LAPORAN TAHUN 2016 LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) TAHUN 2017

dokumen-dokumen yang mirip
LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) TAHUN 2015

D:/TAHUN 2015/PPID N KIP/Laporan tahunan PPID KIP 2015 halaman 1

MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK DI PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

I. Kebijakan Pelayanan Informasi Publik

I. Kebijakan Pelayanan Informasi Publik

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

I. Kebijakan Pelayanan Informasi Publik

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK (LAPORAN DAN EVALUASI) PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) TAHUN 2015

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI. PPID Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Tahun 2016

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI ( PPID ) TAHUN 2013

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI PUBLIK (PPID) PELAKSANA UPT TAHUN 2012

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

LAPORAN TAHUNAN PENYELENGGARAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) TAHUN 2015

LAPORAN PELAKSANAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEMERINTAH KOTA MAGELANG TAHUN 2016 PEJABAT PEMBUAT INFORMASI DAN DOKUMENTASI KOTA MAGELANG

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

LAPORAN TAHUNAN PELAYANAN INFORMASI PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2016

LAPORAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK TAHUN 2014 SEKRETARIAT DAERAH KOTA BEKASI

I. Gambaran Umum Kebijakan Pelayanan Informasi Publik

LAPORAN PELAKSANAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEMERINTAH KOTA MAGELANG TAHUN 2015 PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KOTA MAGELANG

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI PUBLIK (PPID) PELAKSANA UPT TAHUN 2014

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

Jl. Jend. A. Yani No. 1 Bekasi, Jawa Barat, Telp. (021) , Fax : (021) Website :

S U R A B A Y A 60175

KATA PENGANTAR. Yogyakarta, 3 Januari 2017 Kepala BKPP DIY. Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si. NIP

I. Gambaran Umum Kebijakan Pelayanan Informasi Publik

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK TAHUN 2012

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)

NOMOR : 02/PPID/Pemkab.Jbr/2014. No JENIS BANYAKNYA KETERANGAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR LAYANAN INFORMASI PUBLIK DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BANDUNG

LAPORAN TAHUNAN PENYELENGGARAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK TAHUN 2016 PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)

LAYANAN INFORMASI PUBLIK 2015

Standar Operasional Prosedur (SOP) LAYANAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN PUBLIK (PPID) KEMENTERIAN AGAMA

Jl. Jend. A. Yani No. 1 Bekasi, Jawa Barat, Telp. (021) , Fax : (021) Website :

LAPORAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK KABUPATEN PADANG PARIAMAN TAHUN 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

LAPORAN TAHUNAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK TAHUN 2017

PELAYANAN INFORMASI PUBLIK POLTEKKES KEMENKES BENGKULU URUSAN KEHUMASAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN GIANYAR

LAPORAN PPID (Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi) TAHUN 2016

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permintaan informasi : Pemohon Informasi. Nomor KTP (Sesuai KTP)*

LAPORAN KINERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) SEMESTER I PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WALIKOTA SOLOK PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA SOLOK NOMOR : 9 TAHUN 2017 TENTANG

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

II. PELAKSANAAN PELAYANAN INFORMASI

SOP LAYANAN INFORMASI PUBLIK STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK BALAI JARINGAN INFORMASI & KOMUNIKASI (BJIK BPPT)

LAPORAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK KPU KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Nomor :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) KOTA BLITAR TAHUN 2012

LAPORAN DAN EVALUASI LAYANAN INFORMASI PUBLIK KABUPATEN BINTAN

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI PEMBANTU

KATA PENGANTAR. Jakarta, Mei Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

KOMINFO IMPLEMENTASI PEMBERLAKUAN UNDANG-UNDANG NO.14 TAHUN 2008 BAGI APARATUR PEMERINTAH DAERAH DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

Standar Operasional Prosedur (SOP) PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) UTAMA KOTA DEPOK

Nomor SOP Tgl Pembuatan Tgl revisi Tgl Pengesahan Disahkan oleh Nama SOP

Standar Layanan Informasi Publik

STANDART OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PEMERINTAH KOTA BATU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI ( PPID ) KABUPATEN SAMPANG

Laporan Tahunan Layanan Informasi Publik Tahun 2016 PPID Pembantu Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Jawa Tengah

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MADIUN

Laporan Tahunan Layanan Informasi Publik Tahun 2015 PPID Pembantu Dinas PSDA Provinasi Jawa Tengah

