CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

dokumen-dokumen yang mirip
CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK)

PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan (sesuai dengan Bagian / Section yang diklaim )

WEBSITE SAMSAT DIY PELAYANAN KAMI URUSAN KAMI PERPANJANGAN KBM (5 TAHUN) Kendaraan Mutasi dari Dalam Daerah. Penggantian BPKB Hilang

BAB III PELAKSANAAN KERJA PRAKTEK

FORMULIR KLAIM LAYANAN KESEHATAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Nomor : 6651/I3.23/KP/ Agustus 2011 Lampiran : 1 (satu) eks. Perihal : Perpanjangan Askes Komersial PNS dan Keluarga IPB

Sosialisasi Program Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa KKN Universitas Gadjah Mada

PT. Asuransi Sinar Mas. simas personal accident PT. Bangun Nusa Insan Indonesia

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS

Sosialisasi Program Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa KKN Universitas Gadjah Mada

Tempat/tanggal lahir : Negara tempat lahir : Jenis identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS No identitas : Tanggal berakhirnya : / / identitas

BAB II KAJIAN PUSTAKA. Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) adalah sebagai berikut:

RINGKASAN INFORMASI INHEALTH CREDIT LIFE*) Inhealth Credit Life (Asuransi Jiwa Berjangka). PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN FAMILY IN CARE

BAB III KETENTUAN PEMBAYARAN KLAIM ASURANSI JIWA AKIBAT TERTANGGUNG BUNUH DIRI PADA PT. ASURANSI JIWA BUMI ASIH JAYA SURABAYA

Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan

Lengan kiri mulai dari bahu : 56% (lima puluh enam persen) Uang Pertanggungan

Asuransi Perjalanan Citilink Shield

SYARAT-SYARAT UMUM POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI PT MNC LIFE ASSURANCE (HARIO SIAGA)

Kartu Kredit Mastercard World Elite adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi Mastercard International.

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM TRAUMA CENTER

RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM EXTRA CARE

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP

Lampiran 1. Struktur organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan

NAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION

SYARAT-SYARAT UMUM POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI MNC SIAGA OK PT MNC LIFE ASSURANCE (HARIO SIAGA T-CASH)

RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE

MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NO: PER-23/MEN/V/2006

BAB III. A. Klaim Jamsostek Bagi Pegawai PD. Pasar Yang Mengalami Kecelakaan. Jamsostek 3 (laporan kecelakaan tahap I) dan mengirimkan kepada PT

FREQUENT ASKED QUESTIONS SIJI SECURE 2

Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NO: PER-23/MEN/V/2006 TENTANG ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA

APLIKASI PENGOLAHAN DATA DIVISI PELAYANAN KLAIM PT. JASA RAHARJA (PERSERO) CABANG PALEMBANG MENGGUNAKAN BORLAND DELPHI 2007 DAN SQL SERVER 2008

AVA Group Accident Protection

RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE

PROGRAM JAMINAN 1. JAMINAN HARI TUA (JHT) 5,7 % 2. JAMINAN PENSIUN (JP) 3 % 3. JAMINAN KEMATIAN (JK) 0,3 %

BAB IV ANALISIS PRAKTEK KERJA LAPANGAN. front office menjadi terhambat atau pun tidak efektif dan efisien, dan penulis

NAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE. + Kartu Kredit Signature

PELAKSANAAN KLAIM JAMSOSTEK PASIEN RAWAT INAP DI RSUD DR. MOEWARDI

Informasi Produk Asuransi Allianz

BAB IV PELAKSANAAN TABUNGAN BERENCANA PADA BANK SYARIAH MANDIRI KANTOR CABANG LUBUK SIKAPING

PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG

KERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL

BAB I PENDAHULUAN. I.1. Latar Belakang. Kematian yang disebabkan oleh kecelakaan lalu. lintas banyak terjadi di dunia. Tidak hanya di dunia,

FORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA. Yang bertandatangan di bawah ini

POLIS ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA

2017, No c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER. 23/MEN/XII/2008 TENTANG ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA

BAB III METODE PENELITIAN. Pendaftaran Pasien BPJS di Rawat Jalan. Persyaratan Administrasi :

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA TENTANG

PEMERINTAH KOTA MADIUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RINGKASAN INFORMASI PRODUK INVESTRA TITANIUM

JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

2 Bantuan Tanggap Darurat Bagi Tenaga Kerja Indonesia Bermasalah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Penempatan dan Perlindungan

SYARAT-SYARAT UMUM POLIS ASURANSI JIWA Pasal 1 ARTI BEBERAPA ISTILAH

Lampiran 1: Struktur Organisasi Rumah Sakit Medika Permata Hijau

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PER-20/MEN/X/2007. TENTANG ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA

Pusat Layanan Asuransi Jiwa Jemaah Haji AMANAH (Bebas Pulsa)

Buku Panduan Asuransi Jiwa Jemaah Haji Khusus Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M

PERATURAN MENTERI NO. 20 TH 2007

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN. Penelitian ini mengenai pertanggungjawaban Pemerintah Kota Bandung

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG BESAR SANTUNAN DAN SUMBANGAN WAJIB DANA KECELAKAAN LALU LINTAS JALAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BAB I PENDAHULUAN. diantaranya adalah asuransi kesehatan. Hal ini dapat dilihat dengan semakin

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR : PER.04/MEN/1998 T E N T A N G PENGANGKATAN, PEMBERHENTIAN DAN TATA KERJA DOKTER PENASEHAT

WALIKOTA TASIKMALAYA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 1993 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BAB 4 PEMBAHASAN. dilakukan dengan melakukan wawancara dan observasi, pengajuan klaim dilakukan

NOMOR 14 TAHUN 1993 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

BAB I PENDAHULUAN. harus dipelihara kerena bermanfaaat bagi pasien, dokter dan rumah sakit. pengobatan dan perawatan kepada pasien.

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA

RINGKASAN INFORMASI PRODUK ASURANSI TAMBAHAN GLOBAL MEDICAL-Plan

: Bulanan atau Tahunan : Auto Debit Kartu kredit / Rekening Tabungan, Payment Gateway (hanya untuk pembelian melalui portal)

RINGKASAN INFORMASI PRODUK TERM LIFE-PLAN SYARIAH

By

FAQ SmartMed Cancer. 1. Apakah yang dimaksud dengan Batas Manfaat Maksimum, Batas per Kanker, Batas Per Kunjungan, dan Batas Seumur Hidup?

DAFTAR ISI ABSTRAKSI.. KATA PENGANTAR. DAFTAR GAMBAR.. DAFTAR LAMPIRAN. BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Masalah Perumusan Masalah 3

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2016 TENTANG PEMBEBASAN BIAYA PASIEN PENYAKIT INFEKSI EMERGING TERTENTU

PROSEDUR PENGOBATAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

PT AVRIST ASSURANCE POLIS SPEKTA PASAL 1 PENGERTIAN DASAR

BAB III PELAKSANAAN KERJA PRAKTEK. Pada pelaksanaan kerja praktek ini, penulis memilih untuk melakukan kerja

SERTIFIKAT ASURANSI KECELAKAAN PERJALANAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN NOMOR / 2015 TENTANG

BUPATI JEMBRANA PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG

BAB I PENDAHULUAN. Umum dan Dokter Spesialis, dimana dokter spesialis yang tersedia diantaranya

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

BUPATI JEMBRANA PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG SANTUNAN KEMATIAN BAGI WARGA YANG BERKARTU TANDA PENDUDUK KABUPATEN JEMBRANA

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Lembaran Negara Republik I

BAB I PENDAHULUAN. pasien yang berisi tentang keterangan kesehatan pasien. (2) Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/2008,

Transkripsi:

