KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat dan karunianya sehinnga kami dapat menyususn makalah ini yang akan membahas Teknik Dokumentasi Keperawatan Charting By Exception (CBE). Makalah ini ditulis berdasarkan beberapa kajian pustaka yang tertera pada daftar pustaka. Tidak lupa saya ucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.penulis menyadari bahwa tidak ada manusia dengan kesempurnaan dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata penulis sangat berharap semoga penyusunan makalah ini dapat menambah wawasan dan manfaat pembaca pada umumnya, dan bagi mahasiswa Akademi Keperawatan Panti Waluya Malang. Malang, 23 November 2016 Penulis i
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...i DAFTAR ISI...ii BAB I...3 PENDAHULUAN...3 1.1. LATAR BELAKANG...3 1.2 RUMUSAN MASALAH...3 1.3 TUJUAN...4 BAB II...5 KAJIAN PUSTAKA...5 2.1. PENGERTIAN CBE (CHARTING BY EXCEPTION)...5 2.1.1 LEMBAR ALUR...5 2.1.3. STANDAR PRAKTIK...6 2.1.4. PROTOKOL DAN INSTRUKSI INSIDENTAL...6 2.1.5. DATA DASAR KEPERAWATAN...6 2.1.6. RENCANA PERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN...6 2.1.7. CATATAN PERKEMBANGAN SOAP...6 2.2. PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN CBE (CHARTING BY EXCEPTION)...7 2.3. KEUNTUNGAN SISTEM CBE...7 2.4. KERUGIAN SISTEM CBE...8 BAB III PENERAPAN PENDOKUMENTASIAN CBE pada SISTEM PERKEMIHAN...9 BAB IV...10 PENUTUP...10 4.1 KESIMPULAN...10 4.2 SARAN...10 DAFTAR PUSTAKA...11 ii
1.1. LATAR BELAKANG BAB I PENDAHULUAN Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya. Dokumentasi keperawatan adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien. Dalam proses asuhan keperawatan banyak hal penting yang peru di dokumentasikan diantaranya saat pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, renvcana tindakan keperawatan,implementasi sampai pada evaluasi. Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan. Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian. Salah satu model pendokumentasian yaitu Charting By Exception (CBE). Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Dimana Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE,Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi,data yang tidak normal nampak jelas,data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami,menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 1.2 RUMUSAN MASALAH 1. Bagaimanakah yang dimaksud dengan pendokumentasian CBE? 2. Bagaimana pedoman dalam pendokumentasian CBE? 3. Bagaimana keuntungan pendokumentasian CBE? 4. Bagaimana kerugian pendokumentasian CBE? 5. Bagaimana penerapan pendokumentasian CBE? 3
1.3 TUJUAN 1. Dapat memahami pengertian pendokumentasian CBE. 2. Dapat memahami pedoman pendokumentasian CBE. 3. Dapat mengetahui keuntungan pendokumentasian CBE 4. Dapat mengetahui kerugian pendokumentasian CBE. 5. Dapat menerapkan proses pendokumentasian CBE. 4
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1. PENGERTIAN CBE (CHARTING BY EXCEPTION) Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau temuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE dapat untuk mengembangkan sistem CBE yang meliputi masalah pendokumentasian dengan membuat kecenderungan pada status pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu yang diperlukan untuk pendokumentasian dan membuat laporan terbaru mengenai status pasien. Pada sistem CBE terdiri dari beberapa elemen yang terdiri dari lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protokol, dan instruksi indiden, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan, dan catatan perkembangan SOAP. 2.1.1 LEMBAR ALUR Sistem CBE menggunakan beberapa jenis format, termasuk lembar alur instruksi perawat/dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan pasien, dan catatan pemulangan pasien. Bagian depan pada format CBE digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik dan implementasi instruksi dokter dan perawat. Bagian belakang mengaris bawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi dan adanya temuan yang normal. Lembar alur keperawatan /instruksi dokter juga digunakan untuk pendokumentasian penyelesaian instruksi keperawatan dan dokter yang tidak termasuk dalam standar praktik. Pada daftar diagnosa keperawatan juga digunakan hampir sama dengan daftar masalah yang digunakan pada pencatatan yang berorientasi pada masalah (SOAP). 2.1.3. STANDAR PRAKTIK Pada sistem CBE praktik keperawatan yang digunakan pada semua area klinis, sama pentingnya dengan standar yang spesifik pada semua unit perawatan khusus. CBE ini menghilangkan pendokumentasian intervensi keperawatan seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi dan lain-lain. Pada sistem CBE tanda centang digunakan untuk 5