PENYUSUNAN DAFTAR INFORMASI DAN DOKUMENTASI PUBLIK PEMERINTAH KOTA MADIUN KECAMATAN MANGUHARJO KELURAHAN PANGONGANGAN

PPID Utama Kabupaten Indragiri Hulu

PPID BLH Kabupaten Lombok Barat

TUJUAN. Disahkan. Akademi Teknologi Kulit Yogyakarta sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahur RUANG LINGKUP

STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

LOGO PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RSUD

LAPORAN TAHUNAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PEMBANTU TAHUN

LAPORAN PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KPU KABUPATEN PURWOREJO

BUPATI CIAMIS. PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 32 TAHUN 2013 LAMPIRAN : 2 (dua) TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK KABUPATEN CIAMIS

LAPORAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK PPID PEMBANTU BKPMPT PROVINSI BANTEN TAHUN 2014

STANDAR PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Lampiran 1. Standar Operasional Prosedur Layanan Informasi Publik DJKI

188/72/KPTS/211.1/2012. Nomor SOP Tgl Pembuatan Tgl revisi Tgl Pengesahan Disahkan oleh Nama SOP 1 OKTOBER OKTOBER 2012

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggungjawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I. PENDAHULUAN. Perda Prov. Jateng No. 6 Tahun 2012 tentang Pelayanan Informasi Publik Penyelenggaraan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah;

LAPORAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK TAHUN I. Kebijakan Pelayanan Informasi Publik

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Permohonan Informasi Publik

STANDART OPERASIONAL PELAYANAN PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PEMERINTAH KECAMATAN GLENMORE

I. PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

PEMERINTAH KOTA MADIUN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI PEMERINTAH KOTA MADIUN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

STANDART OPERASIONAL PELAYANAN PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 2012

PPID PEMBANTU STANDAR OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG PROVINSI JAWA TIMUR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)

LAPORAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK RSUD Dr. SOETOMO TAHUN 2016

STANDAR OPERASIONAL ( SOP ) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KABUPATEN SAMPANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PENGADILAN TINGGI AGAMA JAWA TENGAH

Transkripsi:

halaman1

LAPORAN TAHUN 2016 LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID) PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) TAHUN 2017 I. Kebijakan Pelayanan Informasi Publik UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) merupakan jaminan hukum bagi setiap orang untuk memperoleh informasi sebagai salah satu hak asasi manusia, sebagai mana diatur dalam UUD 1945 Pasal 28 F, yang menyebutkan, bahwa setiap orang berhak untuk berkomunikasi dan memperoleh Informasi untuk mengembangkan pribadi dan lingkungan sosialnya, serta berhak untuk mencari, memperoleh, memiliki, dan menyimpan Informasi dengan menggunakan segala jenis saluran yang tersedia. Keberadaan UUU No. 14 Tahun 2008 sangat penting sebagai landasan hukum yang berkaitan dengan (1) hak setiap orang untuk memperoleh informasi publik; (2) kewajiban badan public dalam menyediakan dan melayani permohonan informasi public secara cepat, tepat waktu, biayaringan/proporsional, dan cara sederhana. Dalam rangka memberikan palayanan public Pelaksanaan UU No. 14 Tahun 2008, PT KIW (Persero) telah menunjuk Pejabat pengelola informasi melaui Surat keputusan Direksi Nomor :42/SK/D.KIW/12/2012 tanggal 5 Desember 2012. Dengan membuka akses public terhadap informasi diharapkan PT KIW termotivasi untuk bertanggung jawab dan tidak hanya berorientasi pada bisnis tetapi juga pelayanan terhadap rakyat yang sebaikbaiknya. Dengan demikian, hal itu dapat mempercepat terwujudnya visi dan misi perusahaan dan merupakan upaya strategis mencegah praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN), dan terciptanya praktik-pratik perusahaan yang baik (Good Corporate Governance). II. Sarana dan Prasarana Pelayanan Informasi Publik Fasilitas yang tersedia dalam rangka memberikan layanan informasi public terdiri atas : a. Ruangan Desk Informasi Publik Ruangan desk informasi publik,yang terdiri dari meja front desk dan kursi petugas serta kursi tamu, 1 unit PC + Printer, telepon, 2 unit AC, serta instrumen untuk transaksi pada layanan halaman2

