Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan pada Agustus 2015 - September 2015. 3.3. Variabel Penelitian 3.3.1. Variabel Dependen Variabel dependen pada penelitian ini adalah penurunan kadar hemoglobin. 3.3.2. Variabel Independen Variabel independen pada penelitian ini adalah lama operasi. 3.4. Definisi Operasional 1. Fraktur adalah diskontinuitas jaringan tulang, lempeng epiphysis, dan atau jaringan sendi tulang rawan.
2. Hemoglobin adalah metalprotein pengangkut oksigen yang mengandung besi dalam sel merah darah dalam darah mamalia dan hewan lainnya. Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. 3. Operasi merupakan tindakan pembedahan pada suatu bagian tubuh. Periooperatif adalah fase dimulai ketika keputusan untuk menjalani operasi atau pembedahan dibuat dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi. 4. Waktu lama operasi dihitung dari pertama insisi hingga jahitan terakhir kulit (lapis demi lapis). 5. Kehilangan darah sewaktu operasi dihitung dari perioperative time haemoglobinpostoperative time haemoglobin. 6. Open Reduction and Internal Fixation ( ORIF ) ialah suatu prosedur operasi dalam bidang orthopaedi yang bertujuan mengembalikan anatomi tulang yang mengalami fraktur.
3.5 Prosedur Penelitian Fraktur batang femur di RS.HAM Rekam Medik Kriteria Inklusi Fraktur batang Femur tertutup di RSHAM Studi Cross Sectional Pasien dengan fraktur femur yang ada di RSUP Haji Adam Malik Medan, datanya dikumpulkan melalui rekam medik, semua yang dijadikan sampel adalah yang termasuk kedalam kriteria inklusi yaitu fraktur femur tertutup satu sisi yang telah dilakukan fiksasi interna dan dilakukan pengambilan darah 24 jam setelah operasi, kemudian dilakukan studi cross sectional.
3.6 Analisa Statistik Hasil penelitian ini akan di analisa dengan menggunakan program SPSS ( Statistic Program for Social Science ). Karakteristik pasien fraktur batang femur disampaikan secara deskriptif. Untuk menilai normalitas data penurunan hemoglobin dan lama operasi digunakan uji Shapiro-Wilk. Untuk menilai hubungan lama operasi dengan penuurunan hemoglobin digunakan uji korelasi Spearman.
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian dan Pembahasan Dari data yang dikumpulkan dari tahun 2012-2015 terdapat 95 pasien dengan fraktur Proksimal femur, Shaft Femur, dan Distal Femur di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi. Subyek dengan Proksimal Femur berjumlah 22 orang, Sedangkan subyek untuk fraktur Shaft Femur sebanyak 52 orang, dan subyek untuk distal Femur sebanyak 21 orang. 4.1.1 Hasil penelitian Dari total sampel 95 orang, dengan 22 orang (22,1%) fraktur proksimal femur, 52 orang (54,7%) fraktur shaft femur, 21 orang (23,1%) fraktur distal femur. Diagram 1. Distribusi total sampel pasien fraktur femur berdasarkan anatomi Jumlah Pasien 22 21 Proximal Femur Shaft Femur Distal Femur 52
4.1.2 Karakteristik Sampel 4.1.2.1 Berdasarkan Jenis Kelamin Berdasarkan jenis kelamin, insiden yang paling banyak terjadi pada fraktur proksimal femur adalah berjenis kelamin pria sebanyak 12 orang (57,14%), sedangkan wanita sebanyak 9 orang (42,8%). Diagram 2. Distribusi pasien fraktur proksimal femur berdasarkan jenis kelamin 0% 0% 9 12 Pria Wanita Berdasarkan jenis kelamin, insiden yang paling banyak terjadi pada fraktur shaft (batang) femur adalah berjenis kelamin pria sebanyak 43 orang (82,69%), sedangkan wanita sebanyak 9 orang (17,3%). Diagram 3. Distribusi pasien fraktur midshaft femur berdasarkan jenis kelamin 9 0% 0% Pria Wanita 43
Berdasarkan jenis kelamin, insiden yang paling banyak terjadi pada fraktur distal femur adalah berjenis kelamin pria sebanyak 11 orang (52,38%), sedangkan wanita sebanyak 10 orang (47,6%). Diagram 3. Distribusi pasien fraktur distal femur berdasarkan jenis kelamin 0% 0% 10 11 Pria Wanita 4.1.2.2 Berdasarkan Usia Berdasarkan pembagian usia yang merujuk pada pengelompokan umur menurut DEPKES (2009), penderita fraktur femur secara keseluruhan baik proksimal, shaft (batang), maupun distal paling banyak pada usia remaja awal yaitu pada usia 17-25 tahun sebanyak 28 orang dan yang paling sedikit pada usia lansia akhir yaitu usia 56-65 tahun sebanyak 14 orang. Diagram 5. Distribusi pasien fraktur femur (proksimal, midshaft, distal) berdasarkan usia 15 14 28 Remaja Awal Dewasa Awal Dewasa Akhir Lansia Awal 19 19 Lansia Akhir
Pada proksimal femur dari 22 orang penderita, yang paling banyak adalah usia lansia akhir (56-65 tahun) sebanyak 7 orang (31,8%), dan yang paling sedikit adalah pada usia remaja awal (17-25 tahun) sebanyak 2 orang (9,09%). Diagram 6. Distribusi pasien fraktur femur proksimal berdasarkan usia 7 3 2 7 3 remaja awal dewasa awal dewasaakhir lansia awal lansia akhir Pada midshaft femur dari 52 orang penderita, yang paling banyak dijumpai pada usia remaja akhir (17-25 tahun) dengan jumlah penderita sebanyak 17 orang (32,6%), dan paling sedikit dijumpai pada golongan lansia awal yaitu yang berusia 46-55 tahun sebanyak 4 orang (7,69%). Diagram 7. Distribusi pasien fraktur femur midshaft berdasarkan usia 4 8 11 12 17 remaja awal dewasa awal dewasa akhir lansia awal lansia akhir Pada Distal femur dari 21 orang penderita yang paling banyak dijumpai pada usia dewasa awal yaitu sebanyak 7 orang (33,3%). Dan yang paling sedikit pada usia lansia akhir sebanyak 1 orang (4,76%).
