KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. PT e. Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Pensiunan/ Tdk bekerja f. Hubungan keluarga : Suami/ Istri/ Anak/dll II. DATA PENDERITA STROKE a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P g. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. PT h. Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Pensiunan/ Tdk bekerja d. Serangan stroke pertama : Tahun ( ) e. Serangan stroke ulang : (..kali) / f. Tipe Stroke : Hemoragik/Iskhemik g. Penyakit lain yang diderita : - Hipertensi - Jantung - Diabetes - Hiperkolesterol - Obesitas
III. DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA a. Dukungan Informasional 1. Keluarga memberi tahu kepada penderita bahwa beberapa penyakit seperti jantung, darah tinggi, diabetes, kolesterol maupun kegemukan dapat memicu terjadinya stroke. 2. Keluarga memberikan nasehat kepada penderita tentang gaya hidup yang berisiko seperti merokok karena bisa memicu terjadinya stroke 3. Keluarga membiarkan saja/ cenderung cuek pada penderita stroke yang memiliki penyakit pemicu stroke seperti jantung, darah tinggi, diabetes, kolesterol maupun kegemukan. 4. Keluarga senantiasa mencari & memberikan informasi tentang berbagai upaya penyembuhan dan pemulihan penyakit stroke 5. Keluarga membiarkan saja penderita stroke melakukan kebiasaan hidup tidak sehat seperti merokok, makan dengan makanan berlemak atau jarang berolahraga. 6. Keluarga memberi tahu kepada penderita bahwa pengobatan yang teratur ke rumah sakit dapat membantu penyembuhan penyakit stroke penderita. 7. Keluarga sudah pasrah mencari informasi penyembuhan dan pemulihan penyakit stroke.
8. Keluarga menyarankan penderita agar rajin melatih gerakan tubuh untuk mengembalikan fungsi otot. 9. Keluarga lupa menngingatkan penderita agar kontrol penyakit ke rumah sakit. 10. Keluarga membiarkan saja penderita malas melakukan latihan gerak tubuh. 11. Keluarga menasehati penderita stroke agar menghindari makanan dan minuman yang dapat memicu darah tinggi seperti makanan ringan (snack), daging kambing, kopi, alkohol dll 12. Keluarga membolehkan penderita mengonsumsi makanan apa saja yang disukai meskipun beresiko terhadap kesehatan penderita seperti gorengan, jeroan, makanan lemak bersantan. 13. Keluarga menyarankan penderita untuk rajin mengontrol berat badan dan tekanan darah. 14. Keluarga tidak peduli dengan kenaikan berat badan maupun kondisi tekanan darah penderita stroke.
b. Dukungan Penilaian 1. Keluarga memberikan pujian karena penderita mengalami kemajuan dalam perawatan dan pengobatan stroke yang sedang dijalani seperti sudah mulai membaiknya fungsi gerak tubuh. 2. Keluarga menganggap penderita sama seperti anggota keluarga lainnya yang sehat sehingga penderita tidak merasa menjadi beban keluarga 3. Keluarga cuek saja pada kemajuan kesembuhan penderita. 4. Keluarga memberi semangat kepada penderita bahwa ia pasti bisa pulih kembali seperti semula 5. Keluarga menganggap penderita sebagai orang yang lemah dan tidak berguna akibat penyakit yang diderita 6. Keluarga tetap mengikutsertakan penderita dalam kegiatan keluarga 7. Keluarga merasa pesimis bahwa penderita stroke bisa pulih kembali 8. Keluarga tetap meminta pendapat kepada penderita atas pemecahan masalah keluarga sehingga ia merasa tetap dihargai 9. Keluarga mengasingkan penderita jika ada kegiatan yang melibatkan keluarga besar (menghindari rasa malu) 10. Keberadaan penderita sudah tidak dianggap lagi sehingga pendapatnya tidak perlu didengar 11. Keluarga memberi ungkapan positif baik dalam ucapan maupun ekspresi tubuh atas perubahan kondisi psikologis penderita yang semakin baik seperti biasanya suka murung
atau menangis dan suka marah sekarang sudah tidak lagi. 12. Keluarga menganggap perkembangan kondisi psikologis penderita tidak perlu diperhatikan. 13. Keluarga memberi semangat secara spiritual/keagamaan kepada penderita stroke. 14. Keluarga membiarkan saja penderita stroke jauh dari aktivitas keagamaan c. Dukungan Instrumental 1. Keluarga membiayai pengobatan dan perawatan penderita 2. Keluarga mencukupi kebutuhan sehari-hari penderita seperti makan dan pakaian 3. Keluarga mengalami kesulitan dalam membiayai pengobatan dan perawatan penderita 4. Keluarga menyediakan tempat istirahat yang nyaman dan layak bagi penderita 5. Keluarga cuek saja pada pemenuhan kebutuhan sehari-hari penderita seperti makan dan pakaian 6. Keluarga membantu penderita jika ia tidak mampu melakukan perawatan dan kebersihan dirinya sendiri seperti mandi dan buang air 7. Keluarga cuek saja pada ketidaknyamanan dan kelayakan tempat peristirahatan penderita. 8. Keluarga membantu penderita minum obat secara teratur karena penderita sering lupa atau tidak mampu untuk melakukannya sendiri.
9. Keluarga membiarkan saja penderita yang mengalami kesulitan untuk merawat dan membersihkan dirinya sendiri. 10. Keluarga tidak membantu penderita yang kesulitan minum obat teratur. d. Dukungan Emosional 1. Keluarga mendengarkan keluhankeluhan yang diungkapkan oleh penderita stroke 2. Keluarga menjaga perasaan penderita stroke agar tidak merasa tersinggung karena perkataan dan perbuatan 3. Keluarga merasa bosan mendengarkan keluhan penderita stroke 4. Keluarga menghibur penderita saat merasa sedih dan patah semangat karena memikirkan penyakit dan akibat yang ditimbulkan. 5. Keluarga tidak peduli dengan perasaan penderita stroke 6. Keluarga mengungkapkan rasa kasih sayang kepada penderita baik dengan perkataan maupun perbuatan 7. Keluarga menunjukkan kesedihan dihadapan penderita 8. Keluarga memberi rasa nyaman pada penderita agar terhindar dari stress seperti berwisata atau berkumpul dengan kelompoknya 9. Keluarga merasa terpaksa membantu penderita dan memperlakukan penderita dengan kasar /tanpa perasaan
10. Keluarga membiarkan saja penderita dalam keadaan stress dan tertekan akibat penyakit yang diderita 11. Keluarga menunjukkan rasa empati melalui kontak fisik seperti sentuhan tangan/pelukan dengan penderita stroke. 12. Keluarga merasa tidak suka/jijik berdekatan apalagi bersentuhan dengan penderita stroke. IV. PENCEGAHAN STROKE BERULANG 1. Penderita pasca stroke menjauhi/menghentikan merokok 2. Penderita pasca stroke masih merokok. 3. Penderita stroke menghindari konsumsi minuman beralkohol 4. Penderita pasca stroke mengonsumsi minuman beralkohol 5. Penderita pasca stroke memeriksakan kadar kolesterol 6. Penderita pasca stroke tidak peduli dengan kadar kolestrolnya. 7. Penderita pasca stroke memeriksakan dan mengontrol gula darah (diabetes) 8. Penderita pasca stroke tidak peduli dengan tingkatan gula darahnya. 9. Penderita pasca stroke aktif bergerak/berolahraga dengan teratur 10. Penderita pasca stroke malas bergerak/berolahraga 11. Penderita stroke mengontrol konsumsi garam agar tidak berlebihan 12. Penderita pasca stroke gemar mengonsumsi makanan mengandung
garam tinggi 13. Penderita pasca stroke menghindari stress dan depresi 14. Penderita pasca stroke dilanda masalah berat dan membebani pikiran 15. Penderita pasca stroke menghindari makanan manis dan berlemak 16. Penderita pasca stroke mengonsumsi makanan manis dan berlemak 17. Penderita pasca stroke minum obat antiplatelet atau obat yang diberikan oleh dokter ahli syaraf 18. Penderita pasca stroke tidak minum obat yang diberikan dokter 19. Penderita pasca stroke mengonsumsi makanan sehat seperti sayur dan buah-buahan dan bergizi seimbang 20. Penderita pasca stroke makan tidak teratur dan makanannya tidak sehat (berlemak)