informasi berupa formulir permohonan, tanda bukti penerimaan permintaan informasi publik, tanda bukti penyerahan informasi public serta formulir pengajuan keberatan. b. Penyediaan Akses Informasi Publik Dalam upaya memenuhi kebutuhan akan informasi yang terkait dengan informasi publik di PT KIW (Persero), selain dapat dating langsung, telepon/fax atau melalui e-mail, juga dilakukan dengan melakukan penyediaan informasi melalui website dengan alamat : http://www.kiw.co.id Website tersebut berisi profile KIW, Informasi, produk, layanan, dll, sedangkan informasi public merupakan sub menu dari informasi. Blanko/form permintaan informasi dapat diunduh di website tersebut. Selain itu penyediaan akses informasi melalui website ini bertujuan untuk berbagi informasi kepada sesama badan public mengenai perkembangan dalam tata kelola PPID. c. Sumber Daya Manusia Pelayanan informasi publik di PT KIW (Persero) melibatkan seluruh sumber daya manusia yang ada yang bertugas di front desk dan di back office. Setiap hari mereka bertugas secara sinergi untuk memberikan layanan informasi kepada pemohon informasi. III. Operasional Pelayanan Informasi Publik Jajaran PPID PT KIW (Persero) memberikan pelayanan informasi yang dilakukan setiap hari kerja dari jam 09.00 15.00 WIB Hari Senin s/d Jumat (dengan satu jam ISHOMA), dengan waktu efektif setiap hari 5 Jam dan seminggu 25 Jam. Selama tahun tersebut tidak ada permintaan informasi public ke PT KIW (Persero), sehingga pelayanan informasi publik yang berlangsung pada tahun 2016 belum ada. Rekap layanan informasi public dan formulir-formulir terlampir dalam laporan ini. IV. Sengketa Informasi Publik Sehubungan dengan tidak adanya sengketa informasi publik di PT KIW (Persero) tahun 2016, sehingga tidak ada data terkait rincian penyelesaian sengketa informasi publik. halaman3

V. Anggaran Pelayanan Informasi Anggaran pelayanan informasi public diambilkan dari Rencana Kerjadan Anggaran Perusahaan (RKAP) tahun berjalan PT KIW (Persero). VI. Kendala Pelaksanaan Layanan Informasi Publik Dalam pelaksanaan layanan informasi publik, belum menemui kendala karena belum ada permintaan informasi dari pihak manapun, namun diharapkan kerjasama yang baik antara penyediaan informasi internal yang sangat tergantung supply data dari masing-masing satuan kerja. Hal ini cukup penting mengingat waktu yang diperlukan hanya 10 hari kerja untuk menjawab permintaan pemohon informasi. VII. Kesaksian Untuk Memenuhi Proses Hukum di Aparat Penegak Hukum Selama tahun 2016 tidak pernah melakukan kesaksian untuk memenuhi proses hukum di Aparat Penegak Hukum. VIII. Rencana Untuk Meningkatkan Kualitas Pelayanan Informasi 1. Pada web KIW terdapat page KIP dengan menu tersendiri, sehingga lebih enak dilihat oleh pengunjung web. 2. Mempunyai Tata kelola penyimpanan dokumen dan penyebar luasan informasi public yang lebih baik. Demikian laporan tahunan secara ringkas ini kami susun sebagai bahan koreksi dan evaluasi terhadap kinerja PPID PT KIW (Persero). Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumen PT Kawasan Industri Wijayakusuma (Persero) Pratiknya, SH, MH Ketua halaman4

Lampiran-lampiran A. Laporan-laporan REKAP PERMINTAAN INFOMASI PUBLIK TAHUN 2016 JUMLAH NO BULAN PEMOHON DIPENUHI DITOLAK PROSES WAKTU KETERANGAN INFORMASI /STATUS PUBLIK JAM MENIT 1 Januari 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 2 Pebruari 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 3 Maret 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 4 April 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 5 Mei 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 6 Juni 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 7 Juli 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 8 Agustus 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 9 September 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 10 Oktober 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 11 Nopember 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan 12 Desember 0 0 0 0 0 0 Tidak ada permintaan Keterangan : Tidak ada permintaan informasi publik Tidak ada pengaduan pelanggaran halaman5