Diagram 7. Distribusi pasien fraktur femur midshaft berdasarkan usia 7 1 5 2 remaja awal dewasa awal dewasa akhir lansia awal lansia akhir 6 4.1.3 Analisa Hubungan antara Lama operasi pada Proksimal Femur dengan penurunan kadar hemoglobin. Salah satu tujuan dari penelitian ini adalah mencoba mengidentifikasi apakah terdapat suatu hubungan antara lama operasi pada proksimal femur dengan penurunan kadar hemoglobin. Untuk mengetahui hubungan antara lama operasi dengan penurunan hemoglobin pada proksimal femur dilakukan uji korelasi pearson. Mean Standar Deviasi Jumlah P Value Durasi Operasi 3.38 0.48 22 0.849 Penurunan Hb 3.52 1.06 22 0.849 Dari distribusi frekuensi dengan jumlah pasien 22 orang, didapatkan rerata dari durasi operasi pada operasi proksimal femur 3.38 dengan SD 0.48 dan rerata penurunan Hb pada operasi proksimal femur 3.52 dengan SD 1.06. Dari uji statistik didapatkan hasil yang tidak signifikan antara durasi operasi dengan penurunan hemoglobin pada proksimal femur dimana didapatkan nilai p sebesar 0.849 (p>0.05).
4.1.4 Analisa Hubungan antara Lama operasi pada shaft Femur dengan penurunan kadar hemoglobin. Untuk mengetahui hubungan antara lama operasi dengan penurunan hemoglobin pada batang (shaft) femur dilakukan uji korelasi pearson. Mean Standar Deviasi Jumlah P Value Durasi Operasi 2.85 0.57 52 0.537 Penurunan Hb 3.45 0.90 52 0.537 Dari distribusi frekuensi dengan jumlah pasien 52 orang, didapatkan rerata dari durasi operasi pada operasi batang femur 2.85 dengan SD 0.57 dan rerata penurunan Hb pada operasi batang femur 3.45 dengan SD 0.90. Dari uji statistik didapatkan hasil yang tidak signifikan antara durasi operasi dengan penurunan hemoglobin pada batang femur dimana didapatkan nilai p sebesar 0.537 (p>0,05). 4.1.5 Analisa Hubungan antara lama operasi pada distal Femur dengan penurunan kadar hemoglobin. Untuk mengetahui hubungan antara lama operasi dengan penurunan hemoglobin pada distal femur dilakukan uji korelasi pearson. Mean Standar Deviasi Jumlah P Value Durasi Operasi 3.30 0.67 21 0.461 Penurunan Hb 3.26 0.83 21 0.461
Dari distribusi frekuensi dengan jumlah pasien 21 orang, didapatkan rerata dari durasi operasi pada operasi distal femur 3.30 dengan SD 0.67 dan rerata penurunan Hb pada operasi distal femur 3.26 dengan SD 0.83. Dari uji statistik didapatkan hasil yang tidak signifikan antara durasi operasi dengan penurunan hemoglobin pada batang femur dimana didapatkan nilai p sebesar 0.461 (p>0,05). Diagram 8. Hubungan antara lama operasi pada proksimal, shaft, distal femur dengan penurunan kadar hemoglobin Grafik Scatter Plot diatas menunjukkan bahwa tidak adanya hubungan antara lama operasi dengan penurunan kadar hemoglobin, baik pada fraktur proksimal, shaft maupun distal. 4.3 Pembahasan Pada umumnya prosedur tindakan orthopaedi selalu berhubungan dengan perdarahan, Fraktur femur dapat menyebabkan kehilangan darah lebih dari 1 liter didalam jaringan lunak paha. 38 Hal ini sesuai dengan anatomi femur yang mempunyai nbanyak cabang pembuluh darah (arteri perforantes), hal ini berhubungan dengan kesulitan dalam menghentikan perdarahan pada saat operasi dan juga berhubungan dengan pasien dan faktor institusi. Perdarahan paska operasi sangat dipengaruhi oleh tehnik operasi yang dilakukan, seperti