(1). JENIS PRODUK JENIS KLAIM : PROTECTO EDU DUO : MENINGGAL DUNIA SAKIT 3. Isi Formulir Klaim Kematian ( Sebab kematian,riwayat kesehatan, kronologis kematian dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas materai Rp. 6.000,- ) 4. Foto copy Daftar Peserta di 5. 6. Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku di 7. Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku di 8. 9. Surat keterangan kematian dari pemerintah setempat 10. Surat keterangan penguburan ( surat izin penggunaan tanah makan ) atau Surat keterangan kremasi dari pemerintah 11. Surat keterangan kematian dari Rumah Sakit dan Resume medis dokter (Form Kresna Life) 12. Foto copy kartu berobat tertanggung dari BPJS/KLINIK/RS yang masih berlaku di 13. Surat keterangan Visum Et Repertum (apabila MD secara tidak wajar) 14. Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

(2). JENIS PRODUK : PROTECTO EDU DUO JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN 3. Isi Formulir Klaim Kematian ( Sebab kematian,riwayat kesehatan, kronologis kematian dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas materai Rp. 6.000,- ) 4. Foto copy Daftar Peserta di 5. 6. Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku di 7. Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku di 8. 9. Surat keterangan kematian dari pemerintah setempat 10. Surat keterangan penguburan ( surat izin penggunaan tanah makan ) atau Surat keterangan kremasi dari pemerintah 11. Surat Keterangan kematian dan Sketsa Kejadian dari Kepolisian setempat 12. Surat keterangan Visum Et Repertum (apabila MD secara tidak wajar) 13. Foto copy kartu berobat tertanggung dari BPJS/KLINIK/RS yang masih berlaku di 14. Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

(3). JENIS PRODUK : PROTECTO EDU DUO JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA ORANG TUA SISWA 3. Isi Formulir Klaim Kematian ( Sebab kematian,riwayat kesehatan, kronologis kematian dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas materai Rp. 6.000,- ) 4. Foto copy Daftar Peserta di 5. 6. Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku di 7. 8. Foto copy SIM Tertanggung yang masih berlaku (Kecelakaan lalu lintas akibat mengendarai Kendaraan bermotor) 9. Surat keterangan kematian dari pemerintah setempat 10. Surat keterangan penguburan ( surat izin penggunaan tanah makan ) atau Surat keterangan kremasi dari pemerintah 11. Surat keterangan kematian dari Rumah Sakit dan Resume medis dokter apabila meninggal dunia di Rumah sakit (Form Kresna Life) 12. Surat keterangan Visum Et Repertum (apabila MD secara tidak wajar) 13. Surat Keterangan kematian dan Sketsa Kejadian dari Kepolisian setempat 14. Foto copy kartu berobat tertanggung dari BPJS/KLINIK/RS yang masih berlaku di 15. Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

(4). JENIS PRODUK : PROTECTO EDU DUO JENIS KLAIM : SANTUNAN KERACUNAN 3. Foto copy Daftar Peserta di 4. 5. Resume Medis dari Dokter Yang Merawat di Rumah Sakit /Klinik yang jelas dan Lengkap 6. Foto Copy Legalisir Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostic ( Lab / Radiologi ) lengkap dengan hasil bacaannya 7. Kwitansi asli biaya perawatan Rumah Sakit atau foto copy yang telah di legalisir lengkap dengan Perinciannya 8. Copy Resep Obat Dari Dokter Yang Merawat 9. Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung 10. Foto Copy Legalisir Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostic ( Lab / Radiologi ) 11. Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

(5). JENIS PRODUK : PROTECTO EDU DUO JENIS KLAIM : P3K / PERAWATAN RUMAH SAKIT 3. Foto copy Daftar Peserta 4. 5. Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku di 6. 7. Foto copy SIM Tertanggung yang masih berlaku (Kecelakaan lalu lintas akibat mengendarai Kendaraan bermotor) 8. Surat Keterangan Kecelakaan dan Sketsa Kejadian dari Kepolisian setempat 9. Resume Medis dari Dokter Yang Merawat di Rumah Sakit /Klinik yang jelas dan Lengkap 10. Kwitansi asli biaya perawatan Rumah Sakit atau foto copy yang telah di legalisir lengkap dengan Perinciannya 11. Copy resep obat dari dokter dan bukti pengambilan obat 12. Foto Copy Legalisir Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostic ( Lab / Radiologi ) 13. Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung