. FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU STRATA DUA (S2) PROGRAM PASCASARJANA No. Pendaftaran : : Konsentrasi : EKS HI KBM PGP TP PP KGA BA SI AKP PK KK Pas photo 3 x 4 UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN FATAH PALEMBANG 2017 Page 1
CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON MAHASISWA BARU S2 PROGRAM PASCASARJANA UIN RADEN FATAH 1. Formulir yang telah diisi dan ditandatangani di atas materai 6.000 2. Surat pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani di atas materai 6.000 3. Formulir kelayakan akademik yg telah diisi dan ditandatangani oleh atasan 4. Formulir kelayakan akademik yang telah diisi dan ditandatangani lainnya 5. Fotocopy legalisir ijazah S1 6. Fotocopy legalisir transkrip nilai S1 7. Fotocopy legalisir SK terakhir (bagi PNS/Guru Yayasan/Dosen Yayasan) 8. Surat izin belajar dari instansi tempat kerja (bagi yang telah bekerja) 9. Fotocopy kuitansi bukti pendaftaran 10. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm 4 lembar 11. Map plastik snelhecter Transparan 4 lembar warna kuning. 12. Proposal Rencana Penulisan Thesis Catatan: Pendaftaran akan diproses setelah dilengkapi seluruh persyaratan. Page 2
I. Biodata Pribadi 1. lengkap II. 2. Tempat/tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. No KTP 5. Jenis kelamin 6. Agama 7. Golongan darah 8. Status Pernikahan Belum menikah Menikah Janda/duda 9. Alamat tinggal Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Telepon/HP E-mail.. 10. dan alamat kantor Telepon/HP E-mail 11. Orang tua: - Ayah - Ibu Pendidikan S1 1. perguruan tinggi 2. Status perguruan tinggi 3. Fakultas 4. Jurusan 5. Tahun masuk 5. Tahun lulus 6. IPK 7. Judul Skripsi S1 DATA CALON MAHASISWA BARU Page 3
III. Pilihan Konsentrasi Ekonomi dan Keuangan Syariah Pedagogik dan Keguruan Kajian Gender dan Anak Administrasi dan Kebijakan Publik Hukum Islam Teknologi Pendidikan IV. Pilihan Kelas Belajar Bahasa Arab Pengembangan Kurikulum Kajian Budaya dan Media Politik dan Pemerintahan Sosiologi Islam Kependudukan dan Keluarga Regules Jumat-Sabtu V. Biaya Studi Ditanggung sendiri Beasiswa Instansi tempat kerja Sponsor VI. Penguasaan Bahasa 1. Bahasa Arab Membaca Baik Sedang Kurang Menulis Baik Sedang Kurang Mendengar Baik Sedang Kurang Bicara Baik Sedang Kurang 2. Bahasa Inggris Membaca Baik Sedang Kurang Menulis Baik Sedang Kurang Mendengar Baik Sedang Kurang Bicara Baik Sedang Kurang 3. Score Toafl 4. Score Toefl VII. Referensi Tuliskan sekurang-kurangnya nama dua orang (atasan/pimpinan tempat anda bekerja dan dosen senior atau peneliti atau teman anda yang mengenal anda dengan baik minimal telah bersama-sama anda selam 2 (dua) tahun. 1. Alamat Telp./HP Profesi Hubungan dengan calon mahasiswa 2. Alamat Telp./HP Profesi Hubungan dengan calon mahasiswa Page 4
VIII. Penutup Data yang saya tulis dan kelengkapan persyaratan yang saya lampirkan pada formulir ini adalah benar, apabila terdapat hal-hal yang tidak benar maka saya bersedia mempertang gungjawabkannya di depan pengadilan. Palembang,.. Yang mendaftar, lengkap dan ditandatangani Page 5
PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Pekerjaan No KTP Tempat/tgl.lahir Alamat Telepon/HP E-mail menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi mahasiswa Program Pasca Sarjana (PPs) UIN Raden Fatah Palembang dan sanggup mentaati seluruh peraturan yang telah ditetapkan/yang berlaku di PPs UIN Raden Fatah Palembang, apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa tanggung jawab. Palembang,.. Yang Menyatakan, Materai 6000 lengkap dan ditandatangani Page 6
FORMULIR RENCANA STUDI CALON MAHASISWA PPs UIN RADEN FATAH PALEMBANG 1. lengkap : 2. Tempat/tanggal lahir : 3. Pendidikan S1 : - Fakultas : - Jurusan : 4. Program studi dipilih : 5. Konsentrasi : 6. Jelaskan alasan anda memilih program studi dan konsentrasi tersebut! 7. Persiapan apa yang telah anda lakukan agar berhasil tepat waktu untuk mengikuti studi? 8. Mata kuliah khusus apa yang anda inginkan untuk mendukung prodi yang anda pilih? (jika ada tuliskan tiga mata kuliah khusus yang anda inginkan) 8.1 8.2 8.3 9. Tuliskan 3 (tiga) judul rencana tesis yang sesuai dengan prodi dan konsentrasi anda! 9.1 9.2 9.3 Page 7
10. Berikan alasan, mengapa anda memilih judul tersebut! 10.1 10.2 10.3 11. Target Studi Berapa lama anda akan menyelasaikan studi S2 ini? 4 semester 5 semester 6 semester 7 semester 8 semester Palembang,.. Calon Mahasiswa, lengkap dan ditandatangani Page 8
FORMULIR PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA STRATA DUA (S2) R 1 Pemberi Rekomendasi Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Jabatan Alamat Telp/HP/ yang direkomendasikan: Tempat/Tgl.Lahir Prodi yang dipilih Konsentrasi 1. Kelayakan akademik calon mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut: a. Hal-hal yang dianggap kuat dalam kaitannya dengan studi ybs.:... b. Hal-hal yang dianggap lemah dalam kaitannya dengan studi ybs.:... 2. Apabila terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kemajuan studi ybs.maka saya: Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan. Pemberi Rekomendasi,. Page 9
FORMULIR PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA STRATA DUA (S2) R2 R 2 Pemberi Rekomendasi Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Jabatan Alamat Telp/HP/ yang direkomendasikan: Tempat/Tgl.Lahir Prodi yang dipilih Konsentrasi 1. Kelayakan akademik calon mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut: a. Hal-hal yang dianggap kuat:... b. Hal-hal yang dianggap lemah:... 2. Apabila terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kemajuan studi mahasiswa ybs.: Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan. Pemberi Rekomendasi,. Page 10