mendokumentasian kelengkapan standar, dan tanda bintang menunjukkan bahwa tidak semua standar diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan pada catatan perawat. 2.1.4. PROTOKOL DAN INSTRUKSI INSIDENTAL Pada sistem CBE yang berkaitan dengan perjalanan klinis dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tersebut, seperti praoperasi dan pascaoperasi. Protokol menguraikan tentang intervensi keperawatan, pengobatan, dan frekuensi pengkajian fisik. Lembar alur keperawatan/ instruksi dokter digunakan untuk pendokumentasi dari protokol. implementasi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu atau jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu. 2.1.5. DATA DASAR KEPERAWATAN Bagian dari data dasar berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama dengan lembar alur keperawatan/instruksi dokter. Hasil normal setiap sistem tubuh dicetak di kolom kiri bawah halaman dan diberi tanda centang pada kotak yang sesuai. Hasil normal dijelaskan pada sisi kanan halaman. 2.1.6. RENCANA PERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN Sistem CBE pada rencana keperawatan ini berfokus pada diagnosis keperawatan yang spesifik dam mencakup faktor yang berhubungan atau faktor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosa keperawatan, hasil yang diharapkan, dan intervenci. 2.1.7. CATATAN PERKEMBANGAN SOAP Pada pencatatan yang berorientasi pada masalah, catatan SOAP dan SOAP(IE) mendokumentasikan data dalam catatan perkembangan dengan cara yang teratur. Karena lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi yang biasanya muncul dalam catatan perkembangan, maka menggunaan catatan SOAP. 2.2. PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN CBE (CHARTING BY EXCEPTION) 1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen 2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan 6
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang 4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melaluitempat tinggal klien 5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan 2.3. KEUNTUNGAN SISTEM CBE Keuntungan menggunakan sistem CBE : Data terbaru tersedia di samping tempat tidur. Siap diakses oleh pemberi perawatan kesehatan yang beinteraksi dengan pasien di unit keperawatan. Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatat pada catatan permanen. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudak didapat, yang sangat berguna bagi perawat yang baru mengenal sistem ini. Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari. Hasil normal mudah diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan tentang apa yang disebut pengkajian normal. Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informasi. Waktu untuk mencatat menurun. CBE mudah diadaptasi pada pendokumentasian jalur klinis. 2.4. KERUGIAN SISTEM CBE Kerugian dan Masalah berkaitan dengan sistem CBE Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE. Misalnya diagnosa keperawatan yang dipertahankan pada daftar masalah yang dipertahankan pada daftar masalah tertulisjuga dalam rencana perawatan. Mengurangi pleonasme dapat dilakukan dengan mendokumentasi catatan pada bagian lembar alur keperawatan. 7
sistem CBE dibentuk di fasilitasi yang semua perawatannya adalah RN. Tidak semua perawatannya mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan dengan mengakomondasi tanggung jawab RN untuk pengkajian. implementasi lengkap dari sistem ini memerlukan perubahan besar dalam pendokumentasian organisasi. Seperti pencatatan fokus atau PIE, sistem CBE memerlukan format pada berbagai alat pendokumentasian. Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplementasikan sistem CBE. Pada lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan kesulitan dalam menaati standar praktik. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima. Dasar hukum sistem CBE masih terus diperdebatkan. Kasus ini menggambarkan tentang 3 hal : 1. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas 2. Kebijakan dan prosedur untuk CBE harus diikuti secara jelas 3. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesional kesehatan dari pengadilan yang buruk 8
A. PENGKAJIAN BAB III PENERAPAN PENDOKUMENTASIAN CBE PADA SISTEM PERKEMIHAN ˮGAGAL GINJAL KRONISˮ Tanggal pengkajian Diagnosa medis : 2 Maret 2009, 14.00 WIB : CKD Grade V 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. M : 22 tahun : Laki-laki : Jawa : Islam : Tidak kawin : SMP : Tidak bekerja : Wonosalam Demak Tanggal masuk : 27-02-2009 No Register : 5966716 Diagnosa medis : CKD Grade V 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak nafas 9
b. Riwayat penyakit sekarang Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/02/2009 klien hanya ingin kontrol / periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga tahun dialaminya di RSDK. Klien mengatakan mengalami kekambuhan jika minum air terlalu banyak. Jika kambuh pasien mengalami sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur di dekat kipas angin sehingga udara lebih cepat masuk dan sesak berkurang. Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warna keruh. Karena pada saat periksa keadaan pasien dalam kondisi memburuk sehingga dokter memutuskan untuk rawat inap. Analisa Data Tanggal Data DS dan DO Masalah Etiologi DS : Pasien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warnanya keruh. Tangan dan kaki membengkak. DO : Edema pada tangan dan kaki. Turgor kulit tidak elastis CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik, BB : 58 kg, Balance cairan (+)967.75 Ureum : 153 mg/dl, Cretinin : 9,8 mg/dl, Natrium : 140 mmol/l, Kalium : 3,7 mmol/l, Clorida : 106 mmol/l, Diit rendah garam Kelebihan volume cairan Input cairan > output B. Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan input cairan lebih besar dari pada output Intervensi 10
No Dx Waktu Tujuan dan Kriteria hasil Rencana Rasional 3. Tujuan: Volume cairan dalam keadaan seimbang Kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output cairan a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital b. Batasi masukan cairan c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran a. Mengetahui status cairan, meliputi input dan output b. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi. c. Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan d. Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 11
NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI TTD 1 22/11/2016 23/11/2016 24/11/2016 Kelebihan Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak O : Balance cairan (+)967.75 Edema pada ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Awasi balance cairan Berikan IV Lasix S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak O : Balance cairan (+)824.75 Edema pada ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Awasi balance S :Tn. M mengatakan tangan dan kakinya masih bengkak padahal sudah membatasi minumnya satu hari hanya satu gelas belimbing. O :Edema pada ekstremitas atas dan bawah CRT ekstremitas atas dan bawah < 3 detik Turgor kulit tidak elastic Balance cairan (+)843.75 Ureum : 153 mg/dl Cretinin : 9,8 mg/dl 12
Natrium : 140 mmol/l Kalium : 3,7 mmol/l Clorida : 106 mmol/l A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Catat adanya edema Ukur balance cairan tiap jam Konsul untuk program HD 13
4.1 KESIMPULAN BAB IV PENUTUP Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut. Pendokumentasian CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau temuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Jadi pendokumentasian CBE ini dapat mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien 4.2 SARAN Semoga Makalah ini dapat berguna bagi penyusun dan pembaca. Khususnya untuk memperdalam pengetahuan mengenai metode pendokumentasian Keperawatan CBE, agar tidak terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian keperawatan. 14
DAFTAR PUSTAKA 1. Nursalam.2008.Proses Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Edisi 2.Jakarta:Salemba Medika. 2. Iyer,Patricia W.2004,dokumentasi keperawatan:suatu pendekatan proses keperawatan.edisi 3.Jakarta:EGC. 15