GAMBARAN RADIOLOGIS PNEUMONIA PADA FOTO KONVENSIONAL
PENDAHULUAN Penyakit saluran napas penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di di seluruh dunia Pneumonia bentuk infeksi saluran napas bawah akut di parenkim paru dijumpai sekitar 15-20% Pneumonia nosokomial di ICU : PN di ruangan umum 42% : 13% Sebagian besar yaitu sejumlah 47% terjadi pada pasien yang menggunakan alat bantu mekanik.
Anatomi Paru-paru Pulmo dekstra dibagi menjadi 3 lobi, yaitu: Lobus Superior 3 segmen: apikal, posterior, inferior Lobus Medius 2 segmen: lateralis dan medialis Lobus Inferior 5 segmen: apikal, mediobasal, anterobasal, laterobasal, posterobasal
Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 lobi, yaitu: Lobus Superior 4 segmen: apikoposterior, anterior, lingularis superior, lingularis inferior. Lobus Inferior 4 segmen: apikal, anteromediobasal, laterobasal, dan posterobasal
Anatomi Paru-paru Anatomi Paru
Anatomi
Definisi Pneumonia suatu peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat Secara radiologik suatu proses bertambah padatnya jaringan/parenkim paru yang berjalan cepat mengenai suatu /beberapa segmen atau lobus
Berbagai spesies bakteri, mikoplasma, klamidia, riketsia, virus, fungi dan parasit dapat menyebabkan pneumonia.
Patogenesis Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme (MO) penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh manusia Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran hematogen dari focus infeksi lain, atau penyebaran langsung dari lokasi infeksi. Pada bagian saluran napas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa system pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit bronchial, dan neutrofil. Juga daya tahan humoral IgA dan IgG dari sekresi bronchial.
Terjadinya pneumonia tergantung dari: virulensi Mikro Organisme tingkat kemudahan dan luasnya daerah paru yang terkena serta penurunan daya tahan tubuh.
Faktor predisposisi antara lain : kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, penyakit jantung kronik, diabetes mellitus, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada atau penurunan kesadaran. tindakan invasive seperti infuse, intubasi, trakheostomi, atau pemasangan ventilator.
Penyebaran Aspirasi patogen individu dengan derajat kesadaran yang terganggu (misalnya alkoholik, penyalah guna obat, pasien setelah kejang, stroke atau anestesi umum), disfungsi neurologik orofaring dan gangguan menelan atau mekanisme impedimen (misalnya pipa nasogastrik atau endotrakeal). Adanya refleks batuk yang terganggu atau disfungsi makrofag mukosiliaris atau alveolar akan meningkatkan risiko pneumonia. Inhalasi aerosol infeksiosa
Penyebaran hematogen ke seluruh paru, infeksi Staphylococcus aureus, pada penyalahguna obat melalui intravena, pasien endokarditis bacterial kanan atau kiri, juga pada pasien dengan infeksi akibat kateter intravena
Etiologi tersering disebabkan oleh bakteri. infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui selang infuse oleh Staphylococcus aureus infeksi pada pemakaian ventilator oleh P.aeroginosa atau Enterobacter.
Klasifikasi Berdasarkan Lingkungan dan Pejamu Tipe Klinis Pneumonia Komunitas Pneumonia Nosokomial Pneumonia Rekurens Pneumonia Aspirasi Pneumonia pada gangguan imun Epidemiologi Sporadis atau endemic; muda atau orang tua Didahului perawatan di RS Terdapat dasar penyakit paru kronik Alkoholik, usia tua Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS
Klasifikasi Berdasar Etiologi Bakterial Nonbakterial Streptococcus pneumoniae H. influenzae L.pneumophilia Klebsiella Pseudomonas E.coli Mycoplasma Chlamydia Tuberkulosis Virus Fungi Parasit
Streptococcus pneumoniae penyebab yang paling sering dari pneumonia bakterial, Di antara semua pneumonia bakterial, patogenesis dari pneumonia pneumokokus paling banyak diselidiki. Pneumokokus umumnya mencapai alveoli lewat percikan mukus atau saliva. Lobus bagian bawah paru-paru paling sering terkena sebab efek gravitasi
Setelah mencapai alveoli, pneumokok menimbulkan respon yang khas terdiri dari 4 tahap yang berurutan, yaitu : Kongesti (4 sampai 12 jam pertama) : eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : paru-paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi = seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit polimorfonuklear mengisi alveoli. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) : paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di daerah yang terserang. Resolusi (7 sampai 11 hari) : eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.
Pneumonia Bentuk Khusus I. Pneumonia Rekurens bila dijumpai 2 atau lebih episode infeksi paru non TB dengan jarak waktu lebih dari 1 bulan, disertai adanya febris, gambaran infiltrat paru dan umumnya disertai sputum purulen, leukositosis dan respons terhadap antibiotik yang baik. II. Pneumonia Pada Gangguan Imun Pada pasien gangguan imun terdapat kekurangan imunitas akibat proses penyakit dasarnya atau oleh terapi. III. Pneumonia Resolusi Lambat bila pengurangan gambaran konsolidasi pada foto dada lebih kecil dari 50% dalam 2 minggu dan berlangsung lebih dari 21 hari.
Klasifikasi infeksi pneumonia akut berdasarkan Juhl, yaitu : Berdasarkan morfologi : Pneumonia alveolar (lobar) Etiologi : Pneumococcus. Eksudat alveolar yang menghasilkan konsolidasi homogen perifer menyebar ke hillus dan cenderung menyeberangi garis segmental. Tidak terbatas pada 1 lobus. Pneumonia lobular (bronkhopneumonia) Etiologi : Staphylococcus yang berasal dari jalan napas, menyebar ke alveoli peribronkial.gambaran radiologis memiliki pola yang bervariasi termasuk konsolidasi konfluen, mirip pneumonia alveolar. Pneumonia interstitial Etiologi : virus dan mikoplasma. Interstitial sering terkena, tetapi tertutupi eksudat alveolar. Pola bervariasi tetapi bila terdapat konsolidasi alveolar tidak sepadat pneumonia alveolar/lobular. Campuran (mixed) Kombinasi pneumonia alveolar, lobular, dan interstitial. Berdasarkan etiologi Dibagi menjadi pneumonia karena bakteri, virus, dll.
Penegakan Diagnosis Diagnosis klinis pneumonia tergantung kepada penemuan kelainan fisik atau bukti radiologis yang menunjukkan konsolidasi. Diagnosis ini berdasarkan pada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan Fisis Awitan akut biasanya kuman patogen seperti S. pneumoniae, Streptococcus spp.,staphylococcus. Pneumonia virus mialgia, malaise, batuk kering, dan nonproduktif. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang < patogen/oportunistik, misalnya : Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur. Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (tanda perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronkial). Bentuk klasik pada PKomunitas primer Bronkhopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia. Gejala atau bentuk yang tidak khas dijumpai pada PKomunitas sekunder atau PNosokomial. Dapat diperoleh bentuk manifestasi lain infeksi paru, seperti efusi pleura, pneumotoraks/hidropneumotoraks. Pada pasien PNosokomial atau dengan gangguan imun dapat dijumpai gangguan kesadaran oleh hipoksia. Warna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologis Gambaran radiologi pada umumnya memperlihatkan : Penambahan densitas/bayangan radioopak inhomogen mengenai satu/beberapa segmen/lobus Perubahan volume (-), masih tampak air bronchogram (+) Kadang-kadang disertai pembesaran kelenjar hillus Pada stadium penyembuhan, bayangan inhomogen opak diganti garis-garis retikuler yang kemudian akan menghilang.
Pneumonia Bakterial Etiologi : Diplococcus pneumoniae. Patofisiologi : organisme penyebab tertelan bersama droplet/saliva atau mukus sehingga lobus inferior dan medius kanan paling sering terkena. Gambaran radiologis (6-12 jam setelah onset) : Konsolidasi lobar lobus inferior dan segmen posterior lobus superior (paling sering) Terbatas pada satu lobus/segmental secara keseluruhan. Konsolidasi alveoli, dimulai dari bagian perifer, dan biasanya berbatasan dengan permukaan pleura viseralis/fissura interlobar. Air bronkogram (+). Elevasi diafragma ipsilateral, karena splinting (terpecah), akibat infeksi pleura. Efusi pleura minimal di sinus costophrenicus (hal ini jarang terjadi bila pemberian terapi secara cepat). Volume paru tetap.
