Lampiran 1 Penjelasan prosedur Informed Consent Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian yang yang akan dilakukan oleh Gaby Gabriela Langi, SKM, mahasiswa Minat Utama Epidemiologi Lapangan Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Formulir persetujuan ini bertujuan untuk memberikan informasi yang anda butuhkan untuk membantu anda memutuskan apakah akan bergabung dalam penelitian ini. Anda mungkin bertanya tentang tujuan penelitian, apa yang akan terjadi apabila anda berpartisipasi dalam penelitian, manfaat dan risikonya, hak anda sebagai partisipan, dan hal lainnya tentang penelitian. Setelah kami menjawab seluruh pertanyaan tersebut, anda dapat memutuskan apakah akan bergabung dalam penelitian ini. Kami akan memberikan salinan dari formulir ini sebagai arsip. Tujuan penelitian Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi stigma dan diskriminasi terhadap orang dengan HIV AIDS (ODHA) diantara tenaga kesehatan. Tujuan khususnya adalah untuk menganalisis hubungan antara pengetahuan tentang HIV AIDS, ketakutan terinfeksi HIV, pengalaman kontak dengan ODHA, persepsi terhadap ODHA, sikap terhadap populasi kunci, tingkat pendidikan, jenis tenaga kesehatan, pelatihan terkait HIV AIDS, adanya dukungan fasilitas kesehatan dengan stigma dan diskriminasi pada ODHA diantara tenaga kesehatan. Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini karena anda adalah tenaga kesehatan yang menyediakan pelayanan dan perawatan pada masyarakat di fasilitas pelayanan kesehatan di Kab. Gunungkidul Anda akan diminta untuk melengkapi kuesioner secara pribadi (self-administered) yang berisi pertanyaan tentang latar belakang, pengetahuan tentang HIV AIDS, pengendalian infeksi, lingkungan fasilitas kesehatan, dukungan fasilitas kesehatan, pendapat tentang ODHA, sikap terhadap populasi kunci, dan pertanyaan khusus untuk tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada ibu hamil saat antenatal care, pencegahan penularan ibu ke anak, saat bersalin dan setelah bersalin. Kuesioner berisi 36 pertanyaan terstruktur dan pastisipasi dalam penelitian ini akan menggunakan waktu anda sekitar 20-30 menit. Risiko dan ketidaknyamanan Adanya potensi risiko termasuk risiko sosial (misalnya risiko reputasi) apabila informasi yang anda berikan tentang kekhawatiran terinfeksi HIV, stigma terkait HIV yang diamati dilingkungan kerja, kebijakan fasilitas kesehatan terkait stigma dan diskriminasi, dan pendapat tentang ODHA dan populasi kunci disebarkan kepada orang lain. Untuk menghindari risiko tersebut, maka kami tidak akan menanyakan informasi pribadi terkait nama, nomor telepon, tempat tanggal lahir dalam penelitian ini.
Anda dapat menolak untuk menjawab beberapa pertanyaan atau dapat berhenti berpartisipasi dalam penelitian ini kapan saja. Penelitian ini tidak akan mempengaruhi pekerjaan anda. Tetapi juga, peneliti dapat memberhentikan anda dari penelitian ini kapan saja apabila peneliti meyakini bahwa anda tidak memiliki ketertarikan dalam penelitian ini, jika anda tidak mengikuti aturan penelitian, atau apabila penelitian telah dihentikan. Semua informasi yang dikumpulkan selama penelitian akan dijaga kerahasiaannya dengan ketat. Manfaat Selain manfaat psikologikal yang dapat berhubungan dengan membagikan pengetahuan dan pendapat, informasi yang anda berikan akan membantu peneliti dalam mempelajari faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan stigma dan diskriminasi terhadap ODHA diantara tenaga kesehatan yang dapat menjadi bahan masukan bagi puskesmas, RSUD Wonosari, Dinas Kesehatan, dan Pemerintah Daerah dalam penyusunan program, pembuatan kebijakan dan peraturan sebagai upaya pencegahan dan penanggulangan HIV AIDS di Kab. Gunungkidul. Alternatif Anda diberikan kebebasan menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian dan tidak ada hukuman jika anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi. Kerahasiaan Informasi yang akan dikumpulkan selama penelitian akan dirahasiakan dan hasil dari penelitian akan dibagikan kepada pemangku kebijakan disetiap fasilitas kesehatan yang terlibat dalam penelitian ini dan dapat dipublikasikan untuk tujuan ilmiah saja. Bagaimanapun juga, identitas anda tidak akan dibuka. Penolakan Mengambil bagian dalam penelitian ini adalah pilihan anda. Tidak akan ada hukuman apabila anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. Pilihan anda tidak akan mempengaruhi hubungan anda dengan fasilitas kesehatan dimana anda bekerja. Biaya partisipasi Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada biaya partisipasi dalam penelitian. Namun seluruh subyek penelitian akan menerima kompensasi dalam bentuk cendramata (souvenir) sebagai bentuk ucapan terima kasih. Pertanyaan Jika anda masih memiliki pertanyaan yang ingin ditanyakan terkait keikutsertaan dalam penelitian ini, silahkan menghubungi peneliti di nomor 081340602388 atau e-mail ke gabylangi88@gmail.com atau menghubungi sekretariat komisi etik Fakultas Kedokteran UGM di nomor telp: 0274-588688, +62811-2666-869 atau email ke mhrec_fmugm@ugm.ac.id
