PANITIA SELEKSI CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA BIDIK MISI DAN BEBAS SPP UNIVERSITAS PGRI MADIUN (UNIPMA) Jl. Setia Budi No.85 Madiun 63118, Telp.(0351) 462986 Fax.(0351) 459400 Nomor : 006/PAN.BIDIKMISI/UNIPMA/VIII/2017 Madiun, 15 Agustus 2017 Lamp. : 5 lembar Hal : Undangan Kepada : Yth. Sdr... Penerima Beasiswa Bebas SPP Di Tempat Dengan hormat, Mengharap kehadiran Saudara, pada: Hari/ tanggal : Kamis, 24 Agustus 2017 Waktu : 09.00 WIB - selesai Tempat : Ruang pertemuan 1, Kampus I lantai 2 Jalan Setiabudi No. 85 Madiun Acara : 1. Penyerahan SK penerima Beasiswa Bidikmisi dan Bebas SPP 2. Penjelasan teknis, mekanisme, dan kewajiban penerima beasiswa Bidikmisi dan Bebas SPP Keterangan : 1. Mohon hadir tepat waktu 2. Pakaian batik 3. Membawa kelengkapan administrasi sesuai dengan lampiran 4. Didampingi Bapak atau Ibu (salah satu) Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. Mengetahui, Wakil Rektor I Ketua Dr. Dwi Setyadi, M.M NIK. 110011 Drs. Priyo Sularso, M.H NIP. 19610225 193603 1 003
Lampiran 1 KELENGKAPAN ADMINISTRASI BEASISWA BEBAS SPP 1. Surat permohonan beasiswa Bebas SPP kepada Rektor Universitas PGRI Madiun. (format lampiran 2). 2. Biodata mahasiswa (format lampiran 3). 3. Surat keterangan lulus dari kepala sekolah. 4. Fotokopi rapor semester 1 sampai dengan 6 yang dilegalisir oleh kepala sekolah. 5. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir kepala sekolah. 6. Fotokopi nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir kepala sekolah. 7. Daftar prestasi beserta surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa dikelas dan bukti pendukung prestasi lain dibidang ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah. (format lampiran 4). Jika ada. 8. Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Beasiswa Siswa Miskin (BSM). 9. Surat keterangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampu yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh kepala desa/kepala dusun/instansi tempat orangtua bekerja/tokoh masyarakat. 10. Fotokopi kartu keluarga atau surat keterangan tentang susunan keluarga. 11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP). Jika sudah ada. 12. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orangtua/walinya. 13. Materai 6000 (1 buah ) 14. Pas Foto berwarna 4x6 (2 lembar) 15. Berkas nomor 1 sampai 12 diurutkan sesuai dengan nomor dan dimasukkan pada map berwarna merah. Berkas dibuat rangkap 2 Berkas ditaruh di dua map
Lampiran 2...,... Agustus 2017 Kepada Yth. Rektor Universitas PGRI Madiun Di Madiun Dengan hormat, Sehubungan dengan dibukanya program Beasiswa Bebas SPP Universitas PGRI Madiun Tahun Akademik 2017/2018, maka saya: Alamat : Pekerjaan : Orang tua/wali dari: Alamat : Asal Sekolah : Mengajukan permohonan Beasiswa Bebas SPP untuk mendukung perkuliahan anak kami selama jenjang S1 di Universitas PGRI Madiun. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih....,... Agustus 2017 1. Berikut ini adalah contoh format surat permohonan ke Rektor Universitas PGRI Madiun. 2. Surat diketik ulang atau diunduh di laman pmb.unipma.ac.id dan diisi masing-masing. 3. Surat ditanda tangani oleh orang tua. (Nama Orang Tua)
Lampiran 3 BIODATA MAHASISWA PENERIMA BEBAS SPP TAHUN 2017 UNIVERSITAS PGRI MADIUN A. DATA MAHASISWA Nama lengkap : Jenis kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Alamat : Pas foto 4x 6 Sekolah Asal : No. HP : email : B. DATA KELUARGA MAHASISWA 1. Ayah Status : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan/bulan : Jumlah Tanggungan : Nama dan usia tanggungan : 1. Usia 2. Usia 3. Usia 2. Ibu Status : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan/bulan :
C. DATA TEMPAT TINGGAL MAHASISWA 1. Rumah Kepemilikan rumah : Milik sendiri/sewa/kos/ lainnya Luas tanah : Luas bangunan : Jumlah penghuni : Bahan atap : Bahan lantai : Bahan tembok : Jarak pusat kota ke rumah : KM 2. Sumber Air MCK : Ada/Tidak Sumber Air : Biaya air/bulan : 3. Sumber listrik Sumber listrik : Daya listrik : Biaya listrik/bulan : Barang elektronik : Bahan bakar sehari-hari : LPG/Kayu bakar/lainnya 4. Data aset keluarga Tanah : Ternak : Bangunan : Lainnya :...,... Agustus 2017 (Nama Mahasiswa) 1. Berikut ini format biodata mahasiswa 2. Daftar prestasi diketik
Lampiran 4 DAFTAR PRESTASI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA BEBAS SPP NAMA : PROGRAM STUDI : ASAL SEKOLAH : A. PRESTASI AKADEMIK NO. NAMA KEGIATAN PRESTASI PENYELENGGARA TINGKAT TAHUN PEROLEHAN 1 2 3 dst B. PRESTASI NON AKADEMIK NO. NAMA KEGIATAN PRESTASI PENYELENGGARA TINGKAT TAHUN PEROLEHAN 1 2 3 dst C. KEIKUTSERTAAN DALAM KEGIATAN NO. NAMA KEGIATAN PERAN PENYELENGGARA TINGKAT TAHUN PEROLEHAN 1 2 3 dst Disertai bukti fisik berupa sertifikat dll...,... Agustus 2017 1. Berikut ini adalah contoh format daftar prestasi. 2. Daftar prestasi diketik ulang (Nama Mahasiswa)