BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.4. Konsep Nyeri 2.1.1. Definisi Nyeri Nyeri adalah pengalaman perasaan sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 2 Nyeri menurut Sherington adalah aspek fisik reflex protektif yang penting, dimana stimulus yang menimbulkan nyeri biasanya mencetuskan respons withdrawal (penarikan) dan penghindaran yang kuat. Berbeda dari sensasi lainnya, sensasi nyeri ini menimbulkan efek yang tidak menyenangkan. Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran akan kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Selain itu, simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri dalam ingatan membantu kita menghindari kejadian-kejadian yang berpotensi membahayakan di masa mendatang. 3 1 2.1.2. Klasifikasi Nyeri 2.1.2.1. Nyeri Akut Berdasarkan durasinya nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut onsetnya biasanya tiba-tiba dan berkurang selama proses penyembuhan. Nyeri akut dianggap sebagai good pain karena merupakan mekanisme proteksi yang penting. 1 Nyeri akut ditandai dengan onset yang baru terjadi, sementara, dan biasanya kausanya teridentifikasi. 2.1.2.2. Nyeri Kronis Nyeri kronis dianggap sebagai bad pain karena nyerinya menetap dalam jangka yang lama setelah masa penyembuhan dan sering sulit diatasi dengan analgesik biasa. Nyeri kronik berlangsung lebih dari 3-6 bulan. Nyeri kronik bias disebabkan oleh cedera saraf (nyeri neuropati) termasuk neuropati diabetik. 1,14 14
2.1.2.3. Nyeri Nosiseptif Nyeri nosiseptif timbul ketika jaringan yang rusak mengaktivasi reseptor nyeri spesifik yang disebut nosiseptor, yang mana sensitif terhadap rangsangan yang berbahaya.nosiseptor dapat merespon rangsangan panas, dingin, getaran, regangan dan substansi kimiawi yang lepas dari respon jaringan terhadap kehilanga oksigen, kerusakan jaringan, atau inflamasi. Nyeri ini dapat dibedakan menjadi nyeri somatik dan nyeri visceral. Nyeri Somatik disebabkan oleh teraktivasinya nosiseptor di permukaan jaringan (kulit, mukosa mulut, hidung, uretra, anus, dll) atau jaringan yang lebih dalam seperti tulang, sendi, otot atau jaringan ikat. contohnya, saat jaringan terluka menyebabkan jaringan rusak dan menghasilkan nyeri somatic sedangkan otot yang keram karena kekurangan suplai oksigen mengalami nyeri somatik yang lebih dalam. 17 17 Nyeri visceral disebabkan oleh aktivasi nosiseptor yang terletak di visceral organ internal tubuh. Nyeri ini dapat terjadi karena infeksi, distensi oleh cairan atau gas, peregangan atau kompresi yang biasanya disebabkan oleh tumor yang padat (solid). 17 Serabut aferen dari organ viseral sampai ke sistem saraf pusat (SSP) melewati serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Ketika suatu organ visceral mengalami inflamasi atau hiperemis, rangsangan minor dapat menyebabkan nyeri hebat. Ini mungkin salah satu bentuk dari hiperalgesia. 2.1.2.4. Nyeri Neuropati Nyeri neuropati disebabkan oleh kerusakan struktural dan disfungsi sel saraf di perifer atau sistem saraf pusat (SSP). Biasanya kondisi ini menyiksa dan sulit untuk diobati. Keadaan ini dapat terjadi dalam berbagai bentuk, contohnya kausalgia, nyeri terbakar spontan yang terjadi lama setelah cedera sepele. Nyeri ini biasanya diikuti dengan hiperaesia dan alodinia. Nyeri neuropati berhubungan dengan berbagai macam jenis disfungsi sensoris yang di definisikan pada table 1.1 17 1 1
Tabel.1 Jenis- jenis disfungsi sensoris Disfungsi Sensoris Alodinia Hiperalgesia Hipoalgesia Paraestesia Disestesia Hiperestesia Hipoestesia Definisi Nyeri diakibatkan adanya rangsangan yang normalnya tidak menyebabkan nyeri. Contohnya, sentuhan cahaya yang menyebabkan nyeri hebat. Peningkatan respon nyeri terhadap rangsangan nyeri yang normal (taktil atau termal, keduanya jarang). Hiperalgesia terhadap dingin lebih sering terjadi daripada panas Penurunan respon nyeri terhadap rangsang nyeri normal (taktil atau termal, keduanya sering) Sensasi abnormal terhadap rangsangan yang normalnya tidak menyenangkan seperti perasaan geli,tertusuk atau mati rasa. Ini bias terjadi spontan atau ditimbulkan. Sensasi tidak menyenangkan yang bisa terjadi spontan atau ditimbulkan. Peningkatan sensitifitas terhadap rangsangan (taktil, atau termal, keduanya jarang) Penurunan sensitivitas rangsangan (taktil, atau termal, kedunya sering) 2.1.3. Fisiologi Nyeri Tidak seperti modalitas somatosensorik lain, sensasi nyeri disertai oleh respons perilaku termotivasi (misalnya menarik diri atau bertahan) serta reaksi emosional (misalnya menangis atau takut). Juga, tidak seperti sensasi lain, persepsi subyektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalamana lalu atau sekarang (misalnya, meningkatnya persepsi nyeri pada seorang atlet yang cedera ketika sedang bertanding). 3 Reseptor nyeri adalah ujung serabut saraf. Reseptor nyeri merupakan ujung serabut saraf yang tersebar hampir diseluruh tubuh. Terdapat tiga jenis reseptor
nyeri, yaitu mekanis, suhu, dan polimodal. Nosiseptor mekanis berespons terhadap kerusakan mekanis seperti sayatan, terpukul atau cubitan. Nosiseptor suhu berespon terhadap suhu ekstrim, terutama panas, sedangkan nosiseptor polimodal berespons terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, terutama bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. beberapa bahan kimia yang merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, histamin, ion-ion kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik. Impuls nyeri disalurkan melalui 2 cara ke sistem saraf pusat (SSP) yaitu dengan jalur nyeri cepat dan lambat. Serabut saraf aferen yang cepat dirangsang oleh stimulus nyeri mekanis atau suhu yang di transmisikan ke saraf tulang belakang oleh serabut kecil tipe Aδ yang berkecepatan 6-30m/detik. Sebaliknya, serabut saraf aferen yang lambat dirangsang oleh stimulus nyeri kimiawi atau suhu. Serabut saraf tipe ini ditransmisikan ke sumsum tulang belakang dengan 3,18 serabut saraf tipe C yang berkecepatan 0,5-2m/detik. Sebagai respons terhadap potensial aksi yang dipicu oleh rangsangan, seratserat nyeri aferen mengeluarkan neurotransmiter yang mempengaruhi neuronneuron berikutnya. Dua neurotransmitter yang paling banyak diketahui adalah substansi P dan glutamat. Substansi P mengaktifkan jalur-jalur asendens yang memiliki tujuan berbeda-beda di korteks, thalamus, dan formasio retikularis. Daerah pemrosesan di somatosensorik di korteks menentukan lokasi nyeri. Nyeri tetap dirasakan tanpa adanya korteks, mungkin ditingkat talamus. Formasio retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang mengganggu.interkoneksi dari talamus danformasio retikularis ke hipotalamus dan sistem limbic memicu respons perilaku dan emosi yang menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri. Glutamat adalah neurotransmitter eksitatorik utama.glutamat dipercaya merupakan neurotransmite untuk jenis serabut saraf tipe Aδ. Glutamat merupakan neurotransmitter eksitatorik yang paling banyak digunakan di sistem saraf pusat (SSP), yang durasi kerjanya hanya beberapa milidetik. 18 Glutamat bekerja pada dua resptor membran plasma yang berbeda dan dengan dua efek yang berbeda. Pertama, peningkatan glutamat dengan reseptor AMPA menyebabkan perubahan 3 18
permeabilitas yang menyebabkan pembentukan potensial aksi di sel tanduk dorsal. Kedua, peningkatan glutamat dengan reseptor NMDA menyebakan masuknya Ca 2+ ke dalam sel tanduk dorsal jalur ini tidak terlibat dalam ransmisi nyeri. Ca 2+ malah memicu sistem pembawa pesan kedua yang membuat neuron tanduk dorsal lebih peka dari pada biasanya. 3 2.2. Nyeri Pasca Bedah Nyeri pasca bedah merupakan nyeri yang dirasakan setelah pembedahan dilakukan. Nyeri pasca bedah merupakan gagasan subjektif yang hanya bisa dijelaskan oleh individu yang merasakannya. 5 Walaupun nyeri dapat diprediksi pasca pembedahan, penatalaksanaan yang tidak adekuat sering terjadi. Nyeri pasca bedah merupakan suatu reaksi yang kompleks pada trauma jaringan yang menstimulasi hipersensitivitas di sistem saraf pusat (SSP) 17. Nyeri pasca bedah dirasakan akibat insisi pembedahan dan secara bertahap berkurang seiring dengan penyembuhan luka. 5 Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri pasca bedah seperti faktor usia, jenis kelamin, kebudayaan, makna nyeri, perhatian, ansietas, keletihan, pengalaman sebelumnya, gaya koping, dukungan keluarga dan sosial. Lakilaki memiliki sensitifitas yang lebih rendah (kurang mengekspresikan nyeri yang dirasakan secara berlebihan) dibandingkan wanita atau kurang merasakan nyeri.tingkat pendidikan merupakansalah satu faktor yang menentukan terhadap terjadinya perubahan perilaku, dimana semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang, maka seseorang telah mengalami proses belajar yang lebih sering, dengan kata lain tingkat pendidikan mencerminkan intensitas terjadinya proses belajar. 19 6 19 2.3. Penilaian Nyeri Pasca Bedah Penilaian nyeri yang akurat merupakan dasar penatalaksanaan yang tepat. Penilaian yang komperhensif dapat menentukan jenis nyeri dan termasuk intensitas nyerinya dan karakteristiknya. 20 Penilain nyeri dan penilaian kembali dibutuhkan untuk menangani nyeri pasca bedah dengan optimal. Penilaian nyeri
membantu kita menentukan tatalaksana yang adekuat. Karena nyeri merupakan pengalaman subyektif, laporan pasien merupakan dasar penilaian nyeri pasien. Sejumlah penilaian nyeri telah divalidasi untuk akurasi dalam mendeteksi kuantitas keparahan nyeri.dalam pemilihan alat penilaian nyeri harus berdasarkan faktor-faktor seperti status perkembangan, status kognitif, tingkat kesadaran, tingkat pendidikan, dan perbedaan bahasa. 21 Penilaian nyeri harus dilakukan dan dictatat. Informasi tentang nyeri pasien bisa diperoleh dari berbagai sumber: pengamatan, wawancara pasien, pemeriksaan medis dan umpan balik dari tenaga kesehatan.penilaian nyeri termasuk dalam menentukan lokasi, intensitas, kualitas (mutu), onset, durasi, variasi dan ritmenya. Lokasi.Anatomi diagnosa adalah sebuah ilustrasi yang tepat untuk menentukan lokasi nyeri, banyak pasien tidak dapat menentukan letak nyeri secara tepat, banyak yang mengindikasikan letak dengan dengan huruf seperti ABC. Pasien boleh menggambarkan lokasi nyeri dalam bentuk atau bekas lokasi pada tubuhnya dan anggota keuarga dapat memberi tanda bilangan atau angka pada bentuk pengkajianya. 