Kekuatan hukum Anda tidak akan kehilangan hak anda dengan menandatangani formulir penjelasan dan persetujuan ini. Tanda tangan Tanda tangan anda berarti bahwa anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Anda akan mendapatkan salinan dari dokumen yang telah ditanda tangani. Partisipan Tanggal: Peneliti Tanggal:
Lampiran 2 Kode: KUESIONER Determinan Stigma dan Diskriminasi terhadap Orang dengan HIV AIDS diantara Tenaga Kesehatan di Kabupaten Gunungkidul Petunjuk Pengisian: 1. Lengkapilah isian yang kosong 2. Lingkarilah jawaban yang menurut anda benar 3. Berilah tanda pada kotak jawaban yang menurut anda paling tepat I. Informasi Latar Belakang 1. Usia (Ulang tahun terakhir) : Tahun 2. Jenis Kelamin : L/P 3. Tempat Kerja : RSUD Wonosari/Puskesmas... 4. Pekerjaan saat ini : a. Dokter spesialis b. Dokter umum c. Dokter gigi d. Perawat e. Bidan f. Petugas laboratorium g. Petugas farmasi h. Tenaga kesehatan masyarakat i. Petugas rekam medis j. Petugas sanitasi k. Petugas gizi l. Radiografer m. Petugas registrasi/pendaftaran n. lainnya... 5. Berapa lama anda bekerja di :... Tahun RS/Puskesmas? 6. Pendidikan terakhir : a. D3 bidang kesehatan, jurusan... b. D3 non kesehatan, jurusan... c. D4 bidang kesehatan, jurusan... d. D4 non kesehatan, jurusan... e. S1 kesehatan, jurusan... f. S1 non kesehatan, jurusan...
g. S1+ profesi... h. S2 bidang kesehatan, jurusan... i. S2 non kesehatan, jurusan... j. Dokter spesialis... 7.Apakah anda pernah bekerja di klinik/rs/departemen khusus a. Ya perawatan dan pengobatan HIV? b. Tidak 8. Selama dua belas bulan terakhir, kira-kira berapa banyak pasien HIV positif yang anda tangani atau layani?...orang 9. Pernahkah anda mengikuti pelatihan terkait topik dibawah ini? Ya Tidak a. HIV stigma dan diskriminasi b. Pengendalian infeksi dan pencegahan universal (termasuk setelah paparan profilaxis) c. Infomed Consent pasien, privasi dan kerahasiaan d. Stigma dan diskriminasi pada populasi kunci I. Pengetahuan tentang HIV AIDS Pertanyaan Ya Tidak Tidak Tahu 10. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan berhubungan seksual dengan suami/istri saja? 11. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan menggunakan kondom saat berhubungan seksual dengan pasangan berisiko? 12. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan tidak menggunakan jarum suntik yang sama? 13. Apakah HIV dapat ditularkan melalui makan sepiring dengan orang yang terkena HIV? 14. Apakah HIV dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk? 15. Mungkinkah seseorang yang terlihat sehat terinfeksi HIV? 16. Dapatkah virus HIV hidup diluar tubuh manusia? 17. Apakah risiko terinfeksi HIV melalui jarum suntik sekitar satu dari 300? 18. Apakah risiko terinfeksi HIV melalui percikan darah ke kulit yang pecah atau membran mukosa sekitar satu dari 100? 19. Cairan tubuh yang memiliki konsentrasi yang cukup untuk menularkan virus HIV? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. ASI b. Darah c. Air liur/saliva
d. Air mani/semen e. Keringat f. Cairan vagina g. Cairan tubuh lain yang mengandung darah h. Tidak tahu i. Lainnya... II. Pengendalian Infeksi (TK: tidak khawatir; SK: sedikit khawatir; K: khawatir; SK: sangat khawatir) 20. Bagaimana khawatirnya anda untuk terinfeksi HIV jika melakukan hal-hal berikut ini.(tidak perlu dilengkapi jika hal-hal dibawah ini bukan tanggungjawab anda) TK SK K SK a. Menyentuh, menggantikan pakaian, merapikan tempat tidur pasien dengan HIV b. Merawat luka pasien dengan HIV c. Mengambil darah pasien dengan HIV d. Memeriksa temperatur pasien dengan HIV 21. Apakah anda cenderung menggunakan cara-cara dibawah ini ketika memberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien HIV? Ya Tidak Belum pernah melayani pasien HIV a. Menghindari kontak fisik b. Menggunakan sarung tangan ganda (double) c. Menggunakan sarung tangan selama melakukan pelayanan pada pasien HIV d. Menggunakan langkah-langkah pengendalian infeksi dengan pasien HIV yang tidak digunakan untuk pasien lain yang bukan HIV III. Lingkungan Fasilitas Kesehatan 22. Dalam dua belas bulan terakhir, pernahkan anda melihat pasien HIV di RSUD Wonosari? Ya Lanjut ke No. 23 Tidak Lanjut ke No. 24 Tidak tahu Lanjut ke No. 24 23. Dalam dua belas bulan terakhir, seberapa sering anda mengamati hal-hal berikut ini di RSUD Wonosari? Tidak pernah Sekali/ dua kali Beberapa kali Seringkali