Pada pasien emfisema, bleb radiolusen dikelilingi oleh daerah konsolidasi, sehingga mirip kavitas. Kadang distribusinya patchy/lobular, mirip bronkopneumonia (patchy bronchopneumonic pattern) Selama resolusi (selama kurang dari 8 minggu), densitas menjadi > iregular dan > patchy. Focal athelectasis sering timbul. Pada anak-anak ditemukan Round pneumonia, yaitu lesi bulat berbatas tegas. Komplikasi : empyema, abses paru, resolusi lambat, meningitis, endokarditis, artritis septik. Diagnosa banding : atelektasis
Gambar 4. Pneumococcal Pneumonia. Konsolidasi alveolar yang luas pada lobus kanan bawah dengan air bronkogram (+) (dikutip dari Radiology on CD, 1997)8
Gambar 5. Pneumococcal pneumonia. Konsolidasi pada lobus atas kanan dan lingula (dikutip dari Textbook of Radiology and Imaging, halaman 132, 2003)9
Staphylococcal Pneumonia Etiologi : Staphylococcus aureus. Insidensi : pasien debil/bayi dalam tahun pertama atau pada orang tua. Patofisiologi : 1. Primer di paru (bronkhogenik) 2. Sekunder di paru, primer di tempat lain (hematogen) Gejala klinis : onset mendadak dengan lesu berat. Sering superinfeksi dengan influenza. Gambaran radiologis : Cepat berubah dan tidak ada hubungan antara beratnya gejala dengan gambaran pada foto rontgen. Biasanya bilateral, dapat difus kadang nodular, tetapi jarang lobar. Resolusi lama.
Anak-anak : 1. Daerah padat segmental dan lokal (difus). 2. Konsolidasi cepat menyebar, mengenai seluruh lobus (konfluen bronkopneumonia). 3. Bronkus tertutup eksudat, air bronkogram (-). 4. Efusi pleura. 5. Empyema. 6. Pneumothoraks. 7. Pneumatocele berdinding tipis dan cepat berubah ukuran, karena obstruksi check valve antara lumen bronkus kecil, dan interstitium yang berbatasan. 8. Abses. Dewasa : Abses terjadi lebih sering daripada pada anak. Pneumothoraks dan pneumatocele jarang. Efusi pleura dan empyema tidak sesering seperti pada anak.
Gambar 6. Staphylococcal pneumonia dengan nodul kavitas multipel disertai sedikit efusi pleura pneumonia. (dikutip dari Radiology on CD, 1997)8
Gambar 7. Staphylococcal pneumonia pada lobus superior kanan dengan pembentukkan abses. (dikutip dari Textbook of Radiology and Imaging, 2003)9
Streptococcal Pneumonia Etiologi : Streptococcus pyogenes Insidensi : 1-5%. Gambaran Radiologi : Lokasi : Segmen posterobasal lobus inferior. Lebih difus dan tipenya interstitial. Dengan densitas yang lebih halus, menyebar dari hillus ke perifer. Kombinasi infiltrat nodular, kabur, berkembang cepat pada penderita akut, dan sesudah itu pembentukan kavitas dibanyak tempat adalah khas untuk Streptococcal pneumonia. Konsolidasi pathcy. Dapat terbentuk abses dalam daerah konsolidasi yang patchy.
Gambar 8. Streptococcal pneumonia bilateral dan empyema disertai dengan efusi pleura ( dikutip dari Radiology on CD, 2000)9
Friedlander Pneumonia Etiologi : Klebsiella pneumoniae. Insidensi : biasanya mengenai orang setengah baya atau orang tua, dan orang debil. Gejala Klinis : onset tiba-tiba, gejala klinis akan berjalan fatal dalam beberapa hari. Gambaran radiologis : Diawali bronkopneumonia, daerah dengan kepadatan meningkat dan patchy. Biasanya terjadi pada satu/kedua lobus, menyebar cepat menjadi konfluen. Dapat mengenai satu lobus secara keseluruhan. Konsolidasi lobar t.u lobus superior kanan. Volume paru cenderung bertambah fissura interlobar yang berbatasan menjadi konveks. Destruksi jaringan ekstensif abses dinding tipis. Sering efusi pleura. Empyema. Bila kronis, lebih patchy, kavitas lebih kecil, lesi mirip TBC. Bila sembuh dapat timbul fibrosis, kontraksi lobus, dan volume paru berkurang. Diagnosa Banding : TBC kronis.