20 Intensitas.Ada dua jenis skala penilaian yang biasa digunkan yaitu skala veral dan numerik. a. Faces Rating Scale Skala ini diatur secara visual dengan ekspresi guratan wajah untuk meunjukkan intensitas nyeri yang dirasakan. Skala penilaian wajah pada dasarnya digunakan pada anak-anak tetapi juga bisa bermanfaat ketika orang dewasa yang mempunyai kesulitan dalam menggunakan angka-angka dari skala visual analog (VAS) yang merupakan alat penilaian nyeri secara umum. 20 20 21 Gambar 1. Faces Rating Scale
b. Flowsheets (Kartu Pencatatan) Kartu ini digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan yang bertujuan mempertahankan keberhasilan dalam manajemen nyeri. Dokter menggunakan flowsheets untuk mencatat waktu, menilai nyeri dan mengontrol penggunaan obat penghilang rasa nyeri dan efek sampingnya. Informasi yang ada dalam manajemen Flowsheet dapat disatukan dalam bentuk bentuk format yang lain untuk menghindari terjadinya kesalahan pada waktu pencatatan. 20 c. Graphic Rating Scale Graphic rating sacale dikembangkan oleh VAS untuk menambah kata-kata atau angka diantara awal dan akhir skala. Jika menggunakan kata-kata: tidak nyeri, nyeri sedang dan nyeri berat disebut verbal graphic rating scale sedangkan jika angka seperti 0 sampai 10 menjadi numerical graphic rating scale. d. Numerical Rating Scale Skala ini digunakan secara verbal atau visual dari 0 sampai 10 dan menambahkan kata-kata dan huruf sepanjang garis vertical dan horizontal, 0 menunjukkan hasil dari tidak ada nyeri dan 10 menunjukkan hasil dari nyeri yang tak terbayangkan. 20 20 e. Simple Descriptor Scale Skala ini menggunakan daftar kata-kata yang mendeskripsikan perbedaan tingkat intensitas nyeri, mudah dan sangat sederhana
dalam menggunakannya sebagai contoh tidak ada nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang dan nyeri berat. 20 Tidak ada nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri hebat Nyeri sangat hebat Nyeri paling hebat f. Visual Analog Scale Visual Analog Scale digunakan dengan garis horizontal 10 cm dengan menambahkan kata-kata pada garisnya seperti tidak ada nyeri, dan nyeri sangat berat. Pasien membuat sebuah tanda sepanjang garis untuk mengungkapkan intensitas nyeri, angka diperoleh dengan mengukur milimeter dari awal sampai akhir pengukuran dan pasien akan langsung menandainya. 20 Kualitas. Didalam penilaian bentuk ini, pasien diminta mendeskripsikan jenis nyeri atau nyeri seperti apakah yang dirasakan oleh mereka.mereka mungkin akan menggunakan kata-kata sebagai berikut : denyut, seperti terbakar, tajam, stumpul seperti ditikam. 20 Onset, durasi, variasi dan ritme.banyak pasien yang mengalami nyeri mempunyai sensasi untuk mengekspresikan rasa nyeri yang mereka rasakan dalam periode 24 jam. Dalam rencana keperawatan yang penting untuk mengkaji
perubahan atau untuk mengantisipasi prosedur nyeri dan memodifikasi aktivitas (jika mungkin) untuk menambah rasa nyaman, jika nyeri dirasakan 12 jam atau lebih dari waktu 24 jam maka yang harus dilakukan adalah pemberian obat penghilang rasa nyeri jika diperlukan. 20 2.4. Manajemen Nyeri Pasca Bedah Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan secara farmakologi dan nonfarmakologi. Untuk mengontrol nyeri akut, biasanya digunakan obat anti inflamasi dan analgesik opioid. 