0. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY. SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI parameter kriteria nilai skor Usia < tahun 4 7 tahun 7 tahun tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Diagnosis Diagnosis neurologi 4 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Respons terhadap:. Pembedahan/ sedasi / anestesi Dalam 4 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi. Penggunaan medikamentos a Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum ) Skor 7-: risiko rendah Skor : risiko tinggi
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor Riwayat jatuh Status mental Penglihatan Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur) Mobilitas Total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-6 = risiko sedang 7-0 = risiko tinggi apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam bulan terakhir ini? apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai kacamata? Ya / tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak penglihatan buram? apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) mandiri (boleh menggunakan alat 0 bantu jalan) memerlukan sedikit bantuan ( orang) / dalam pengawasan memerlukan bantuan yang nyata ( orang) tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh menggunakan alat 0 bantu jalan) berjalan dengan bantuan orang (verbal / fisik) menggunakan kursi roda imobilisasi Salah satu jawaban ya = 6 Salah satu jawaban ya = 4 Salah satu jawaban ya = ya = jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE) FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR ya 5 Riwayat jatuh tidak 0 Diagnosis sekunder ( diagnosis medis) Alat bantu Terpasang infus Gaya berjalan Status mental ya 5 tidak 0 Berpegangan pada perabot 0 tongkat/alat penopang 5 tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring ya 0 tidak 0 terganggu 0 lemah 0 normal/tirah baring/imobilisasi 0 sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 5 sadar akan kemampuan diri sendiri 0 0 Kategori: Risiko tinggi = 45 Risiko sedang = 5 44 Risiko rendah = 0-4 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Langkah : hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
Langkah : nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor. Langkah : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah,, dan untuk menilai adanya risiko malnutrisi. i. Skor 0 = risiko rendah ii. Skor = risiko sedang iii. Skor = risiko tinggi
Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit? Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < tahun, FLACCS untuk usia - tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale. NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) PARAMETER FINDING POINTS Ekspresi wajah Santai 0 Meringis Menangis Tidak menangis 0 Merengek Menangis kuat Pola bernapas Santai 0 Perubahan bernapas Lengan Santai 0 Fleksi/extensi Kaki Santai 0 Fleksi/extensi Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0 Rewel Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen. Heart Rate 0% dari baseline 0-0% dari baseline >0% dari baseline Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0 Penambahan oksigen diperlukan SKOR 0 : Tidak nyeri - : Nyeri ringan -4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
FLACCS KATEGORI PARAMETER WAJAH KAKI ACTIVITAS MENANGIS CONSOLABILI TAS Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum Normal posisi atau santai Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Konten, santai SKOR 0 : Tidak nyeri - : Nyeri ringan 0 Sesekali meringis atau mengerutkan kening Tidak nyaman, gelisah, tegang Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk, Sering cemberut, rahang ditarik, dagu tidak tertarik. Menendang, atau kaki disusun Melengkung, kaku Menangis terus, teriakan atau isak tangis; sering mengeluh Sulit kenyamanan atau sedang berbicara; distractable 4-6 : Nyeri sedang 7-0 : Nyeri hebat WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
COMFORT SCALE KATEGORI SKOR tidur pulas / nyenyak tidur kurang nyenyak KEWASPADAAN KETENANGAN DISTRESS PERNAPASAN MENANGIS gelisah 4 sadar sepenuhnya dan waspada 5 hiper alert tenang agak cemas cemas 4 sangat cemas 5 panic tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terusmenerus / tersedak bernapas dengan tenang, tidak menangis terisak-isak meraung 4 menangis 5 berteriak
tidak ada pergerakan kedang-kadang bergerak perlahan PERGERAKAN TONUS OTOT TEGANGAN WAJAH TEKANAN DARAH BASAL DENYUT JANTUNG BASAL sering bergerak perlahan 4 pergerakan aktif / gelisah 5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot penurunan tonus otot tonus otot normal 4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki otot wajah relaks sepenuhnya tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 seluruh otot wajah tegang, meringis tekanan darah di bawah batas normal tekanan darah berada di batas normal secara konsisten peningkatan tekanan darah sesekali 5% di atas batas normal (- kali dalam observasi selama menit) 4 seringnya peningkatan tekanan darah 5% di atas batas normal (> kali dalam observasi selama menit) 5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 5% denyut jantung di bawah batas normal denyut jantung berada di batas normal secara konsisten peningkatan denyut jantung sesekali 5% di atas batas normal (- kali dalam observasi selama menit) 4 seringnya peningkatan denyut jantung 5% di atas batas normal (> kali dalam observasi selama menit) 5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 5% TOTAL SKOR