a. Tenaga kesehatan tidak mau melayani pasien HIV atau pasien yang dicurigai HIV b. Tenaga kesehatan memberikan pelayanan dengan kualitas yang buruk kepada pasien dengan HIV atau pasien yang dicurigai HIV c. Tenaga kesehatan berbicara buruk tentang pasien HIV atau pasien yang dicurigai HIV IV. Dukungan Fasilitas Kesehatan (SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju) Peryantaan SS S TS STS 24. Di RS/Puskesmas, tidak bisa melakukan tes HIV tanpa sepengetahuan pasien 25. Saya akan mendapatkan masalah di tempat kerja apabila saya mendiskriminasi pasien dengan HIV 26. Tersedia fasilitas yang memadai di RSUD Wonosari dalam mengurangi risiko saya untuk terinfeksi HIV 27. Terdapat prosedur standar atau protokol di RSUD Wonosari yang mengurangi risiko saya untuk terinfeksi HIV 28. Rumah sakit/puksesmas memiliki peraturan tertulis untuk melindungi ODHA dari diskriminasi Ya Tidak Tidak tahu V. Pendapat tentang ODHA (SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju) 29. Bagaimana pendapat anda tentang pernyataan-pernyataan SS S TS STS dibawah ini a. Kebanyakan ODHA tidak peduli apabila mereka menularkan HIV ke orang lain b. ODHA seharusnya merasa malu dengan dirinya c. Kebanyakan ODHA memiliki banyak pasangan seksual d. Orang terinfeksi HIV karena mereka melakukan tindakan yang tidak bertanggungjawab e. HIV adalah hukuman dari tindakan jahat
30. Wanita yang hidup dengan HIV seharusnya diizinkan untuk memiliki bayi jika mereka ingin. VI. Sikap Terhadap Populasi Kunci (SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju) 31. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap SS S TS STS pernyataan dibawah ini: 31a. Jika saya dapat memilih, saya lebih baik tidak memberikan pelayanan kepada orang yang menggunakan narkoba suntik. (jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 31b, jika jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 32) 31b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada mereka yang menggunakan narkoba suntik karena i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk bekerja dengan kelompok ini Setuju Tidak Setuju 32. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap pernyataan dibawah ini: 32a. Jika saya bisa memilih, Saya lebih baik tidak memberikan pelayanan kepada lelaki yang melakukan hubungan seks dengan lelaki (LSL) SS S TS STS (jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 32b, jika jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 33) 32b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada LSL karena: i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral Setuju Tidak Setuju
iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk bekerja dengan kelompok ini 33. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap pernyataan dibawah ini: 33a. Jika saya bisa memilih, saya lebih baik tidak memberikan pelayanan kepada pekerja seks komersial (PSK) SS S TS STS (jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 33b, jika jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 34) 33b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada Setuju Tidak Setuju PSK karena: i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk bekerja dengan kelompok ini Modul 1. Antenatal Care, Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA) dan Bangsal Melahirkan (Bagian ini (No. 34, 35 & 36) hanya dilengkapi oleh tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada ibu hamil saat ANC, PPIA, saat bersalin dan setelah persalinan) Mohon beritahu kami apakah anda tidak khawatir (TK), sedikit TK SK K SK khawatit (SK), khawatir (K), atau sangat khawatir (SK) 34. Seberapa khawatir anda saat memberikan bantuan persalinan kepada wanita yang terinfeksi HIV? 35. Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering Tidak Sekali/ Beberapa Seringkali anda mengamati tenaga kesehatan lainnya pernah Dua kali kali a. Melakukan tes HIV kepada ibu hamil tanpa informed consent dari ibu? b. Mengabaikan wanita dengan HIV selama proses persalinan karena status HIVnya? c. Menggunakan prosedur pengendalian infeksi tambahan (seperti sarung tangan ganda) pada wanita hamil dengan HIV?
d. Membuka status ibu hamil sebagai penderita HIV kepada orang lain tanpa persetujuan mereka? 36. Mohon beritahu kami apakah anda sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS) atau sangat tidak setuju (STS) terhadap pernyataan dibawah ini: a. Jika wanita hamil adalah HIV positif, maka keluarganya berhak mengetahui statusnya. b. Wanita hamil yang menolak untuk dilakukan tes HIV adalah orang yang tidak bertanggungjawab c. Wanita dengan HIV seharusnya tidak hamil jika mereka sudah memiliki anak d. Dapat dilakukan sterilisasi pada wanita dengan HIV, meskipun itu bukan pilihannya SS S TS STS
Lampiran 3
Lampiran 4