penggunaan diathermy, fluoroscopy(c-arm), dan meja traksi, yang semuanya berguna untuk mengurangi lama waktu operasi dan mengurangi perdarahan sewaktu operasi. fasilitas tersebut. Lama waktu operasi juga menentukan banyak tidaknya total perdarahan sewaktu operasi serta meningkatkan resiko infeksi. Hal ini diteliti di Mulago National Hospital, Uganda. Sebanyak 40 pasien dengan fraktur femur satu sisi yang dilakukan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Semakin lama waktu operasi akan semakin meningkatkan juimlah perdarahan. 14 Tindakan untuk ORIF femur juga masih dibicarakan diberbagai Negara untuk terus mengembangkan tindakan Minimal Invasif atau Minimal Interventional Surgery seperti closed Intramedullarynailing, guna mengurangi resiko perdarahan dan infeksi juga dapat mempersingkat waktu operasi. Permasalahan paska pembedahan orthopaedi khususnya ORIF selalu berkaitan dengan nyeri, perdarahan sehingga menyebabkan anemia (penurunan kadar hemoglobin), infeksi dan keterbatasan mobilitas fisik. 13 Penurunan Hemoglobin dapat menyebabkan komplikasi diantaranya : anemia, luka operasi susah sembuh, lemah, sehingga menyebabkan besarnya resiko infeksi, dan pasien juga akan terlambat untuk mobilisasi. Penelitian kajja I, dkk pada tahun 2010 yang membahas masalah total perdarahan pada fraktur femur dengan fiksasi interna pada 93 pasien, menyatakan bahwa adanya hubungan antara total perdarahan dengan fraktur femur. 15 Penemuan dari beberapa studi epidemiologi diantaranya penelitian yang dilakukan flordal PA dkk, tahun 1991 yang melakukan operasi penggantian sendi panggul total pada 212 pasien selama kurun waktu satu tahun, menyatakan tidak adanya hubungan antara kehilangan perdarahan dan pengalaman ahli bedah dengan lamanya waktu operasi pada kasus fraktur panggul. 40 Penelitian lain juga dilakukan Barry Rose, dkk tahun 2013 yang membahas efek dari tingkat keterampilan ahli bedah dalam penanganan perdarahan pada fraktur leher femur pada 105 pasien yang dilakukan internal fiksasi, menyatakan bahwa tingkatan keterampilan ahli bedah dalam operasi frakur leher femur, tidak signifikan menyebabkan penurunan kadar hemoglobin. Operasi ini aman untuk dikerjakan trainee dengan bimbingan yang sesuai dan adekuat dari supervisor (ahli bedah). 41 Hasil dari penelitian ini sesuai dengan yang dijelaskan oleh para peneliti tersebut diatas dimana dilakukan uji pearson korelasi, dari hasil uji statistik didapatkan hasil yang
tidak signifikan antara lama operasi dengan penurunan kadar hemoglobin baik pada fraktur femur proksimal, fraktur batang (shaft) femur dimana nilai p>0,05. Dengan demikian tidak terdapat adanya hubungan antara lama operasi dengan penurunan kadar hemoglobin. Namun pada penelitian ini, peneliti tidak menilai seluruh total perdarahan hanya menghitung antara lama operasi dengan penurunan kadar hemoglobin (Δ Hemoglobin).
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan Pada penelitian ini diperoleh hasil korelasi yang lemah antara penurunan hemoglobin dengan lama operasi pada populasi pasien dengan fraktur femur tertutup satu sisi di RSUP Haji Adam Malik Medan. Secara statistik tidak ditemukan hasil yang signifikan, sehingga disimpulkan tidak ada hubungan antara lama operasi dengan penurunan kadar hemoglobin baik pada fraktur femur proksimal, fraktur shaft(batang) femur maupun fraktur distal. 5.2. Saran 1. Penelitian ini hanya menghitung antara lama operasi dengan delta hb, untuk penelitian selanjutnya akan lebih baik jika menghitung total jumlah perdarahan, dengan tehnik operasi yang sama dan operator yang sama. 2. Penggunaan diathermy, Fluoroscopy (C-arm), dan persiapan operasi yang baik diharapkan dapat meminimalkan perdarahan selama operasi. 3. Diperlukan penelitian tambahan dengan jumlah sampel yang lebih banyak untuk menilai penurunan kadar hemoglobin fraktur Femur pasca ORIF di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.