REKAP PERMINTAAN INFOMASI PUBLIK TRIWULAN I (JAN-MRT) TAHUN 2016 TANGGAL & WAKTU JENIS INFORMASI NO MINTA JAWAB/ WAKTU NAMA & PERMINTAAN BERKALA SERTA SETIAP DIKE- KETERANGAN SELESAI (HARI) ALAMAT INFORMASI MERTA SAAT CUALIKAN /STATUS Jumlah permintaan informasi 0 Keterangan : Tidak ada permintaan informasi publik Tidak ada pengaduan pelanggaran REKAP INFOMASI PUBLIK TRIWULAN II (APRL-JUNI) TAHUN 2016 TANGGAL & WAKTU JENIS INFORMASI NO MINTA JAWAB/ WAKTU NAMA & PERMINTAAN BERKALA SERTA SETIAP DIKE- KETERANGAN SELESAI (HARI) ALAMAT INFORMASI MERTA SAAT CUALIKAN /STATUS Jumlah permintaan informasi 0 Keterangan : Tidak ada permintaan informasi publik Tidak ada pengaduan pelanggaran halaman6

REKAP INFOMASI PUBLIK TRIWULAN III (JUL-SEPT) TAHUN 2016 TANGGAL & WAKTU JENIS INFORMASI NO MINTA JAWAB/ WAKTU NAMA & PERMINTAAN BERKALA SERTA SETIAP DIKE- KETERANGAN SELESAI (HARI) ALAMAT INFORMASI MERTA SAAT CUALIKAN /STATUS Jumlah permintaan informasi 0 Keterangan : Tidak ada permintaan informasi publik Tidak ada pengaduan pelanggaran REKAP INFOMASI PUBLIK TRIWULAN IV (OKT-DES) TAHUN 2016 TANGGAL & WAKTU JENIS INFORMASI NO MINTA JAWAB/ WAKTU NAMA & PERMINTAAN BERKALA SERTA SETIAP DIKE- KETERANGAN SELESAI (HARI) ALAMAT INFORMASI MERTA SAAT CUALIKAN /STATUS Jumlah permintaan informasi 0 Keterangan : Tidak ada permintaan informasi publik Tidak ada pengaduan pelanggaran halaman7

LAPORAN KEBERATAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK. Sehubungan tidak ada permintaan publik, maka tidak ada laporan keberatan. B. Register C. D. E. F. G. H. I. J. PENDAFTARAN K. L. M. N. PT. KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email : go_kiw@yahoo.com REGISTER PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK JENIS INFORMASI NO NOMOR TANGGAL NAMA & PERMINTAAN BERKALA SERTA SETIAP DIKE- TINDAK & JAM ALAMAT INFORMASI MERTA SAAT CUALIKAN LANJUT Keterangan : Belum ada permintaan Informasi Publik Belum ada pengaduan pelanggaran halaman8

C. Formulir-formulir 1. Formulir Permintaan Informasi Publik : PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email : go_kiw@yahoo.com Form C1 FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi : Nama Pemohon Informasi : (Nama sesuai KTP) Alamat pemohon informasi : Nomor Telepon : Email : Informasi yang dibutuhkan : Nama Pengguna Informasi : Nomor KTP (sesuai KTP)* : AlamatPenggunaInformasi : Nomortelepon : Email : AlasanPenggunaaninformasi : No: /PPID/KIW/bln/thn Cara memperolehinformasi : 1. Langsung2. Website3. Email 4. Fax 5. Via Pos Formatbahaninformasi : 1. Tercetak 2. Softcopy Cara mengirimbahaninformasi : 1. Langsung 2. Via Pos 3. Email Data dan informasi yang kamiperoleh, kamigunakansesuaidenganketentuanperundang-undangan yang berlaku. Semarang,... PemohonInformasi Lampirkan Foto Copy KTP... Nama jelas & tanda tangan halaman9

Keterangan : Formulir pencatatan permintaan informasi di PPID berisi antara lain : Nomor pendaftaran, nama pemohon informasi, nomor KTP (nama dan nomor sesuai dengan KTP), alamat pemohon informasi, nomor telepon, alamat email, informasi yang dibutuhkan, alasan permintaan, nama pengguna informasi, nomor KTP (nama dan nomor sesuai dengan KTP), alamat pengguna informasi, nomor telepon, alamat email, alasan penggunaan informasi, cara memperoleh informasi, format bahan informasi, cara mengirim bahan informasi, tanggal, tanda tangan dan nama terang (form terlampir). 2. Form Tanda Terima Formulir Penerimaan Permintaan Informasi Publik : PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email : go_kiw@yahoo.com Form C2 TANDA BUKTI PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK No: /PPID/KIW/bln/thn Telah terima dari pemohon/pengguna informasi publik. Permintaan informasi :......... Waktu :... WIB Semarang,... Yang menerima... Jabatan :... Keterangan : Formulir tanda bukti penerimaan permintaan informasi berisi antara lain : Nomor pendaftaran, Informasi yang diminta, jam penerimaan, tanggal, yang menerima dan tandatangannya (form terlampir). halaman10