Gambar 10. Friedlander Pneumonia dengan konsolidasi alveolus yang luas pada lobus superior kanan (dikutip dari Radiology on CD,2000) CD,2000)8
Gambar 11. Klebsiella pneumonia dengan konsolidasi pada lobus inferior kanan. (dikutip dari Textbook of Radiology and Imaging, 2003)9
Haemophyllus influenzae Pneumonia Etiologi : Haemophyllus influenzae Gambaran radiologis : tidak memberikan gambaran yang karakteristik Tampak di daerah lapangan paru atas bayangan pneumonia yang intensif Bayangan infiltrasi ini dapat pula terlihat di daerah perihiler dan daerah pararetrokardial Bayangan infiltrasi ini dapat terlihat juga pada bentuk pneumonia lainnya
Gambar 13. Haemophyllus influenzae pneumonia dengan nodul kecil yang tersebar. (dikutip dari Textbook of Radiology and Imaging, 2003) 9
Mycoplasma pneumonia Etiologi : Mycoplasma pneumonia Insidensi : Anak pada usia sekolah. Gambaran radiologis : Konsolidasi patchy/ konfluen lobar/.segmental dengan air bronkogram (+), beberapa berhubungan dengan atelektasis. Pola retikulonodular difus bilateral, berhubungan dengan garis-garis septa. Efusi pleura jarang. Resolusi sempurna 4 hingga 8 minggu.
Gambar 14. Mycoplasma pneumonia dengan konsolidasi berupa bercak pada lapang tengah paru kiri. (dikutip dari Textbook of Radiology and Imaging,2003)9
Pneumonia Virus Infeksi virus lebih banyak menyebabkan eksudasi ke arah jaringan interstitial Pada stadium awal secara radiologis akan terlihat bayangan garis-garis kabur yang bertambah seperti pada gambaran limfangitis karsinomatosa. Penyakit karena virus ini akan lebih berat bila bersama-sama dengan infeksi bakteri. Gambaran radiologis akan berubah sesuai beratnya penyakit.
Gambaran radiologis paru karena infeksi virus dapat terlihat : Normal Gambaran pneumonia oleh karena virus (tu. virus A influenza) Gambaran pneumonia oleh karena bakteri superinfeksi (tu. Staphylococcus aureus dan Diplococcus pneumoniae) Gambaran pneumonia gabungan virus dan bakteri
Gambaran pneumonia oleh karena infeksi virus primer : sering disertai dengan pembesaran kelenjar, corakan paru yang bertambah dan relatif melebar yang sering disertai bercak-bercak konsolidasi, edema ringan dan garis-garis tajam linier. Virus lain yang dapat menyebabkan pneumonia: morbili, Q-fever, variola, varicella.
Gambar 15. Pneumonia virus dengan gambaran bronkopneumonia difus.pada kedua lapang paru (dikutip dari Radiology on CD,2000)8
Pneumonia Aspirasi Pneumonia aspirasi dapat disebabkan: Inhalasi mukus atau bahan mukopurulen dari nasofaring Inhalasi makanan dari faring atau esofagus Inhalasi gas yang merangsang Inhalasi minyak atau lemak Gambaran Tampak Radiologis: bayangan konsolidasi segmental atau bayangan berbercak di daerah lapangan paru bawah seperti halnya dengan bronkiektasis. Radiologis gambaran pneumonia aspirasi ini menyerupai gambaran pneumonia atipik primer.
Pneumonia karena radiasi Radiasi sinar pengion dosis besar, waktu singkat, kepada daerah relatif kecil peradangan dan nekrosis jaringan. Radiologis berbeda dari pneumonia bakterial oleh karena konsolidasi tampak lebih ringan, gambaran garis-garis tajam dan linier sering menyertai bayangan konsolidasi. Pneumonia ini reversibel dan dapat pulih kembali. Penyinaran yang berulang-ulang walaupun dalam dosis kecil akan menyebabkan trombosis dari pembuluh darah kecil yang dapat mengakibatkan fibrosis interstitial. Jaringan pleura kerusakan dan menjadi tebal. Fibrosis tampak kasar dengan pembentukan bleb. Bila proses fibrosis cukup luas atelektasis atau infeksi sekunder oleh bakteri.
Terima kasih.