22 Obat-obatan opioid terdiri atas agonis penuh, agonis parsial, dan antagonis. Morfin adalah agonis penuh pada reseptor opioid µ (mu), yakni reseptor opioid analgesik yang utama. Sebaliknya kodein berfungsi sebagai agonis reseptor µ parsial (atau lemah ). 23 Opioid yang paling penting dalam penatalaksanaan nyeri akut termasuk morfin, oxycodone, fentanyl, nalbuphine, buprenorphine, dan tramadol. Biasanya opioid digunakan sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri pasca bedah yang sedang sampai berat, tidak mempunyai ceiling effect dan tersedia dalam berbagai macam bentuk. 7,24 Penggunaan utama opioid adalah untuk menhasilkan efek analgesik dan menjaga stabilitas hemodinamik selama dilakukan anestesi. Opioid menurunkan intensitas nyeri dan mengurangi ketakutan dengan cara meningkatkan ambang nyeri, merubah reaksi terhadap nyeri, menginduksi untuk tidur dan hiperkapni. Analgesik non-opioid atau Nonsteroid Anti-Inflammatory Drugs(NSAID) juga mempunyai efek antipiretik dan algesik, tetapi efek anti-inflamasinyalah yang mebuat obat-obat ini paling bermanfaat dalam tatalaksana kelainan disertai nyeri yang berhubungan dengan intensitas proses peradangan. Mekannisme kerja NSAID diperantarai terutama melalui inhibisi biosintesis prostaglandin. NSAID dapat mengatasi nyeri derajat ringan sampai sedang. WHO mempunyai tangga untuk meredakan nyeri yang digunakan untuk tatalaksana nyeri pada kanker yang dapat digunakan juga pada pasien dengan nyeri akut dan kronis dan nyeri nonmalignan. 27 Tangga analgesic WHO 1986 23 25
menunjukkan tatalaksana nyeri harus dimulai dengan obat nonopioid seperti gambar 2. 28 Gambar 2. Tangga Analgesik WHO 1986 Namun sekarang terdapat modifikasi tabel WHO yaitu Step up, step down dimana tangga analgesic ini bisa dihunakan dengan du cara: ke atas untuk nyeri kronis dan nyeri kanker dan kebawah untuk nyeri akut yang intens, nyeri kronis yang tidak terkontrol dan nyeri yang tidak tertahankan. 28 Gambar3. Adaptasi Tangga Analgesik
Belakangan ini, terjadi peningkatan penggunaan anestesi teknik regional untuk pembedahan dan manajemen nyeri perioperative, terutama pasien yang menjalani pembedahan obstetrik, ortopedik, atau pediatrik. Dengan menghentikan transmisi nyeri, teknik regional dengan anestesi lokal dapat menghasilkan kontol nyeri yang baik. 7 Insiden keparahan dan durasi nyeri selama pasca bedah dapat diminimalkan dengan intervensi perilaku-kognitif. Ada beberapa teknik untuk mengurangi intensitas nyeri secara nonfarmakologi. 20 Distraksi. Distraksi merupkan pemikiran untuk mengurangi persepsi nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol desenden yang menghasilkan sedikit stimulus nyeri yang di antar ke otak. Teknik distraksi sangat bervariasi mulai dari menonton tv, mendengarkan musik, sampai aktivitas fisik yang kompleks dan latihan mental. Relaksasi. Teknik relaksasi terdiri dari pernapasan perut yang ritmenya lambat. Pasien bisa menutup matanya dan bernapas secara perlahan dan nyaman. Teknik relaksasi dan teknik non-invasif lainnya dibutuhkan latihan sebelum pasien mahir dalam melakukannya. Imajinasi terbimbing.imajinasi terbimbing mengacu terhadap pegunaan alat-alat untuk membantu dalam realasksasi dan pembentukan citra. Peralatan yang bisa digunakan seperti rekaman suara sugesti, musik, suara alam, lukisan suatu objek atau tempat. Imajinasi terbimbing dan relaksasi mungkin hanya berguna disaat pertama mempelajari teknik atau sewaktu fase akut penyakit.