3. Formilir Tanda Bukti Penyerahan Informasi Publik PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email : go_kiw@yahoo.com Form C3 No: /PPID/KIW/bln/thn TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi. Permintaan informasi :...... Format Informasi : 1. Tercetak 2. Softcopy Nama Pemohon Informasi : Alamat : Waktu :WIB. Semarang,... Yang menerima... Jabatan :... halaman11

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PPID PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan *** :... Nama Pemohon Informasi :... Tujuan Penggunaan Informasi :... Identitas Pemohon Nama :... Alamat :... :... Nomor Telepon :... Pekerjaan :... Identitas Kuasa Pemohon ** Nama :... Alamat :... :... Nomor Telepon :... Pekerjaan :... B. ALASAN KEBERATAN *** a. Permohonan informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Biaya yang dikenakan tidak wajar f. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang diberikan C. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : **** Demikian keberatan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya diucapkan terima kasih. Mengetahui, Petugas Informasi (Penerima keberatan) (tempat) (tanggal) (bulan) (tahun)***** Pengaju Keberatan (...) (...) Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan KETERANGAN: Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon, diisi jika permohonan dikuasakan pada pihak lain (surat kuasa dilampirkan) *** Diisi oleh pengaju keberatan sesuai alasan pengajuan keberatan **** Diisi sesuai jangka waktu dalam Perbup ini (10 hari kerja, dengan perpanjangan 7 hari kerja) ***** Tanggal diisi sesuai tanggal diterimanya pengajuan keberatan berdasarkan buku register halaman12

D. Lampiran Lainnya 1. Daftar Informasi Publik : DAFTAR INFORMASI PUBLIK RINGKASAN NO ISI KETERANGAN INFORMASI A DISEDIAKAN/DIUMUMKAN KE PUBLIK 1 Nama & tempat kedudukan, maksud dan tujuan serta jenis kegiatan usaha, jangka waktu pendirian dan permodalam 2 Nama lengkap Pemegang Saham, anggota Direksi, dan anggota Komisaris 3 Pedoman pelaksanaan tata kelola perusahaan yang baik berdasarkan prinsip-prinsip GCG Ada pada web KIW (Prrofile KIW) Ada pada web KIW (Prrofile KIW) Ada pada web KIW (di GCG) 4 Penggantian akuntan yang mengaudit perusahaan Ada pada web KIW (Annual Report KIW) 5 Mekanisme pengadaan barang dan jasa Ke help desk B DIKECUALIKAN 1 Dokumen Rencana Jangka Panjang 2 Dokumen Rencana Kerja dan Anggaran 3 Notulen rapat intern perusahaan 4 Perjanjian kerjasama usaha dengan pihak ketiga 5 Perincian laporan keuangan perusahaan halaman13

2. Klasifikasi Informasi Publik NO RINGKASAN ISI INFORMASI JANGKA WAKTU PENYIMPANAN FORMAT INFORMASI YANG TERSEDIA JENIS MEDIA YANG MEMUAT INFORMASI 1 Nama & tempat kedudukan, maksud dan tujuan serta jenis kegiatan usaha, jangka waktu pendirian dan permodalam Selama berlaku masih Soft copy dan hard copy Website PT KIW (Persero) 2 Nama lengkap Pemegang Saham, anggota Direksi, dan anggota Komisaris Sampai dengan ada perubahan Soft copy dan hard copy Website PT KIW (Persero) 3 Pedoman Tata Kelola Perusahaan yang baik berdasarkan prinsipprinsip GCG (Good Corporate Governance), yaitu transparansi, akuntabilitas, kemandirian dan kewajaran) Selama berlaku masih Soft copy dan hard copy Meja layanan Informasi 4 Laporan tahunan, laporan keuangan, laporan neraca, laporan rugi laba yang telah diaudit 5 Penggantian akuntan yang mengaudit perusahaan 2 tahun Soft copy dan hard copy 1 tahun Soft copy dan hard copy Meja layanan Informasi Website PT KIW (Persero) 6 Mekanisme pengadaan barang dan jasa Selama berlaku masih Soft copy dan hard copy Meja layanan Informasi halaman14

3. SOP Permintaan Informasi Publik Lampiran ke 1 Surat Keputusan Direksi Nomor : 39/SK/D.KIW/9/2015 Tanggal : 10 September 2015 A. MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK DI PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA 1. Pemohon informasi datang ke desk layanan informasi atau lewat web. 2. PPID menerima permintaan informasi publik lewat desk layanan atau web 3. Pemohon Mengisi formulir permintaan informasi dengan melampirkan fotocopy KTP pemohon dan pengguna informasi (siapa yang akan menggunakan informasi) (formulir C1). 4. Petugas menerima berkas yang sudah lengkap dan benar dari pemohon/pengguna informasi. 5. Petugas mencatat/meregistrasi permintaan (formulir D) dan memberikan tanda bukti penerimaan permintaan informasi publik kepada pemohon informasi publik (formulir C2). 6. Petugas merespon permintaan dengan memproses permintaan pemohon informasi publik sesuai dengan formulir permintaan informasi publik yang telah ditanda tangani oleh pemohon informasi publik. 7. Petugas PPID memohon ijin kepada Direksi untuk dapat memberikan informasi kepada pemohon. 8. Petugas memmberitahukan kepada pemohon informasi, permohonan diterima atau ditolak dengan disertai alasannya. halaman15

9. Petugas mengumpulkan informasi yang akan diberikan, apabila dapat dipenuhi sendiri oleh PPID akan dipenuhi, dan apabila tidak dapat dipenuhi sendiri berkoordinasi dengan bagian terkait. 10. Petugas menyerahkan informasi sesuai dengan yang diminta oleh pemohon/pengguna informasi baik langsung atau via web. Petugas memberikan tanda bukti penyerahan informasi publik kepada pengguna informasi publik (formulir C3). 11. Apabila pemohon ditolak, pemohon dapat mengajukan keberatan atas penolakan permohonan informasi melalui atasan PPID. halaman16

B. DIAGRAM ALIR PELAYANAN INFORMASI DARI PEMOHON KE PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMEN PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO) Pemohon PPID Bagian Terkait 1 Pemohon informasi (datang langsung/via web) mengisi form permintaan informasi yang disediakan oleh PPID 3 Form KIP Menerima Form & berkas Permintaan informasi yang telah diisi dengan lengkap & benar 2 Menyerahkan form & berkas permintaan yang telah diisi ke PPID 4 Meregistrasi dan membuat tanda bukti penerimaan berkas permintaan informasi & menyerahkan ke Pemohon informasi Berkas Form KIP Merespon permintaan informasi 5 Menerima tanda bukti menerimaan Form/berkas Permintaan informasi dari PPID Tanda terima Form KIP Berkas 6 Mengajukan ijin kepada Direksi Tanda terima Permintaan diterima? ya tidak 1 2 halaman17

Pemohon PPID Bagian Terkait Keterangan : Pemberitahuan maksimal dikirim oleh PPID 7 hari 8 Menerima pemberitahuan penolakan (disertai alasan) 2 7 Memberikan alasan penolakan dan pemberitahuan penolakan Ya Alasan penolakan diterima? Merespon keberatan penolakan Tidak 9 Mengajukan keberatan ke PPID 10 Memberikan alasan penolakan dan pemberitahuan penolakan 11 Menerima pemberitahuan penolakan (disertai alasan) Tidak Permintaan diterima? 13 Pemberitahuan permintaan informasi diterima, menerima informasi, mengesahkan dan menyerahkan kembali tanda bukti penerimaan informasi 1 ya Dapat dipenuhi PPID ya 12 Pemberitahuan permintaan di setujui, membuat tanda bukti penerimaan informasi & menyerahkan informasi tidak Informasi 5 Informasi Bukti penyerahan 3 halaman18

Pemohon PPID Bagian Terkait 3 14 Koordinasi pemenuhan informasi dgn Bagian terkait 15 Pemenuhan Informasi yang diminta 5 1 16 Menerima tanda bukti penerimaan informasi halaman19